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2015年9月2日初诊。

患者乳房肿块伴疼痛半年，肿块和疼痛随喜怒消长，伴有胸闷胁痛，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，月经史无异常。

查体：

双侧乳房外上象限触及片块样肿块，质地中等，表面光滑，活动度好，有压痛，舌苔薄黄，脉弦滑。

请与乳岩相鉴别：

乳岩：

乳房肿块，多无疼痛，逐渐长大，肿块质地坚硬，表面高低不平，边界不整齐，常与皮肤粘连，活动度差，患侧淋巴结可肿大，后期溃破呈菜花样。

【答案】乳癖肝郁痰凝逍遥蒌贝散

3.【病例摘要】

李某，男，55岁，已婚，教师。

2015年11月15日初诊。

患者近1年来因工作劳累，睡眠较少，反复出现心慌不安，不能自主。

近日因工作焦虑，心慌加重，优势持续1小时方能缓解。

现症：

心悸气短，不能自主，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少。

舌淡红，脉细弱。

请与奔豚相鉴别。

奔豚：

心悸为心中剧烈跳动，发自于心；

奔豚发作之时，虽觉心胸躁动不安，但气发自少腹，冲气上逆。

【答案】心悸心血不足归脾汤

高某，男，38岁，干部。

2016年3月18日初诊。

患者饮食稍有不节即皮肤瘙痒反复发作2月，抓后糜烂渗出，伴纳少，腹胀便溏，肢乏。

皮损潮红，丘疹，对称分布，可见鳞屑。

舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。

请与接触性皮炎相鉴别。

接触性皮炎：

常有明显的病因，常限于接触部位，皮疹较为单一，有水泡，水肿，境界清楚，有接触史，伴有痒或灼热感，去除病因可较快痊愈，不再接触既不复发。

而湿疹病因不明确，部位不固定，常对称发生，皮疹呈多形性，有丘疹，水泡等，接触史不明确，骚痒剧烈，常有复发倾向。

【答案】湿疮脾虚湿滞除湿胃苓汤

4.【病例摘要】

张某，女，62岁，退休工人。

2015年11月10日就诊。

患者反复心胸憋闷疼痛3年，4天前因劳累、生气而心胸闷痛发作，同时伴有心悸，盗汗，心烦，不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔少，脉细数。

请与胃脘痛相鉴别。

【答案】胸痹心肾阴虚天王补心丹合炙甘草汤

辩病辩证依据：

患者反复心胸憋闷疼痛，可诊断为“胸痹”辩证依据：

患者反复心胸憋闷疼痛，易因劳累，生气而心胸闷痛发作，伴有心悸，盗汗，心烦，不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄，脉细数均为水不济火，虚火内灼之象，固可诊断为心肾阴虚证。

鉴别诊断：

胃脘痛:

同:

部位相近，心在脘上，脘在心下，胸痹不典型者，疼痛可在胃脘部；

异:

胸痹以闷痛为主，为时短暂，休息，服药可缓解。

胃脘痛与饮食有关，胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴泛酸，嘈杂，嗳气，呃逆等胃部

症状治法：

滋阴清火养心活络 

方剂：

天王补心丹合炙甘草汤 

药物：

生地当归麦冬酸枣仁柏子仁远志茯苓五味子桔梗人参丹参玄参炙甘草

王某，女，38岁，干部。

2016年4月6日初诊。

患者半年前热水洗手后突发皮肤剧痒，后遇热或肥皂水烫洗后则皮肤剧痒难忍反复发作。

伴有口干不欲饮，纳差，腹胀。

皮损色暗，粗糙肥厚，对称分布。

舌淡，苔白，脉弦细，月经史无异常。

请与牛皮鲜相鉴别。

【答案】湿疮血虚风燥当归饮子

（牛皮藓:

好发于颈项，肘，尾骶部，皮损分布常不对称，有典型的苔藓样变，皮损倾向干燥，无多行性损害）

5.【病例摘要】

庞某，女，68岁，已婚，退休工人。

2015年9月23日初诊。

患者平素胆小怕事，寐而不酣间作6年，近一个月受惊吓后，症状加重。

虚烦不寐，有时彻夜难寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

请与一时性失眠相鉴别。

不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的，严重的睡眠困难。

若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属于病态。

【答案】不寐心胆气虚安神定志丸合酸枣仁汤

王某，女，19岁，未婚，学生。

2016年3月9日初诊。

患者13岁月经初潮，初潮后月经基本正常。

近1年来，月经紊乱，经来无期，时而**，时而淋漓不尽，色淡质清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长，末次月经2016年2月22日，至今未尽，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

