《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》要点Word下载.docx

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2　念珠菌病的危险因素

侵袭性念珠菌病是一个由定植、感染到发病的连续过程，多发生于抗细菌药物使用所致多部位、高强度念珠菌定植，并伴有生理屏障（解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破坏，或伴有严重基础疾病等机体免疫功能低下的患者。

虽然不同区域、不同医疗机构、不同病种、不同患者侵袭性念珠菌病的易感因素各不相同，但危险因素评估对促进念珠菌病的早期诊断和及时治疗意义重大。

3　流行病学

侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者，患病率为（2.1～21.0）/10万，病死率达40%～60%。

侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最为常见，白念珠菌占65%～70%，但近年来在ICU、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例高于白念珠菌。

4　病原学诊断

4.1　直接镜检　

可直接镜检的标本包括无菌体液、痰、尿、粪便、分泌物或脓液及活检组织等。

4.2　真菌培养与鉴定　

由于念珠菌为人体开放腔道如口腔或胃肠道的常居菌，因此从痰或粪便标本中分离培养出念珠菌不能作为确诊依据。

4.3　念珠菌体外药敏试验　

念珠菌属抗真菌药物体外药敏试验的标准参考方法为肉汤稀释法，且应使用人工合成的培养基（如RPMI1640）。

4.4　血清学检测方法　

目前国内外应用最广泛的是血清真菌特异性细胞壁成分（1→3）-β-D-葡聚糖检测，简称真菌G试验。

感染早期即可呈阳性，且阴性预测值较高（中等级，中等推荐）。

4.5　分子生物学检测方法　

目前已在临床开展的检测方法主要为病原体宏基因组学检测技术，又称二代测序技术（mNGS），该技术不需要培养即可直接检测临床标本，尤其是对一些病因不明的感染或已使用抗感染药物治疗后，仍有一定检测阳性率，为疑难、少见感染病的病原学诊断提供依据，然其结果解释和诊断价值评估需结合临床谨慎进行。

4.6　组织病理检查　

感染病灶的组织穿刺、活检对于一些疑难病例的诊断非常重要，如肺组织、肝组织、骨组织、脑组织等。

标本应分别送病原学检查（新鲜组织标本送临床微生物室，行病原学培养和/或mNGS）和病理学检查（送病理科常规HE染色和过碘酸希夫、六胺银染色）。

5　临床诊断

主要根据宿主高危因素（如抗菌药物的使用、持续粒细胞缺乏、实体器官或干细胞移植、置入导管、TPN、腹腔手术、胰腺炎、糖皮质激素、其他免疫抑制剂的使用等）、临床特征（临床症状、体征、充分的抗细菌治疗无效等）、病原学检查（各种体液真菌涂片、培养，血清真菌G试验、组织病理学真菌特征性改变等）结果进行分层诊断。

6　抗真菌药物治疗基本原则

选择抗真菌药物时应主要基于以下两方面考虑：

首先，应尽可能寻找和明确感染部位，积极开展与其相关的临床合格标本的收集、真菌涂片、培养、真菌G试验等，以期获得微生物学证据，一旦明确致病菌即可根据感染部位、感染严重程度、患者基础情况、病原菌种类及其药敏试验结果等确定个体化治疗方案。

其次，对于严重感染患者，在病原菌未明确前，可根据患者所在病区病原菌及其耐药流行情况，给予经验性抗真菌治疗，一旦明确病原菌，再根据经验性治疗的效果及体外药敏试验结果调整给药方案。

7　抗真菌药物治疗与预防策略

7.1　预防治疗　主要针对血液病中易发生侵袭性真菌病的急性髓性白血病和异基因造血干细胞移植患者。

7.2　经验性治疗　是指有念珠菌病高危因素患者，已出现感染临床特征而采取的抗真菌治疗。

7.3　诊断驱动治疗（又称抢先治疗）　是指有念珠菌病高危因素患者出现感染的临床特征，并有病原学非确诊检查阳性结果时给予的抗真菌治疗（中等级，强推荐）。

7.4　目标治疗侵袭性念珠菌病一旦确诊，可根据感染部位、药敏试验结果和经验性或诊断驱动治疗的效果选用抗真菌药物。

【念珠菌病诊断与治疗细则】

1　念珠菌血症

念珠菌血症是指血培养一次或数次念珠菌阳性，为最常见的血流感染之一，早期全身毒血症状较轻，临床症状和体征无特异性，进展常缓慢，易被原发基础疾病和伴发的其他感染表现所掩盖，严重者可发生多器官功能障碍或衰竭，甚或感染性休克。

高危患者感染后易播散至全身各器官，出现如感染性心内膜炎、内源性眼内炎、骨髓炎、肝脾脓肿等。

确诊有赖于血培养，但血培养阳性率不及50%，故明确局部感染灶、真菌G试验动态监测均有助于临床诊断。

在获得药敏试验结果前，首选棘白菌素类抗真菌药物（高等级，强推荐），对于病情相对较轻、无唑类抗真菌药物暴露史，且对其耐药可能性较小的患者，可选用氟康唑（高等级，强推荐）。

