CSCO乳腺癌诊疗指南2020.pptx

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,中国临床肿瘤学会（）乳腺癌诊疗指南,中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写,GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY（CSCO）,BREASTCANCER,中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长赫捷李进副组长（以姓氏汉语拼音为序）,程颖梁军吴一龙,樊嘉马军徐瑞华,郭军秦叔逵于金明,江泽飞王洁,中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南,2020,组长江泽飞中国人民解放军总医院第五医学中心（内科）副组长（*为执笔人）宋尔卫中山大学孙逸仙纪念医院（外科）王晓稼*中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）（内科）王海波青岛大学附属医院（外科）王翔中国医学科学院肿瘤医院（外科）吴炅复旦大学附属肿瘤医院（外科）殷咏梅*江苏省人民医院（内科）张清媛哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（内科）专家组成员（以姓氏汉语拼音为序）（*为执笔人）陈佳艺*上海交通大学医学院附属瑞金医院（放疗科）陈文艳南昌大学第一附属医院（内科）,刘,强*,陈晓媛清华大学医学院（临床试验中心）陈占红中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）（内科）傅佩芬浙江大学附属第一医院（外科）耿翠芝河北医科大学第四医院（外科）郭宝良哈尔滨医科大学附属第二医院（外科）郝春芳天津市肿瘤医院（内科）何英剑北京大学肿瘤医院（统计学）金锋中国医科大学附属第一医院（外科）廖宁广东省人民医院（外科）李南林中国人民解放军空军军医大学西京医院（外科）刘健福建省肿瘤医院（内科）中山大学孙逸仙纪念医院（外科）刘运江河北医科大学第四医院（外科）刘月平*河北医科大学第四医院（病理科）,闫,敏*,马杰唐山市人民医院（外科）聂建云云南省肿瘤医院（外科）潘跃银安徽省立医院（内科）宋传贵福建医科大学附属协和医院（外科）孙涛辽宁省肿瘤医院（内科）王坤*广东省人民医院（外科）王殊北京大学人民医院（外科）王涛*中国人民解放军总医院第五医学中心（内科）王昕中国医学科学院肿瘤医院（外科）王碧芸复旦大学附属肿瘤医院（内科）王树森*中山大学附属肿瘤医院（内科）王永胜*山东省肿瘤医院（外科）徐玲北京大学第一医院（内科）河南省肿瘤医院（内科）,严,颖*,曾,瑄*,北京大学肿瘤医院（内科）袁芃中国医学科学院肿瘤医院（内科）杨俊兰中国人民解放军总医院第一医学中心（内科）张帆中国人民解放军总医院第一医学中心（内科）张钧河北医科大学第四医院（放疗科）张少华中国人民解放军总医院第五医学中心（内科）北京协和医院（病理科）,学术秘书组李健斌军事科学院军事医学研究院许凤锐中国人民解放军总医院第五医学中心,基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。

近年来，临床诊疗指南的制定出现新的趋向，即基于诊疗资源的可及性，这尤其适合发展中国家或地区差异性显著的国家和地区。

中国是幅员辽阔，地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。

因此，CSCO指南的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。

证据级别高、可及性好的方案，作为级推荐；证据级别较高、专家共识度稍低，或可及性较差的方案，作为级推荐；临床实用，但证据等级不高的，作为级推荐。

CSCO指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见，确定推荐等级，便于大家在临床实践中参考使用。

CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及、结合意见的指南，更适合我国的临床实际。

我们期待得到大家宝贵的反馈意见，并将在更新时认真考虑、积极采纳合理建议，保持CSCO指南的科学性、公正性和时效性。

中国临床肿瘤学会指南工作委员会9,前言,11,目录,CSCO诊疗指南证据类别/1CSCO诊疗指南推荐等级/2CSCO乳腺癌诊疗指南（2020）更新要点/3一、乳腺癌的诊断及检查/11

（一）早期乳腺癌确诊检查/12

（二）病理学诊断/15（三）分子分型/18二、乳腺癌的术前新辅助治疗/23

（一）治疗前检查/24

（二）术前新辅助治疗适应证/26（三）HER-2阳性乳腺癌术前治疗/27（四）HER-2阴性乳腺癌术前化疗/34（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗/39三、乳腺癌的术后辅助治疗/41