请与经期延长相鉴别。

漏下除经期延长之外，尚有月经周期紊乱，甚至出血不能自行停止；

经期延长行经时间虽在7日以上，但往往在2周之内自然停止，且月经周期正常。

【答案】崩漏肾阳虚右归丸

6.【病例摘要】

刘某，女，30岁，已婚。

职员，2016年4月12日初诊。

患者昨日中午外出就餐，当晚即出现腹部疼痛，胀满不适，大便2次，今日上午来诊。

脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食泛呕，腹痛欲泻，泻后痛减，舌苔厚腻，脉滑。

请与腹痛相鉴别。

两者疼痛部位不同，腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上疼痛为主症。

胃疼是以腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。

胃痛与腹部在病变脏腑，临床特点等方面亦有区别。

但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃。

答案：

胃痛饮食伤胃保和丸

马某，女，34岁，已婚，工人。

2015年5月15日初诊。

患者平素月经正常，近3个月来，经期或经后，小腹隐隐作痛，空坠不适，喜揉按，经量少，色淡稀薄，平时神疲乏力，头晕心悸，面色不华，纳少便溏。

末次月经：

2015年5月11日，来诊室月经已净，舌淡苔薄，脉细弱。

请与异位妊娠相鉴别。

异位妊娠多有停经史和早孕反应，妊娠试验阳性；

妇科检查时，宫颈有抬举痛，腹腔内出血较多时，子宫有漂浮感；

盆腔B超检查常可见子宫腔以外有孕囊或包块存在；

后穹窿穿刺或腹腔穿刺阳性；

内出血严重时，患者有休克，血红蛋白下降。

痛经虽可出现剧烈的小腹痛，但无上述妊娠征象。

【答案】痛经气血虚弱黄芪建中汤

7.【病历摘要】

闫某，男，46岁，干部。

2015年7月20日初诊。

患者大便稀溏1年余，病情时轻时重，每因抑郁恼怒而加重。

泄泻，腹部攻窜作痛，大便稀溏，每日3次，伴见体倦乏力，胸胁胀闷。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

请与痢疾相鉴别。

两者多发于夏秋季节，均为排便次数增多，皆由外感时邪，内伤饮食而发病。

泄泻粪便稀薄，无脓血，腹痛，肠鸣并见，泻后腹泻，其病机为脾失健运，湿邪内盛。

痢疾则便脓血，腹痛，里急后重并见，便后不减，其病机为邪客大肠，与气血搏结，气血凝滞，腐败化为脓血，与次为鉴别，临场上，泻痢两者，可以相互转化，有先泻后转痢者，病情加重；

亦有先痢而后转泻者，病情较轻，临证时需仔细辨别。

【答案】泄泻（久泄）肝气乘脾痛泻药方

姜某，女，52岁，已婚，教师。

2015年6月21日初诊。

患者月经紊乱1年，经量多，色暗，有块，面色晦暗，精神萎靡，形寒肢冷，烘热汗出，腰膝酸冷，纳呆腹胀，大便溏薄，面浮肢肿，夜尿多，带下清晰，舌胖嫩，边有齿痕，苔稀白，脉沉细无力。

请与症瘕相鉴别：

绝经前后诸证与癥瘕均可出现月经过多或月经紊乱甚或停闭，但癥瘕或伴有下腹疼痛，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状，结合西医学的辅助检查如B超等可明确诊断；

而绝经前后诸证多伴烘热汗出、潮热面红、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状，B超检查一般无明显异常。

【答案】月经前后诸症 

肾阳虚右归丸

8.【病例摘要】

龚某，女，46岁，已婚，工程师。

2014年12月2日初诊。

患者平素嗜食冷饮，近3个月出现大便艰涩困难，2-3天一行，便前腹痛拘急，胀满拒按，伴有手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

