监理表格B类表格.docx

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监理表格B类表格

山西煤层气（天然气）管网工程

监理单位用表（B类）

（试行）

山西神剑建设监理有限公司

2010年2月10日

目录

序号

表格编号

表格名称

备注

1.

B01

工程技术文件报审表

2.

B02

工程材料报验及签认单

3.

B03

进场设备报验及签认单

4.

B04

施工进度计划申报表

5.

B05

施工测量放线报验单

6.

B06

施工单位申请表（通用）

7.

B07

隐蔽工程申请报告

8.

B08

复工申请

9.

B09

工、料、机动态月报

10.

B10

质量问题报告单

11.

B11

索赔申请表

12.

B12

工程量签认单

13.

B13

分项、分部工程质量报验认可单

14.

B14

无损探伤申请报告

15.

B15

无损复探申请报告

16.

B16

不合格工程项目整改情况报告

17.

B17

监理通知回执单

18.

B18

延长工期报审表

19.

B19

施工人员资格证书登记表

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B01

工程技术文件报审表

单位工程名称

工程编号

分部工程名称

工程编号

致：

现报上工程技术文件，请予以审查和批准。

1、■冬季施工方案；份；

2、□技术方案；份；

3、□健康、安全和环境（HSE）方案；份；

4、□会审纪要；份；

5、□专项组织设计；份；

施工单位：

技术负责人（签章）：

日期：

年月日

监理单位审核意见：

审定结论：

□同意；□修改后再报；□重新编制；

监理单位：

总监理工程师（签章）：

日期：

年月日

建设单位：

项目负责人（签章）：

日期：

年月日

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B02

工程材料报验及签认单

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

致（监理单位）：

下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：

1.材料清单份

2.材料出厂合格证份

3.材料复试报告份

施工单位项目负责人：

（签名）

日期：

监理工程师审查意见：

监理工程师：

（签名）

日期：

本表一式二份，施工单位、监理单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B03

进场设备报验及签认单

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位

致（监理单位）：

下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。

设备名称

规格型号

数量

进场日期

技术状况

拟用何处

备注

附件：

1、出厂合格证份2、复试/检验报告份

3、准用证份4、商检证份

5、份6、份

施工单位技术负责人：

（签名）：

时间：

年月日

监理单位审查意见：

监理工程师：

（签名）：

时间：

本表一式二份，施工单位、监理单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B04

施工进度计划申报表

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

致（监理单位）：

兹报上年季月工程施工进度计划，请审查批准。

附件：

工程进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配置）份

份

编制说明：

施工单位项目负责人：

（签名）时间：

年月日

分部监理工程师审查意见：

审核结论：

同意；修改后再报；重新编制。

分部监理工程师：

（签名）时间：

年月日

监理部进度控制工程师审查意见：

审核结论：

同意；修改后再报；重新编制。

进度监理工程师：

（签名）时间：

年月日

总监工程师审定结论：

同意；修改后再报；重新编制。

说明

总监工程师：

（签名）时间：

年月日

本表由施工单位每月填报监理分部，一式三份，建设、施工、监理单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B05

施工测量放线报验单

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位

分部工程

分部工程编号

分项工程

致（监理单位）：

根据合同要求，我们已完成

（工程或部位名称）的测量放线工作，经自查合格，请予查验。

附件：

放线依据材料份

放线成果表份

测线员：

（签名）：

日期：

年月日

验线员：

（签名）：

日期：

年月日

监理查验结果：

查验结论：

合格；纠错后重报

测量员：

（签名）：

日期：

年月日

本表一式二份，施工单位、监理单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B06

施工单位申请表（通用）

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

致（监理单位）：

事由

申报内容：

附件：

施工单位项目负责人：

（签名）：

日期：

年月日

监理工程师意见：

监理工程师：

（签名）日期：

年月日

附注：

本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、报审、请批、请示、申报和报告等。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B07

隐蔽工程申请报告

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

分部工程

分部工程编号

分项工程

致（监理单位）：

隐蔽工程内容：

隐蔽工程位置：

以上分项工程已完，自检合格，申请于年月日时进行

隐蔽工程。

备注：

申请人：

（签名）：

申请时间：

年月日时

监理工程师意见：

监理工程师：

（签名）：

收到时间：

年月日时

本表由施工单位在隐蔽工程隐蔽前填报所在监理区段，经监理对所报隐蔽工程查验并同意后方可隐蔽，一式两份，监理公司、施工单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B08

复工申请

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

致（监理单位）：

鉴于第号工程部分暂停指令所述（工程名称）工程的停工因素已经消除，并经检查后已具备了复工条件，请予审核并批准复工。

具备复工条件的详细说明：

施工单位项目负责人：

（签名）：

日期：

年月日

（分部、总）监理工程师审批意见：

审批结论：

□具备复工条件，同意复工。

□不具备复工条件，暂不同意复工。

（分部、总）监理工程师：

（签名）：

日期：

年月日

由施工单位在工程部分暂停因素消除后填报，一式二份，监理单位、施工单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B09

工、料、机动态月报

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

工程部位：

月份：

年月

人

工

工种

其他

合计

人数

持证人数

主要机械

名称

生产厂家

规格型号

数量

主要材料

名称

单位

上月库存量

本月进场量

本月消耗量

本月库存量

附件：

施工单位项目负责人：

（签字）：

日期：

年月日

监理工程师：

（签字）：

日期：

年月日

本表由施工单位按月填报所在监理部，一式二份，监理单位、施工单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B10