（一）辅助治疗前评估及检查/42

（二）未行新辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗/44,目录（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗/52（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗/60（五）乳腺癌术后辅助放疗/68四、晚期乳腺癌的解救治疗/75

（一）晚期乳腺癌的检查及评估/76

（二）HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗/79（三）HER-2阴性晚期乳腺癌的解救化疗/85（四）激素受体阳性晚期乳腺癌的内分泌治疗/93五、乳腺癌骨转移/99

（一）骨转移诊断/100

（二）骨转移治疗/101（三）骨改良药物推荐/102六、乳腺癌脑转移/109

（一）脑转移临床表现/110

（二）脑转移诊断基本原则/111（三）脑转移治疗/11212,13,七、乳腺癌的治疗管理/117

（一）化疗管理：

止吐/118

（二）化疗管理：

骨髓抑制的预防和治疗/122（三）化疗管理：

心脏毒性的监测及防治/124（四）内分泌药物耐受性及用药注意事项/127（五）曲妥珠单抗的心脏毒性管理/129八、循环肿瘤标记物和二代测序/131九、人工智能/135参考文献/139,目录,1,CSCO诊疗指南证据类别,2,CSCO诊疗指南推荐等级,3,CCCC,CCCCCCCC,CCCC,CCCCC,CSCO乳腺癌诊疗指南（2020）更新要点,一、乳腺癌的诊断及检查（三）分子分型注释3，4：

新增二、乳腺癌的术前新辅助治疗

（一）治疗前检查注释1，3，5：

新增

（二）术前新辅助治疗标题：

增加“适应证”注释2：

“肿物3cm”调整为“乳房原发肿物大小2.05.0cm之间”（三）HER-2阳性乳腺癌术前治疗级推荐：

新增“TCbHP”和“THP”级推荐：

新增“曲妥珠单抗联合紫杉类”，新增“AC-THP”方案，新增“科学、合理设计的临床研究”，删除“AC-TH”注释1：

新增“随着双靶向时代的到来，专家组普遍认可在新辅助治疗阶段，凡是符合单靶向治疗的患者都可以考虑双靶向治疗。

”注释2，3：

新增,4,CCCC,CCCCCCCC,CCCC,CCCCC,注释5：

删除“AC-TH和TAH方案也是可选方案”注释6：

新增HER-2阳性乳腺癌术前治疗常用方案：

新增“TCbHP”和“THP-手术-FEC”，删除“AC-TH”和“TAH”新辅助治疗后HER-2阳性患者的辅助治疗新增（四）HER-2阴性乳腺癌术前化疗级推荐：

删除“部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可选择NP方案序贯治疗”，该内容调整至注释1中注释24：

新增HER-2阴性术前化疗常用方案：

新增“TP”（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗1：

新增“对于部分需要接受新辅助内分泌治疗的局晚期患者，也可考虑内分泌联合CDK4/6抑制剂，或参加临床研究。

”三、乳腺癌的术后辅助治疗

（一）辅助治疗前评估及检查注释3：

新增“MINDACT研究显示，70基因结果也可筛选部分无需化疗的低危患者。

”；“多基因检测”调整为“基因表达测定”,5,CCCC,CCCCCCCC,CCCC,CCCCC,

（二）未行新辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗腋窝淋巴结阳性患者：

级推荐调整为“AC-THP”和“TCbHP”；级推荐调整为“AC-TH”和“TCbH”；级推荐新增“H后序贯来那替尼”，删除“化疗后再用H”腋窝淋巴结阴性但伴高危因素者：