请与肠结相鉴别。

【答案】便秘冷秘温脾汤合半硫丸

中医疾病诊断：

便秘中医证候诊断：

冷秘辨病辨证依据：

患者大便艰涩难解，2-3日一行，可诊断为祖国医学“便秘”，患者素喜冷饮，大便艰涩难解，2-3日一行，腹满拒按，伴有手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧均为阴寒内盛，凝滞肠胃之象。

故可诊断为冷秘。

鉴别：

两者皆为大便不通。

但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。

便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结难行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心呕吐，食纳减少。

治法：

温里散寒，通便止痛

温脾汤合半硫丸

附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药等

宋某，女，25岁，已婚，职员。

2015年8月21日初诊。

患者停经4个月，阴道少量出血伴小腹下坠一周。

既往子宫肌瘤4年，末次月经：

2015年4月21日，停经后无明显不适，2月前B超提示宫内早孕，子宫肌瘤（4.2cmX3.6cm）。

近一周少量阴道流血，色暗红，自觉腰酸下坠，口干不欲饮，舌暗红，舌边有瘀斑，脉沉弦。

请与激经相鉴别。

【答案】胎漏胎动不安血瘀桂枝茯苓丸合寿胎

胎动不安中医证候诊断：

血瘀证辨病辨证依据：

患者妊娠期间阴道少量出血，小腹下坠，属于祖国医学“胎动不安”范畴。

患者素有癥瘕，妊娠期间阴道少量出血，色暗红，舌边有瘀斑，脉沉弦，均为血瘀之象。

故可诊断为“血瘀证”。

两者均为妊娠后少量阴道出血，但激经出现时间较为有规律，且没有小腹下坠的症状，而胎动不安则阴道可见不规律出血。

活血消癥，补肾安胎

桂枝茯苓丸合寿胎丸

桂枝、茯苓、芍药、丹皮、桃仁、菟丝子、桑寄生、续断、阿胶等。

9.【病例摘要】

寿某，男，29岁，已婚，职员。

患者1年来时有右胁胀痛，走窜不定，时轻时重，与情志有关，胸闷腹胀，嗳气频作，舌苔薄白，脉弦。

请与悬饮相鉴别。

【答案】胁痛肝郁气滞柴胡舒肝散

胁痛

中医证候诊断：

肝郁气滞

中医疾病诊断辨证依据：

以右侧胁部胀痛为主症，诊断为胁痛。

呈胀痛感而走窜不定，时轻时重，胸闷腹胀，得嗳气而胀痛舒缓，提示气滞，与情志相关且脉弦提示肝郁。

中医类证鉴别：

胁痛与悬饮均有胁部胀痛，，悬饮胀痛持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

中医治法：

疏肝理气

代表方：

柴胡疏肝散加减

药物组成：

柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金 

石某，女，38岁，已婚，职员，2015年9月29日初诊。

患者平素郁郁寡欢，月经基本正常，近半年来因家庭琐事烦闷抑郁，自觉小腹胀满，**有包块，积块不坚，推之可移，或上或下，痛无定处，舌苔薄润，脉沉弦。

请与癃闭相鉴别。

癃闭是尿液在膀胱内积聚，不能溺出的疾病。

虽有小腹膨隆，胀，满，痛等症，但导尿后诸证便可消失。

B超检查两者明显不同声像，可作鉴别。

【答案】症瘕 

气滞 

香棱丸

癓瘕

气滞

妇女以小腹胀满，包块为主症，诊断为癓瘕；

平素郁郁寡欢，胀满，痛无定处，提示七情内伤，肝气郁结，辨证为气滞。

癃闭为尿液在膀胱内积聚，不能溺出的疾病，虽有小腹膨隆、胀、满、痛等症，但导尿后诸症可消。

B超检查两者显示不同声像。

行气导滞，活血消癓

香棱丸加减

青皮 

丁香 

茴香 

木香 

莪术 

枳壳 

川楝子 

10.【病例摘要】

姜某，男，46岁，已婚，工人。

2015年6月11日初诊。

患者1周前曾出差外地，3天前突发高热，次日出现皮肤，目睛发黄。

身目俱黄，黄色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，烦躁抽搐，齿衄，皮肤瘀斑，舌质红绛，苔燥，脉弦滑数。

