宽QRS波心动过速的鉴别与处理上天津医科大学第二附属医院 李广平.docx

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宽QRS波心动过速的鉴别与处理上天津医科大学第二附属医院李广平

心动过速是常见的心脏科急症，室性心动过速（VT）和室上性心动过速（SVT）的处理方法有很大区别，对患者的危害性也不大相同，因此对宽QRS波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。

当心动过速的QRS波时限≤0.10s、QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定，但如果QRS波增宽时则鉴别VT与SVT比较困难，容易误诊。

尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据，但对宽QRS波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决。

我们将以体表心电图的鉴别方法为重点，综合有关宽QRS波心动过速鉴别诊断和处理原则做一介绍。

1出现宽QRS波心动过速的几种可能

首先必须强调的是，宽QRS波心动过速中最多见的仍然是VT。

除此之外，表现宽QRS波心动过速的可能性还包括：

①SVT伴原来存在的束支传导阻滞（图1、图2）；②SVT伴有与频率相关的室内差异性传导；③房室附加束（Kent氏束）前向传导的环形运动型心动过速或称房室折返型心动过速（CMT或AVRT）；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速（Mahaim纤维前传）；⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常，如房颤、房扑或房性心动过速等。

图11例原先完全性左束支传导阻滞者发生的宽QRS波心动过速，表现为左束支阻滞电轴左偏，无房室分离，Ⅲ虽然QRS时间超过0.14s，但不超过0.16s，V1和V3导联RS时间＜70ms，支持室上速诊断。

图2左束支阻滞电轴左偏的宽QRS波心动过速（图1）终止以后，表现出典型的完全性左束支阻滞心电图

2QRS波的形态对诊断宽QRS波心动过速起源部位的经典认识

宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征的认识十分必要。

通常认为，宽QRS波心动过速诊断为VT时除一般条件外，还应包括：

①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS波呈右束支或左束支阻滞图形；④呈右束支阻滞样QRS波时，QRS波宽度＞140ms；呈左束支阻滞样的QRS波时，QRS波宽度＞160ms；⑥室性融合波对诊断VT具有重要意义。

绝大多数SVT伴室内差异性传导造成的宽QRS波心动过速心电图的QRS波群表现为右束支阻滞样图形，在V1导联可呈三相波（rSr’，rSR’）或R波增高而有切迹（rR’），而起源于左心室的VT心电图常表现为右束支阻滞样图形，且左心室起源的VT明显多于右心室起源者，因此绝对不能以右束支阻滞样的QRS波图形作为判断SVT伴室内差异传导的唯一条件。

此外，也不是所有的VT都表现为QRS额面电轴的左偏，电轴右偏者也可见到，相反SVT伴室内差异传导者仍然可以表现电轴左偏，所以电轴左偏并不能作为判断VT的可靠标准。

3Brugada对室性心动过速QRS波形态的总结和认识

1991年，Brugada等对宽QRS波心动过速进行了体表心电图和电生理检查的对照研究，将电生理诊断为VT病人的宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征进行了分析，总结了VT的QRS波规律（表1、表2）。

表1室性心动过速的形态学特征

表2存在房室分离、电轴左偏和宽QRS波的236例宽QRS波心动过速体表心电图的分析

宽QRS波时间≥0.12s；AV:

房室；SVT-RB:

室上速伴右束支阻滞差传；SVT-LB:

室上速伴左束支阻滞差传；VT-RB:

右束支阻滞样QRS波室速；VT-LB:

左束支阻滞样QRS波室速

经过对VT时QRS波的形态学特征进行分析后发现，在表现为左束支阻滞样的宽QRS波心动过速，其V1和/或V2导联R波起始点至S波最深处的时限（RS间期）＞60ms时提示VT的诊断，但也有人认为RS间期应＞70ms才更具诊断VT的价值（图3）。

图3宽QRS波心动过速的RS间期测量方法的示意图（Circulation1991;83:

1649）

另外，在表现为右束支阻滞样的宽QRS波心动过速，如果V1导联表现为三相波则以SVT伴室内差异传导居多；如果V6导联起始波为负向波（Q波），随后之R波较高大，且R/S＞1，也是较典型的SVT伴室内差异性传导的心电图表现；如果V6导联起始波为正向波（r波），随后之S波较深，且R/S＜1，则高度怀疑VT，此时如RS间期＞100ms更有诊断VT的意义（图3）。