级推荐调整为“AC-TH”和“TCbH”；级推荐调整为“AC-THP”和“TCbHP”，级推荐新增“H后序贯来那替尼”，删除“化疗后再用H”激素受体阳性：

级推荐中H+内分泌治疗方案证据等级由“2B”调整为“2A”注释1：

新增“但专家并不认可适合单靶辅助治疗的患者都需要考虑双靶向治疗，对于腋窝淋巴结阴性的患者，需综合其他危险因素（如肿瘤大小、ER状态等），选择最佳的治疗方案。

”；删除“但TCbH+P的安全性数据不足，因此不做推荐”注释3：

新增“对于已完成了曲妥珠单抗且存在复发风险的患者，可考虑序贯来那替尼。

但对于初始抗HER-2辅助治疗的患者，应首先考虑曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗。

”HER-2阳性辅助治疗常用方案：

新增“TCbHP”（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助治疗级推荐：

新增“ddAC-ddT”方案注释4：

新增注释10：

“21基因检测”调整为“基因表达测定”（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗“ER阳性率为1%9%的患者”调整为“对ER弱阳性患者（阳性率1%9%），其生物学行为与,6,CCCC,CCCCCCCC,CCCC,CCCCC,ER阴性相似”（五）乳腺癌术后辅助放疗保乳术后：

细化了前哨淋巴结阳性（12枚和3枚）且未接受腋窝清扫患者的放疗推荐乳房切除术后：

前哨淋巴结阳性但未行腋窝清扫患者，先建议腋窝清扫四、晚期乳腺癌的解救治疗

（一）晚期乳腺癌的检查及评估注释1：

新增“包括患者术前新辅助、术后辅助治疗和复发转移阶段。

询问既往放疗靶区、治疗射线、剂量和疗效”注释2：

新增“帕妥珠单抗”注释3：

删除“并推荐对复发转移患者进行转移灶活检明确病变性质，重新评估转移灶的激素受体和HER-2状态。

”

（二）HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗分层因素：

“抗HER-2一线治疗”调整为“1未用过曲妥珠单抗；2曾用曲妥珠单抗但符合再使用”，其中级推荐新增“THP”，TXH方案中的“多西他赛”调整为“紫杉类”；级推荐新增“吡咯替尼+卡培他滨（2B）”和“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+其他化疗（2B）”，删除“TCbH”分层因素：

“抗HER-2二线治疗”调整为“曲妥珠单抗治疗失败”，其中级推荐新增“吡咯替尼+卡培他滨（1A）”；级推荐新增“LX（2B）”；级推荐新增“吡咯替尼单药”,7,CCCC,CCCCCCCC,CCCC,CCCCC,注释4：

（2）新增注释5：

新增“有研究显示，抗HER-2靶向治疗联合内分泌+CDK4/6抑制剂具有一定的疗效，因此部分患者也可以选择靶向联合内分泌+的治疗策略。

”注释6：

新增“（帕妥珠单抗）”（三）HER-2阴性晚期乳腺癌的解救化疗蒽环类治疗失败：

级推荐：

白蛋白紫杉醇证据等级为“1A”，多西他赛和紫杉醇为“2A”；级推荐：

新增“紫杉醇脂质体（2B）”蒽环和紫杉类治疗失败：

级推荐：

单药方案证据等级为“1A”；级推荐：

新增“艾立布林（2B）”，新增“白蛋白紫杉醇+其他化疗”，新增“优替德隆+卡培他滨（2B）”，“另一类紫杉”调整为“白蛋白紫杉醇”；级推荐：

新增“紫杉醇脂质体（2B）”注释2：

（2）新增“紫杉醇脂质体”；（3）新增“艾立布林、优替德隆、另一类紫杉（如白蛋白紫杉醇等）”注释7：

新增复发或转移性乳腺癌常用的单药化疗方案：

新增“口服长春瑞滨软胶囊”，新增“艾立布林”，新增“紫杉醇脂质体”（四）激素受体阳性晚期乳腺癌的内分泌治疗未经内分泌治疗：

级推荐调整为“AI+CDK4/6抑制剂”，级推荐调整为“氟维司群”与“AI”,8,CCCC,CCCCCCCC,CCCC,CCCCC,TAM治疗失败：

级推荐调整为“AI+CDK4/6抑制剂”和“氟维司群+CDK4/6抑制剂”，新增“AI+HDAC抑制剂（1A）”；级推荐调整为“氟维司群”与“AI”非甾体类AI治疗失败：

新增甾体类AI治疗失败：

新增注释1：

新增（3）、（4）五、乳腺癌骨转移

（一）骨转移诊断新增“且MRI也不应作为骨转移疗效依据”