请与萎黄相鉴别。

【答案】黄疸（阳黄）疫毒炽盛千金犀角散

刘某，女，7岁。

2015年10月9日初诊。

患儿平素体弱易感冒，3天前家人带其外出游玩，回来后即出现发热咳嗽，…，予小柴胡冲剂及退热药后热退复起，遂来就诊。

发热无汗。

呛咳不爽，…，口不渴，咽不红，舌苔薄白，脉浮紧。

请与儿童哮喘相鉴别。

【答案】感冒风寒束表荆防败毒散

11.【病例摘要】

傅某，男，48岁，已婚，工人。

2016年3月19日初诊。

患者平素性情急躁易怒。

3天前与家人吵架后，出现头部胀痛，无呕吐，无意识障碍，遂来就诊。

头昏胀痛，两侧为重，面红口苦，心烦易怒，夜寐不宁，舌红苔黄，脉弦数。

与眩晕相鉴别。

【答案】头痛肝阳头痛天麻钩藤饮

诊断:

头痛

中医证候诊断:

内伤头痛-肝阳头痛

辩证依据:

患者头昏胀痛，诊断为头痛，头痛以两侧为重，无呕吐，无意识障碍，面红口苦，心烦易怒，夜寐不宁，舌红苔黄，脉弦数，诊断为内伤头痛-肝阳头痛

病因病机:

患者因与家人吵架后出现头部胀痛，肝失条达，气瘀化火，阳亢风动而发头痛

治法:

平肝潜阳熄风

方剂:

天麻钩藤饮

方药:

天麻钩藤石决明山栀黄芹丹皮桑寄生杜仲牛膝益母草白芍夜交藤茯神

鉴别:

头痛与眩晕可单独出现。

也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感和内伤两方面，眩晕则以内伤为主，临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多，眩晕以昏眩为主，虚症较多

曾某，女，3岁。

2015年9月4日初诊。

患儿腹泻6天。

大便日行10余次，水样便。

精神不振，啼哭少泪，口渴多饮，无呕吐，目眶轻度凹陷，皮肤干燥，四肢尚温，小便短少，口唇干，舌红少津，苔少，脉**。

与痢疾相鉴别。

【答案】小儿泄泻气阴两伤人身乌梅汤

病机：

本病多起于湿热泄泻，已经生不振，皮肤干燥，小便短少为特征。

偏耗气者大便稀薄，精神不振；

偏伤阴者泻下如水，量多，目眶凹陷，啼哭无泪，小便短少甚至无尿。

健脾益气，酸甘敛阴

代表方剂：

人参乌梅汤

常用药物：

人参，乌梅，木瓜，莲子，山药，炙甘草

与痢疾鉴别：

痢疾急性疾病，便次频多，有黏冻脓血，腹痛明显，里急后重。

大便常规检查脓细胞、红细胞多，可找到吞噬细胞；

大便培养有痢疾杆菌生长

12.【病例摘要】

刘某，男，74岁，已婚，农民。

2015年12月10日初诊。

患者6个月前晨起后发现左侧肢体活动不利，伴饮水呛咳，于当地医院治疗。

左侧半身不遂，肢软无力，面色萎黄，口舌歪斜，口角流涎，舌质淡紫，有瘀斑，苔薄白，脉细涩。

请与口僻相鉴别。

【答案】中风（恢复期）气虚络瘀补阳还五汤

中风、恢复期气虚络瘀证，

辩证辨病依据：

患者6个月前出现左侧肢体活动不利，伴饮食水呛咳，诊断为中风。

现左侧半身不遂，肢软无力，面色萎黄，口舌歪斜，口角流涎，舌质淡紫，有瘀斑，苔薄白，脉细涩。

为中风恢复期，气虚络瘀证。

病机概要：

气虚血瘀、脉阻络痹。

与口僻鉴别：

口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气补足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。

益气养血，化瘀通络。

补阳还五汤；

组成：

黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝

高某，男，5岁。

2015年11月3日初诊。

患儿腹泻3周，病初每日泻10余次，经治疗好转。

但近日大便仍请稀，色淡不臭，每日4-5次，常于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦带，舌淡苔白，脉缓弱。

