管道施工专用表格A.docx
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管道施工专用表格A
A1
工程开工／复工报审表
工程名称：
编号：
致：
河南创思特工程监理咨询有限公司
我方承担的__________________工程，已完成了以下各项工作，具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。
附：
1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位（章）_____________
项目经理_______________
日期_______________
审查意见：
项目监理机构_____________
总监理工程师_____________
日期_______________
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
河南创思特工程监理咨询有限公司
我方已根据施工合同的有关规定完成了_________________工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）________
项目经理___________
日期___________
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师_________
日期_________
总监理工程师审核意见：
项目监理工程师________
总监理工程师________
日期________
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
河南创思特工程监理咨询有限公司
经考察，我方认为拟选择的_________________________（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）___________
项目经理____________
日期____________
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师__________
日期__________
总监理工程师审核意见：
项目监理机构_____________
总监理工程师_____________
日期_____________
A4
报验申请表
工程名称：
编号：
致：
河南创思特工程监理咨询有限公司
我单位已完成了_____________________________工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）__________
项目经理__________
日期__________
审查意见：
项目监理机构___________
总／专业监理工程师___________
日期___________
工程质量验收记录
工程名称
检验批数
施工单位
项目经理
项目技术
负责人
分包单位
分包单位负责人
分包单位
技术负责人
序号
检验项目
施工单位检验结果
建设（监理）单位验收结论
1
管道防腐
合格
□合格□不合格
2
设备及管道绝热
合格
□合格□不合格
3
□合格□不合格
4
□合格□不合格
5
□合格□不合格
6
□合格□不合格
7
□合格□不合格
8
□合格□不合格
9
□合格□不合格
10
□合格□不合格
质量控制资料
合格
□符合□不符合
施工单位质量检验员：
施工单位专业技术质量负责人：
年月日
建设（监理）单位验收结论：
专业技术负责人：
（监理工程师）
年月日
A5
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
河南创思特工程监理咨询有限公司
我方已完成了______________________________________________________
________________________________________________________工作，按施工合同的规定，建设单位应在_______年______月_______日前支付该项工程款共（大写）_________________（小写：
___________），现报上__________________工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位（章）_____________
项目经理_____________
日期_____________
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
河南创思特工程监理咨询有限公司
我方接到编号为____________________的监理工程师通知后，已按要求完成了_____________________________工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）_____________
项目经理_____________
日期_____________
复查意见：
项目监理机构__________
总／专业监理工程师__________
日期__________
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
河南创思特工程监理咨询有限公司
根据施工合同条款_______________条的规定，由于__________________原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位______________
项目经理______________
日期______________
A8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
河南创思特工程监理咨询有限公司
根据施工合同条款__________________条的规定，由于_______________的原因，我方要求索赔金额（大写）___________________________,请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位_______________
项目经理_______________
日期_______________
A9
工程材料／构配件／设备报审表
工程名称：
编号：
致：
河南创思特工程监理咨询有限公司
我方于________年______月_______日进场的工程材料／构配件／设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
_________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）_________
项目经理_________
日期_________