（二）骨转移治疗新增“地舒单抗”,4,6,（三）骨改良药物推荐：

新增注释：

“对必须手术的患者，建议骨活检以明确骨转移”调整为“对影像学发现和临床不符时，建议针对可疑部位行骨活检以明确是否存在骨转移诊断”注释：

新增“需要结合患者症状、肿瘤标记物和影像学改变综合分析，既要避免仅靠症状变化的主观判断，也要避免只看影像变化而忽视患者疼痛症状和生活质量变化”六、乳腺癌脑转移（三）脑转移治疗新增“治疗目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大限度延长患者生存时间。

9,CCCC,CCCCCCCC,CCCC,CCCCC,乳腺癌脑转移治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。

”有限脑转移病灶数目，级推荐：

新增“对不需要手术或者活检证实转移灶的患者，可直接选择SRT”，删除“因为缺乏生存获益数据，且有神经认知障碍风险，手术或SRT治疗后，不常规推荐全脑放疗”弥散脑转移病灶，级推荐：

全脑放疗新增“（含海马回保护）”，删除“或SRT治疗”；级推荐：

新增“HER-2阳性患者，局部症状可控，可以首先考虑抗HER-2药物治疗（2B）”注释2：

新增注释3：

新增“也可考虑SRT联合海马回保护的全脑放疗，并联合美金刚；如果转移灶体积超过SRT适应证且不适合再次手术，考虑全脑放疗”注释4：

新增七、乳腺癌的治疗管理

（一）化疗管理：

止吐静脉化疗药物致吐性分级：

对高、中致吐风险药物进行了调整化疗急性及延迟性呕吐预防：

新增方案的药物用法及用量：

新增

（二）化疗管理：

骨髓抑制的预防和治疗高风险FN概率20%：

新增“TCbH”和“TC+H”中风险FN概率10%20%：

新增“AC”方案，新增“AC-THP”方案,10,CCCC,CCCC,CCCCCCCCCCCCC,注释3：

新增“体重45kg，PEG-rhG-CSF剂量每个周期推荐使用3mg”八、循环肿瘤标记物和二代测序二代测序（NGS）技术：

调整了表述方式,乳腺癌的诊断及检查11,一、乳腺癌的诊断及检查,12,乳腺癌的诊断及检查,

（一）早期乳腺癌确诊检查,13,乳腺癌的诊断及检查,【注释】,1,乳腺磁共振（MRI）检查可用于分期评估，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤；有助于评估手术治疗前后的肿瘤范围及疗效评估；有助于在制订手术计划前评价肿瘤对周围软组织的浸润情况，并且帮助判定能否行保乳手术；有助于发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤。

需要注意，乳腺MRI有一定的假阳性，不能仅凭MRI结果决定手术，建议先对可疑病灶行活检。

治疗前原发灶和区域淋巴结的病理学检查至关重要，推荐在影像引导下行空芯针穿刺，可大幅度提高活检准确性。

部分难以穿刺的散在钙化灶等情况，或影像学不可见的肿物，可选择肿物切除活检。

一些簇状分布的可疑钙化灶，可采取X线引导下金属丝或放射性粒子定位性病灶切除活检，切除后需X线确认是否完整切除钙化灶。

建议对高度怀疑恶性的区域淋巴结进行病理学检查，推荐行空芯针活检，淋巴结较小、难以操作时可选择细针穿刺。

另外，对于原发灶已经明确诊断为乳腺癌的病例，淋巴结的细针穿刺也被大部分专家所认可。

建议对确诊乳腺癌的患者行胸部CT检查，特别是肿瘤分期较晚，具有高复发危险因素的患者。

建议对确诊患者先行腹部超声检查，怀疑脏器转移时再行腹部CT或MRI检查。

骨放射性核素扫描（ECT）是最常用于初筛骨转移的方法，其优点是灵敏度高，缺点是特异性较低、无法显示骨破坏程度。

临床分期A期以上患者建议进行ECT筛查。

临床分期B,2,3,4,5,6,14,乳腺癌的诊断及检查,期患者如出现骨痛，发生病理骨折，碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移时应进行ECT检查1。

