混凝土浇筑报验申请表Word格式.docx
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一式三份报送监理站，签收后返回施工单位二份，作联检项目验收资料备查。
水利水电工程
混凝土止水、伸缩缝安装工序质量评定表
单位工程名称
林芝地区波密县多松灌区续建配套与节水改造工程
单元工程量
分部工程名称
检验日期
单元工程名称、部位
评定日期
项
次
检查项目
质量标准
检验记录
1
伸
缩
缝
制
作
及
安
装
涂敷沥青料
混凝土表面洁净干燥，涂刷均匀平整，与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象
2
粘贴沥青油毛毡
伸缩缝表面清洁干燥，蜂窝麻面已处理并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，搭接紧密
3
铺设预制油毡板
混凝土表面洁净，蜂窝麻面已处理并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，牢固，相邻块安装紧密平整无缝
4
△沥青井、柱安装
电热原件及绝缘材料置放准确牢固，不短路，沥青填塞密实，安装位置准确、稳固，上下层衔接好
检测项目
允许偏差
（mm）
实测值
合格数（点）
合格率（%）
金
属
、
塑
料
橡
胶
止
水
橡胶止水片的几何尺寸
宽
+5
高（牛鼻子）
+2
长
+20
△橡胶止水片搭接长度
不小于20，
要求双面氧焊
／
安装偏差：
大体积混凝土细部结构
+30
20
5
△插入基岩部分
符合设计要求
施工单位自评意见
自评质量等级
监理机构复核意见
核定质量等级
主要检查项目质量标准，其他检查项目符合质量标准。
其它检测项目总检测点合格率为%
□合格
□优良
施工单位名称
中康建设管理股份有限公司
监理机构名称
初检负责人
复检负责人
终检负责人
核定人
表中“△”项为主要检查项目。
混凝土拌和配料单
项目名称：
XZLZBJ11-01
林芝地区林芝县布久乡防洪堤工程
大堤护脚
水泥品种、标号
浇筑部位
减水剂品种
浇筑时间
材料名称
调整项目
水泥
砂
小石
中石
减水剂
理论用量（kg/m3）
含水量（%）
水调整量（kg）
超逊径率（%）
超逊径调整量（kg）
实际用量（kg/m3）
每盘用量（kg）
被注：
搅拌机加水流量L/s，每盘虚假水时间S。
计算：
校核：
审核：
监理工程师：
混凝土浇筑工序质量评定表
XZLZBJ11-01No：
001
施工单位
C15毛石砼护脚
年月日至年月日
评定
优良
合格
砂浆铺筑
厚度不大于3cm，均匀平整、不漏铺
厚度不大于3cm，局部稍差
/
△入仓混凝土料
无不合格料入仓
少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求
△平仓分层
厚度不大于50cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象
局部稍差
△混凝土振捣
垂直插入下层5cm，有次序，无漏振
无架空和漏振
△铺料间歇时间
符合要求，无初凝现象
上游迎水面15cm以内无初凝现象，其他部位初凝累计面积不超过1%，并经处理合格
6
积水和泌水
无外部水流入，泌水排除及时
无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时
7
插筋、管路等埋设件保护
保护好，符合要求
有少量位移，但不影响使用
8
混凝土养护
混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象
混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象
9
有表面平整要求的部位
符合设计规定
局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5%
10
麻面
无
少量麻面，但累计面积不超过0.5%
11
蜂窝狗洞
轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大粒径，已按要求处理
12
△露筋
无主筋外露，箍、副筋个别微露，已按要求处理
13
碰损掉角
重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理
14
表面裂缝
有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理
15
深层及贯穿裂缝
无
评定意见
工序质量等级
主要检查项目符合质量标准，一般检查项目
建设（监理）单位
西藏山溪水利工程建设监理有限公司
年月日
混凝土浇筑开仓证
项目名称：
001
单元工程名称
C15毛石砼护脚
工程部位（桩号、高程）
混凝土强度/级配
混凝土拌和物形态、工程量（m3）
序号
检查项目
评定等级
备注
基础面或混凝土施工缝处理工序
混凝土模板工序
钢筋工序
混凝土止水、伸缩缝和埋管、埋件工序
施工
单位
签发
记录
上述检查项目检查合格，浇筑措施完善，浇筑方法明确，浇筑设备完好齐备，可在收此开仓证小时内开始浇筑。
施工单位签证人：
现场施工员：
监理
机构
经检查，本区浇筑前仓面各项准备工作已符合合同技术规范要求，允许进行混凝土浇筑。
签发人：
签发时间：
年月日时
备注
逾时未能浇筑，本开仓证作废。
一式二份，监理站、施工单位各一份。
混凝土模板工序质量评定表
△稳定性、刚度和强度
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
允许偏差（mm）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
模板平整度：
相邻两板面高差
局部不平（用2m直尺检查）
板面缝隙
结构边线与设计边线
结构物水平断面内部尺寸
承重模板标高
预留孔、洞尺寸及位置
+10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%
混凝土单元工程质量评定表
项次
工序名称
基础面或混凝土施工缝处理
模板
△钢筋
止水、伸缩缝
△混凝土浇筑
单元工程质量等级
工序质量全部合格，主要工序--钢筋、混凝土浇筑两工序质量
，工序质量优良率为%
施
工
单
位
建设
（监理）
注：
表中“△”项为主要工序。
基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表
基础岩面
（1）
△建基面
无松动岩块
（2）
△地表水和地下水
妥善引排或封堵
（3）
岩面清洗
清洗洁净，无积水，无积渣杂物
混凝土施工缝
△表面处理
无浮皮、成毛面
混凝土表面清洗
软基面
预留保护层已挖除，地质符合设计要求
垫层铺填
基础面清洗
无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实
评定意见
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准
施工质量联合检查签证表
验收单元工程（工序）
工程部位
申请开工工程（工序）
施工时段
联合
检验
意见
保留
保留意见人签名：
联检单位
项目法人
监理机构
设计单位
参检人
签名
日期
一式五份报送监理站，签证后项目法人、设计单位、监理站各一份，施工单位二份作相应
单元工程支付签证和质量评定资料备查。
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