获得菌种鉴定和药敏试验结果后，应根据药敏试验结果调整用药；

敏感菌株推荐首选棘白菌素类药物，尤其是光滑念珠菌感染，次选氟康唑或伏立康唑（高等级，强推荐）。

2　播散性念珠菌病

播散性念珠菌病是指念珠菌侵入血循环，并在血液中生长繁殖后，进一步播散至2个或2个以上不相邻器官，引起相应器官感染。

不论急性还是慢性播散性念珠菌病，均推荐初始治疗和维持治疗两个阶段。

急性期初始治疗首选棘白菌素类药物单用或联合氟胞嘧啶（低等级，强推荐），亦可选择两性霉素B或其脂质体。

慢性播散性念珠菌病初始治疗首选棘白菌素类药物或两性霉素B脂质体（低等级，强推荐）；

或两性霉素B0.5～0.7mg/（kg•d）治疗（低等级，中等推荐）；

对于病情较轻且为氟康唑敏感菌株，也可采用氟康唑（400～800mg/d）治疗（低等级，强推荐）。

3　念珠菌心内膜炎

当念珠菌血症患者经积极抗真菌治疗后仍持续血培养阳性，或出现心脏病理性杂音、心力衰竭、栓塞表现时，应高度警惕念珠菌心内膜炎的发生（中等级，强推荐），及时行经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）检查，明确心脏瓣膜有无赘生物极为关键（中等级，强推荐）。

念珠菌心内膜炎的治疗主要分为两个阶段，即急性期的感染控制和巩固期的长疗程维持治疗（低等级，强推荐）。

在急性期需抗真菌药物和心脏手术联合治疗，首选棘白菌素类药物单用或联合氟胞嘧啶治疗6周以上（低等级，强推荐），次选两性霉素B脂质体/两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗6周以上（低等级，强推荐）。

4　腹腔念珠菌病

腹腔念珠菌病是最常见的侵袭性念珠菌病之一，主要包括腹膜炎和腹腔脓肿。

通常认为以下情况应考虑腹腔念珠菌病：

通过手术或经皮穿刺获取的腹腔渗液或坏死物（放置24h内的新鲜合格标本）直接镜检念珠菌阳性；

念珠菌在胆管、内置导管或腹腔内活检组织培养阳性；

第二、第三类型腹膜炎患者血培养阳性。

由于早期培养阳性率较低，念珠菌多部位定植和真菌G试验阳性均对诊断有一定的参考价值（中等级，强推荐）。

腹腔念珠菌病治疗原则包括尽早应用抗真菌药物和紧急处理局部感染灶（高等级，强推荐）。

5　念珠菌性眼内炎

念珠菌性眼内炎可以是由眼部手术和眼外伤所致的外源性感染，但更多见于念珠菌通过血液循环进入眼内的内源性感染。

推荐有眼部症状的患者尽快眼科会诊和（扩瞳眼底）检查（高等级，强推荐），粒细胞缺乏患者在粒细胞恢复后须重复眼科检查（低等级，强推荐）。

未明确诊断念珠菌血症、但眼部表现提示眼内念珠菌感染者，需送眼内液标本（房水或玻璃体）涂片及培养证实。

单纯脉络膜视网膜炎患者可选用氟康唑（低等级，强推荐）；

对氟康唑耐药而伏立康唑敏感者可选择伏立康唑治疗（低等级，强推荐）。

累及黄斑患者联合玻璃体腔两性霉素B局部注射（灭菌注射用水稀释至5～10µ

g/0.1ml）或伏立康唑（100µ

g/0.1ml），1次/（3～4）d（低等级，强推荐）。

6　支气管-肺念珠菌病

对于侵袭性念珠菌病的高危患者，原有肺部细菌感染经恰当抗菌药物治疗无效、下呼吸道标本多次念珠菌培养或直接镜检阳性，应考虑念珠菌气管-支气管炎或肺炎可能，可酌情考虑经验性抗念珠菌治疗（低等级，中等推荐）。

重症念珠菌下呼吸道感染推荐棘白菌素类药物治疗（低等级，中等推荐），轻症者根据药敏试验结果也可选用氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑治疗（低等级，中等推荐）。

7　中枢神经系统念珠菌病

确诊有赖于在脑组织或脑脊液标本中找到真菌，但脑脊液检查早期不易发现真菌，需多次脑脊液真菌涂片和培养，脑脊液真菌G试验检测有一定的参考价值。

中枢神经系统念珠菌病有多种治疗方案，目前推荐两性霉素B[0.5～0.7mg/（kg•d）]或两性霉素B脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗（中等级，强推荐）。

除积极抗真菌治疗外，部分患者还需外科手术治疗。

8　念珠菌骨髓炎与念珠菌关节炎

当局部病灶疼痛不能缓解时，尤其是免疫功能低下患者，应高度警惕该病发生的可能，ESR、CRP水平仅轻度升高，而增强磁共振成像（MRI）有助于尽早发现感染灶，CT引导下细针穿刺活检和培养有助于确诊，血培养阳性率为30%～50%，故对于疑似患者即使其体温正常也建议行血培养检查。

初始首选两性霉素B[0.5～0.7mg/（kg•d）]或棘白菌素类药物治疗2周，随后以氟康唑400mg/d（6mg/kg）维持治疗6～12个月（低等级，强推荐）；

也可首选氟康唑或伊曲康唑先静脉滴注，待病情稳定后口服序贯治疗（低等级，中等推荐）。

9黏膜念珠菌病

9.1　口咽部念珠菌病

9.2　念珠菌食管炎　

9.3　肠道念珠菌病

9.4　外阴阴道念珠菌病　

9.5　泌尿系统念珠菌病

10　皮肤念珠菌病