在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部晚期或转移性患者中，PET-CT联合常规的分期检查方法，可以有效地协助诊断，但并不推荐常规用于临床、期乳腺癌的分期诊断。

7,15,乳腺癌的诊断及检查,

（二）病理学诊断,16,乳腺癌的诊断及检查,【注释】,1,组织学病理检测标本包括粗针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本、乳腺肿物切除标本、保乳切除标本、全乳切除标本（包括单纯切除术和改良根治术）、前哨淋巴结活检标本及腋窝淋巴结标本。

标本的固定、取材和大体描述规范详见肿瘤病理诊断规范（乳腺癌）2。

浸润性乳腺癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无脉管侵犯、有无合并原位癌、切缘和淋巴结情况等。

若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗反应进行评估。

导管原位癌的病理诊断应报告核级别、有无坏死及手术切缘情况。

对保乳标本的评价宜包括显微镜检查中肿瘤距切缘最近处的距离，若切缘阳性，应注明切缘处肿瘤的类型。

浸润性癌和原位癌混合存在时，需明确浸润灶的范围、浸润灶最大径。

组织学类型宜参照WHO乳腺肿瘤分类，某些组织学类型的准确区分需行免疫组化检测后确认。

组织学分级参照“乳腺癌组织学分级（Nottingham分级系统）”。

多基因表达谱分型可为临床病理分型提供信息，已有大量循证医学数据证实了其在乳腺癌预后评估和疗效预测中的作用。

目前国际上常用的多基因表达谱检测包括：

21基因表达复发风险评估（OncotypeDX）、MammaPrint、PAM-50ROR、EndoPredict以及BreastCancerIndex等，用于早期患者标准治疗后5年内的预后评估。

根据国际临床数据，目前21基因表达复发风险评估（OncotypeDX）可用于对激素受体阳性、HER-2阴性、淋巴结阴性、传统病理因素评估预,2,3,4,5,17,乳腺癌的诊断及检查,后良好（T1-2N0M0）的患者，在标准辅助内分泌治疗上是否进行辅助化疗的决策参考。

但目前基于华裔人群基因检测数据较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此我们并不提倡所有患者都进行多基因表达谱检测，应根据不同危险度合理选择。

18,乳腺癌的诊断及检查,（三）分子分型,随着驱动基因重要性的不断增强，首先明确判断HER-2状态成为分子分型的重要原则。

19,乳腺癌的诊断及检查,【注释】,1,HER-2检测参考我国乳腺癌HER-2检测指南（2019版）3和人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识20164。

应当对所有乳腺浸润性癌进行HER-2状态检测。

HER-2的检测须在资质良好的病理实验室进行免疫组织化学（IHC）检测或原位杂交（ISH）检测。

当临床医生对患者既往HER-2检测结果存在疑虑时（如检测时间早于全国推行标准化检测，或检测机构无资质认可，或检测机构的检测经验缺乏等），建议重新检测并以最新结果为参考。

20,乳腺癌的诊断及检查,2HER-2阳性定义：

免疫组化结果为3+或ISH阳性。

具体判读方法如下：

21,乳腺癌的诊断及检查,3,对于HER-2/CEP17比值2.0，平均HER-2拷贝数/细胞6.0。

此组特殊人群宜有更多循证医学依据的积累。

对于HER-2/CEP17比值2.0，但平均HER-2拷贝数/细胞4.0的病例，在现有的临床试验数据中，缺乏充分依据显示此部分患者能从抗HER-2靶向治疗中获益，对此组特殊人群尚需积累更多循证医学依据。