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。
项目监理机构_____________
总／专业监理工程师_____________
日期_____________
A10
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
河南创思特工程监理咨询有限公司
我方已按合同要求完成了_________________________________工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）___________
项目经理___________
日期___________
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合／不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合／不符合我国现行工程建设标准；；
3、符合／不符合设计文件要求；
4、符合／不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格／不合格，可以／不可以组织正式验收。
项目监理机构___________
总监理工程师___________
日期___________
A11工程质量保证资料核查表
工程名称：
编号：
单位工程名称
施工单位
序号
保证资料名称
份数
检查情况
核查结果
施工单位质量负责人：
年月日
建设单位现场代表：
年月日
监理工程师：
年月日
质量监督单位代表：
年月日
A12合格焊工登记表
工程名称：
编号：
单位工程名称
填表：
年月日
施焊方法
序号
姓名
性别
合格证号
焊接位置
有效期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
说明：
施工单位（盖章）：
技术负责人：
年月日
监理单位代表：
年月日
A13线路交桩会签表
工程名称：
编号：
交桩日期
交桩区段
参加交桩的单位及人员
交桩单位
交桩人员
接桩单位
接桩人员
监理单位
监理人员
业主人员
交桩情况说明：
（由接桩方填写，其它单位可做补充）
施工单位意见：
施工单位接桩人（签名）：
设计单位意见：
设计代表（签名）：
监理单位意见：
监理单位代表（签名）：
建设单位意见
建设单位代表（签名）：
其它单位代表：
本表用于交桩后会签。
日期：
年月日
A14扫线工作记录表
工程名称：
编号：
单位工程名称
日期：
年月日
扫线区段桩号
使用设备型号
台数
地质状况
各地貌、长度以及土石方
荒地
农田
果园树木
戈壁
石方段
其它
单位及
户主
长度（m）
扫线宽度（m）
土石方
地上构筑物记录：
地下构筑物记录：
施工单位（盖章）：
施工班（组）长：
负责人：
年月日
监理单位意见：
监理单位代表：
年月日
A15管沟开挖施工验收记录
工程名称：
编号：
单位工程名称
检查内容
起止桩号里程
长度
（m）
管沟地质情况
管沟深度（m）
管沟宽度（m）
管沟开挖
情况
中心
偏移
设计深度
实际深度
上口宽
沟底宽
沟底平整
沟底平直
备注：
□机械开挖：
□人工开挖：
□沟上焊接：
□沟下焊接：
□边坡比：
检查验收意见：
施工单位（盖章）：
检查人：
技术负责人：
年月日
监理单位意见：
监理单位代表：
年月日
A16管道下沟、回填工程隐蔽检验记录
工程名称：
编号：
单位工程名称
起止桩号
设计图号
管道规格
材质
管道实长
检查内容
焊口数量
防腐涂层材料
结构等级
焊接材料型号
补口材料
规格
除锈方法、等级
粘接力
检漏电压
管道防腐层漏点
补伤
清沟
沟下管道中心线偏移量
沟下管道悬空长度
管沟土质情况
管道稳管措施
管顶埋深
地面覆土高度
说明或平面示意图：
检查验收意见：
施工单位代表：
技术负责人：
年月日
监理单位代表：
年月日
建设单位代表：
年月日
A17管道施工记录
工程名称：
编号：
单位工程名称
施工单位
焊口编号
管号
防腐管编号
防腐等级
单根管长
施焊日期
施工单位（盖章）：
施工班（组）长：
技术负责人：
年月日
监理单位代表：
年月日
A18管道焊口组对及焊缝外观检查记录表
工程名称：
单位工程名称：
编号：
施工
日期
焊口
编号
钝
边
（mm）
坡口
角度
（度）
对口
间隙
（mm）
螺旋焊
道间距
（mm）
预热
温度
℃
组对
方式
对口合
格情况
焊道
余高
（mm）
焊缝
宽度
（mm）
错
口
（mm）
表面
缺陷
外观合
格情况
备
注
备注：
表面缺陷包括：
焊瘤、凹坑、夹渣、表面裂纹、咬肉、熔合性飞溅、引弧痕迹、表面气孔等。
施工单位（盖章）：
施工班（组）长：
施工单位负责人：
年月日
监理单位意见：
监理单位代表：
年月日
A19管道防腐补口质量检查记录表
工程名称：
单位工程名称：
编号：
天气：
气温：
湿度：
风速：
施工
日期
补口
编号
除锈
等级
光管
长度
（mm）
预热
温度
（℃）
外观
轴向
长度
（mm）
轴向搭接（mm）
周向
搭接
（mm）
有无
漏点
剥离
强度
N/cm
评
定
备注
平整.无皱.不焦
气泡
情况
左
右
施工单位（盖章）：
施工班（组）长：
施工单位负责人：
年月日
监理单位意见：
监理单位代表：
年月日
A20焊口返修质量检查记录表
工程名称：
单位工程名称：
编号：
序号
焊口
编号
返修位置
返修
长度
mm
预热温度
℃
余高
mm
焊缝宽度
mm
缺陷类型
返修
焊工号
返修日期
评
定
内凹
气孔
夹渣
裂纹
咬边
未焊透
未熔合
其它
施工单位（盖章）：
施工班（组）长：
施工单位负责人：
年月日
监理单位意见：
监理单位代表：
年月日
A21焊口超声波探伤报告
工程名称：
编号：
单位工程名称
管线规格
起止桩号
执行标准
管线实长（m）
施工单位
焊口总数
探伤口数
抽查比例
其中
预制焊口
其中
预制焊口
其中
预制焊口
%
现场焊口
现场焊口
现场焊口
%
焊口探伤情况
序号
焊口
编号
焊工代号
缺陷类型
探伤评级
探伤
日期
复探
日期
备注
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
施工单位（盖章）：
检查人：
技术负责人：
年月日
监理单位意见：
监理单位代表：
年月日
A22焊口射线探伤报告
工程名称：
编号：
单位工程名称
管材规格
起止桩号
执行标准
管线实长
施工单位
施工起
止日期
焊口总数
探伤口数
抽查比例
其中
预制焊口
其中
预制焊口
其中
预制焊口
%
现场焊口
现场焊口
现场焊口
%
焊口探伤情况
序号
焊口
编号
焊工
代号
拍片情况
探伤评级
缺陷
类型
探伤日期
备注
拍片
（张）
片长mm
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
施工单位（盖章）：
检查人：
技术负责人：
年月日
监理单位意见：
监理单位代表：
年月日
A23管线穿越公路、铁路、河渠质量检查记录
工程名称：
编号
升级会员 