【答案】小儿泄泻脾虚泻参苓白术散

小儿泄泻，脾虚泻。

本证常由暴泻失治迁延而成，以病程较长，大便稀溏，多于食后作泻，以及全身脾虚征象为特征。

偏脾气虚者面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠；

偏脾阳虚者大便清稀无臭，神萎面白，肢体欠温。

本证进一步发展，则由脾及肾，易转成脾肾阳虚泻，或久泻而成疳证。

痢疾急性起病，便次频多，大便稀，有黏冻脓血，腹痛明显，里急后重。

大便培养有痢疾杆菌生长。

健脾益气，助运止泻。

参苓白术散加减；

党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗等。

13.【病例摘要】

石某，女，51岁，已婚，售货员。

2015年1月15日初诊。

患者胃痛病史5年，近3天出现大便色黑，便溏，伴腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，气短，怕冷，头晕，舌质淡，脉细。

请与痔疮相鉴别。

【答案】便血脾胃虚寒黄土汤

王某，女，28岁，已婚，公务员。

2015年8月18日初诊。

患者右下腹痛36小时，伴发热12小时。

纳呆，恶心，呕吐一次，为胃内容物，二便正常，月经史无异常，末次月经8月2日。

体温38.4，右下腹压痛、反跳痛、腹皮挛急。

舌红，苔黄腻，脉滑数。

血常规：

WBC：

15X10^9/L，中性粒细胞85%，尿常规正常。

【答案】肠痈 

湿热证，酿脓期方大柴胡

14.【病例摘要】

吴某，女，53岁，已婚，干部。

2015年12月17日初诊。

患者近1年来，口渴引饮，能食与便溏并见，精神不振，四肢乏力，形体逐渐消瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。

请与瘿病相鉴别。

【答案】消渴气阴亏虚七味白术散

腹平坦，无胃肠型，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及包块，肠音弱。

请与胃、十二指肠溃疡穿孔相鉴别。

李某，男，38岁，已婚，工人。

2015年8月16日初诊。

患者暑夏之时，劳作后突然出现腰部疼痛5天，遂来就诊。

腰部疼痛，重着而热，…遇阴雨天气症状加重，活动后可减轻，身体困重，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。

请与肾痹相鉴别。

【答案】腰痛湿热腰痛四妙散

腰痛

湿热腰痛

诊断依据：

腰部疼痛，重着而热，暑阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤，苔黄腻脉濡数均为湿热壅遏，经气不通，筋脉失舒的表现。

故诊断为湿热腰痛。

腰痛与肾痹：

腰痛以腰部疼痛为主；

肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言。

多由骨痹日久发展而来。

清热利湿，舒筋止痛

四妙丸加减

苍术，黄柏，薏苡仁，木瓜，络石藤，川牛膝。

15.【病例摘要】

**，女，3岁。

腹泻6天，大便日行10余次，症见：

精神不振，啼哭少泪，口渴多饮，无发热，****，眼眶轻度凹陷，皮肤干燥，四肢尚温，小便短少，口唇干，舌红少津，苔少，脉细数。

请与**相鉴别。

【答案】小儿泄泻气阴两伤人参乌梅丸

小儿泄泻

变证（气阴两伤证）

本证多起于湿热泄泻，以精神萎靡，皮肤干燥，小便短少为特征，偏耗气者，大便稀薄，神萎乏力，不思进食；

便伤阴者泻下如水，量多，目眶及前囟凹陷，啼哭无泪，小便短少甚至无尿，本证若不及时救治，则可能发展为阴竭阳脱证。

与痢疾的鉴别：

大便常规检查脓细胞，红细胞较多，可找到吞噬细胞；

人参乌梅汤加减

人参，甘草，乌梅，木瓜，莲子，山药。

16.【病例摘要】

王某，男，58，已婚，干部。

2015年11月10日初诊。

患者有哮喘病史20年。

3天前因受寒痰鸣气喘又作。

现症见：

***********，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，烦躁，口干欲饮，******，身痛，舌边尖红，苔白腻*黄，脉弦紧。

请与喘症相鉴别。

何某，男，42岁，已婚，干部。

2015年9月10日初诊。

患者便血1个月，平时嗜食辛辣。

便血色鲜，量较多，血便不相混，便时肛门*****，便后可自行回纳，肛门灼热，重坠不适。

肛门指检于截石位3、7、11点***光滑的团块，质软无压痛。

舌苔黄腻，脉弦数。

请与****相鉴别。