雌、孕激素受体检测参考我国乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（2015版）。

应对所有的乳腺浸润性癌和非浸润性癌进行激素受体状态检测。

ER检测中有循证医学证据的是ER抗体，建议使用国际认证批准的检测试剂。

建议将ER、PR免疫组织化学检测的阳性阈值定为1%，阳性应报告染色强度和阳性肿瘤细胞的百分比5。

专家普遍认同PR是重要的乳腺癌预后指标，建议将PR20%阳性作为LuminalA型和LuminalB型的临界值。

应对所有乳腺浸润性癌病例进行Ki-67的检测，并对癌细胞核中阳性染色细胞所占的百分比进行报告，阳性的强弱并不是目前的评估参数。

在评估区域选择方面，对于阳性细胞分布较均匀的肿瘤细胞，只需随机选取3个或以上浸润性癌高倍镜视野计数，得出平均Ki-67指数；对于阳性细胞分布不均匀的肿瘤细胞，建议对阳性细胞热点区域的3个或以上浸润性癌高倍镜视野进行评估。

4,5,6,7,22,乳腺癌的诊断及检查,8,2011年“乳腺癌Ki-67国际工作组推荐评估指南”建议应在评估整张切片后，选取有代表区域的1000个浸润性癌细胞进行计数，不能少于500个癌细胞。

基于日常工作中每张切片计数500个以上癌细胞的可行性，建议对Ki-67指数为10%30%的临界状态时，尽量评估500个以上癌细胞，提高准确性。

Ki-67临界值定义应根据各实验室具体情况，大部分中国专家认同30%为高表达。

当Ki-67为15%30%时，建议再次行病理会诊或依据其他指标进行临床决策。

9,10对初次检测为三阴性乳腺癌，应采取标准诊断方法对ER、PR、HER-2进行复核。

乳腺癌的术前新辅助治疗23,二、乳腺癌的术前新辅助治疗,24,乳腺癌的术前新辅助治疗,

（一）治疗前检查,25,乳腺癌的术前新辅助治疗,【注释】,1,新辅助治疗是指在手术前进行的化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗等全身药物治疗。

治疗前充分评估患者的局部肿瘤和全身情况，对制订科学、合理的治疗方案至关重要。

肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）编写的第8版AJCC癌症分期手册。

对初诊患者，应合理选用检查手段进行TNM分期，包括肿块数目、位置、大小，区域淋巴结状况及远处病灶等，原发肿瘤的诊断详见“一、乳腺癌的诊断及检测”相关内容。

由于术前新辅助治疗会影响腋窝淋巴结状态，因此在新辅助治疗前需明确腋窝淋巴结状态。

腋窝淋巴结临床阴性患者，新辅助治疗前后均可进行前哨淋巴结活检，以确定腋窝状况。

腋窝淋巴结临床阳性患者，建议行穿刺活检明确诊断；新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴的患者，前哨淋巴结活检具有一定的假阴性率，其临床应用目前尚存在争议。

在术前新辅助治疗开始以前，建议对原发灶进行瘤床定位，可在肿瘤内放置标志物，或对肿瘤表面皮肤进行标记，为后续确定手术范围和可能的保乳机会提供依据；术前穿刺阳性的腋淋巴结，亦应放置标志物进行标记。

合理选用检查手段于治疗前后进行肿瘤评价，原则上每周期查体和B超评价肿瘤大小，建议每两个周期通过乳腺MRI评价肿瘤大小，根据通行的评价标准（参考实体瘤疗效评价标准RECIST1.1版本）进行疗效评估，原则上应连续使用同一检查方法进行评价。

2,3,4,5,26,乳腺癌的术前新辅助治疗,

（二）术前新辅助治疗适应证,满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗1：

肿块较大（5cm）2；腋窝淋巴结转移；HER-2阳性3；三阴性3；有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。

【注释】,1,术前药物治疗包括化疗、靶向治疗和内分泌治疗，详见本部分相关章节。

若乳房原发肿物大小2.05.0cm之间，应综合其他生物学指标选择是否先行药物治疗。

大部分CSCOBC专家组成员认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。

2,3,27,乳腺癌的术前新辅助治疗,（三）HER-2阳性乳腺癌术前治疗1,注：

T.紫杉类，包括多西他赛、白蛋白紫杉醇6、紫杉醇A.蒽环类，包括表柔比星、吡柔比星、多柔比星C.环磷酰胺Cb.卡铂H.曲妥珠单抗P.帕妥珠单抗【注释】,1,临床研究证明，HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。

随着双靶向时代的到来，专家组普遍认可在新辅助治疗阶段，凡是符合