质量问题报告单

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

分部工程

分部工程编号

分项工程

致（监理单位）：

年月日时，在发生

的问题，报告如下：

1.原因（初步调查现场结果或现场报告情况）

2.性质：

3.造成损失：

4.应急措施：

5.初步处理意见：

待进行现场调查后，再另作详细报告。

施工单位负责人：

（签名）：

日期：

年月日

监理工程师意见

监理工程师：

（签名）：

日期：

年月日

本表一式三份，建设单位、施工单位、监理单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B11

索赔申报表

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

工程部位：

致（监理单位）：

根据合同条款第条的规定，由于

的原因，我要求索赔全额（人民币）元，请予批准。

人民币（大写）：

附：

1.索赔的详细理由及经过；

2.索赔金额的计算；

3.证明材料。

施工单位项目负责人：

（签字）：

日期：

年月日

分部监理工程师意见：

分部监理工程师：

（签字）：

日期：

年月日

总监理工程师意见：

总监理工程师（签字）：

日期：

年月日

本表由施工单位索赔时填报所在监理分部，一式三份，建设、监理，施工单位各一份，

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B12

工程量签证单

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

工程名称或部位

工程地点

图号

工程内容：

附件：

□工程检验认可书□施工单位工程量计算书□隐蔽工程验收单

施工单位（盖章）负责人：

（签名）：

时间：

年月日

分部监理工程师审核意见：

签字：

年月日

业主驻现场负责人审核意见：

签字：

年月日

监理部投资控制监理工程师审核意见：

签字：

年月日

业主部门领导审核意见：

签字：

年月日

（盖章）

总监理工程师（签字）：

年月日

（盖章）

负责人（签字）：

年月日

本表由施工单位在工程量申报或现场签证时填报所在监理分部，本表所签工程量可以作为施工单位申请进度款的依据，一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B13

分项/分部工程质量报验认可单

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

单位工程

分部工程

分项工程

致（监理单位）：

（分项/分部工程）已完成施工，按有关规定、验评标准进行了自检，质量等级为：

□合格；□优良，请查验。

附件：

1.□质量保证资料汇总表页；

2.□预检工程检查记录单页；

3.□隐蔽工程检查记录页；

4.□分项工程质量检验评定表页；

5.□分部工程质量检验评定表页；

6.□其他页。

专职质量检验员：

（签字）：

日期：

年月日

施工单位负责人：

（签字）：

日期：

年月日

监理工程师审查意见：

经检查质量等级：

□合格；□优良；□不合格；□不符合合同要求。

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

本表由施工单位根据施工情况，在分项或分部工程完工后填报所在监理分部一式二份，监理单位、施工单位各一份。

分项、分部工程不合格时，应发《不合格工程项目通知》。

分项工程由现场监理签字，分部工程由监理工程师签字。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B14

无损探伤申请报告

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

分部工程

分部工程编号

分项工程

施工机组号

申请人

申请时间

年月日

管材规格：

直径：

mm；壁厚：

mm；材质：

桩号

致（监理单位）：

以下焊口焊接已完，完成时间为月日时，外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损探伤。

焊口号：

（□RT、□PT、□UT）

合计：

道口。

监理签收：

时间：

年月日时

本表由施工单位填报所在监理部，一式两份，施工单位、监理单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B15

无损探伤复探申请报告

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

分部工程

分部工程编号

分项工程

施工机组号

申请人

申请时间

年月日

管材规格：

直径：

mm；壁厚：

mm；材质：

桩号

致（监理单位）：

以下焊口返修已完，完成时间为月日时，外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损探伤。

焊口号：

（□RT、□PT、□UT）

合计：

道口。

监理签收：

时间：

年月日时

本表由施工单位填报所在监理部，一式两份，施工单位、监理单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B16

不合格工程项目整改情况报告

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

分部工程

分部工程编号

分项工程

致（监理单位）：

第号不合格工程项目通知所列不合格工程，我单位已根据通知要求于

年月日完成了整改。

不合格工程项目内容：

整改情况简要说明：

施工单位负责人：

（签字）：

日期：

年月日

监理工程师意见：

监理工程师：

（签字）：

日期：

年月日

本表由施工单位在收到不合格项目通知并整改完毕后填报，一式两份，监理单位、施工单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B17

监理通知回执单

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

致（监理单位）：

你单位年月日所发第号监理通知内容，我单位已根据监理通知的要求处理完毕，具体处理内容和结果如下：

施工单位负责人：

（签名）：

日期：

年月日

监理工程师意见：

监理工程师：

（签字）：

日期：

年月日

本表由施工单位在收到监理通知并整改完毕后填报，一式两份，监理单位、施工单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B18

延长工期报审表

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

致（监理单位）：

根据合同条款第条的规定，由于下述原因我单位要求延长工期

日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期在内）从原来的年

月日，延长到年月日，请予批准。

附：

证明材料

施工单位项目负责人：

（签字）：

日期：

年月日

要求延长工期的依据及工期计算：

总监理工程师审批意见：

总监理工程师：

（签字）：

日期：

年月日

此表由施工单位申请延长工期时申报，一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

山西煤层气（天然气）管网工程监理表格—B19

施工人员资格证书登记表

单位工程名称：

工程编号：

编号：

施工单位：

致（监理单位）：

按照特殊工种人员需持证上岗的要求，本工程我公司上岗人员证书登记如下，请核实。

附：

人员资格证书复印件（包括项目经理证书、质检员证书、特种工种证书等）。

施工单位项目负责人：

（签字）：

日期：

年月日

姓名

性别

年龄

职称（职务）

岗位（工种）

资格证书号

发证单位

监理工程师核实意见：

监理工程师：

（签字）：

年月日

此表由施工单位开工前随施工组织设计一起填报监理，一式两份，监理、施工单位各一份。