RS间期的鉴别意义见表3。

表3236例宽QRS波心动过速心电图中胸前导联的RS间期、QRS波时间及最大值

QRS波≥0.12s；SVT-RB，室上速伴右束支阻滞差传；SVT-LB，室上速伴左束支阻滞差传；VT-RB，右束支阻滞样QRS波室速；VT-LB，左束支阻滞样QRS波室速；QRS平均值，测量RS间期所在导联的QRS波平均值；QRS最大值，所有导联最长QRS波时间的平均值；*45例VT胸前导联未测RS间期（Circulation1991;83:

1649）

4Brugada宽QRS波心动过速的4步鉴别法

Brugada等根据发作宽QRS波心动过速时的QRS波形态学特征，结合对宽QRS波心动过速的电生理学诊断，提出了一个鉴别宽QRS波心动过速起源部位的步骤，分成4步：

①如果胸前导联有一个或一个以上的QRS波不呈RS型即诊为VT；②如果胸前导联有呈RS型的QRS波，且其RS间期＞100ms，即可诊为VT；③如果能确定房室分离，VT的诊断即可成立；④如果心动过速满足V1和V6导联的QRS波形态标准，即左束支阻滞样图形，V1导联为rS型QRS波，RS间期＞70ms；或左束支（和/或右束支）阻滞样图形，V6导联QRS波起始为正向波，且R/S＜1，即可诊断为VT（图4）。

图4Brugada氏宽QRS波心动过速起源部位的4步鉴别法

按图4所示的4步鉴别法，两位观察者分别分析了329例和225例宽QRS波心动过速，并且所有病例均经心脏电生理学检查证实心动过速的起源部位（两名观察者不知电生理检查的结论）。

经综合分析的结果显示，按四步法诊断VT384例，正确诊断379例，诊断正确率为98.7％；诊断SVT170例，正确诊断169例，诊断正确率为96.5％，故依靠四步鉴别法诊断VT的敏感性为98.7％，特异性为96.5％。

在误诊的11例宽QRS波心动过速中，有5例VT和6例SVT伴室内差异性传导。

6例宽QRS波的SVT中，有3例至少一个胸前导联的RS间期＞100ms。

进一步分析后发现，胸前导联RS型QRS波的缺如（胸前导联V1至V6不呈RS型QRS波）诊断VT的特异性为100％，敏感性为21％（图5）；如果加用RS间期＞100ms作为鉴别标准，敏感性可达66％，但特异性降至98％；如加用房室分离作为判断标准，则敏感性可达82％，而特异性仍为98％（图6~8）。

图5据Brugada氏宽QRS波心动过速的4步鉴别法，如果胸前导联有一个或一个以上导联的QRS波不呈RS型则诊断为室速，如果胸前导联均无RS型的QRS波，则诊断室速的特异性为100％，但敏感性仅21％。

图中A-E等5帧心电图中V1～V6导联的QRS波分别为QS、QR或R型，均为无RＳ型QRS波，因此诊断为室速。

胸前导联均无RS型QRS波的室速仅占所有室速的26％。

如果以有一个或一个以上胸前导联不呈RS型QRS波做室速的判断标准，再加上RS间期＞100ms作为判断标准，则特异性为98％，敏感性可达66％

图6左束支阻滞型室性心动过速。

图中胸前导至少有多个导联不呈RS型QRS波，符合室性心动过速的QRS波形态学特征

图7A:

该帧心电图胸前导联（V2～V6）的RS间期＞100ms，至少有一个胸前导联不呈RS型的QRS波，故诊为室速；B：

该帧心电图示完全性右束支传导阻滞样QRS波群，QRS时限＞200ms，虽V6导联R/S＜1，胸前导联有RS型QRS波缺如，但RS间期＜100ms，且未见房室分离，V1为三相波的QRS波，仍诊断为室上速。

图8该帧心电图胸前导联V1的QRS波群为三相波，提示室上速的诊断，但V6导联R/S＜1却支持室速的诊断。

仔细分析便会发现，尽管V6导联R/S＜1，但胸前任何一个导联的RS间期均＜100ms，且QRS波时限＜140ms，V1至V6全部都是RS型的QRS波，再加上V1导联QRS波为三相波，因此首先考虑室上速伴差传的诊断。