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髌骨软化症的诊断与治疗现况

髌骨软化症的诊断与治疗现况

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【摘要】　　髌骨软化症是一种比较常见的中、老年疾病，其患病率高达36.2%，是一种难于治愈的疾病。

作者在查阅大量国内文献的基础上，就髌骨软化症的病因、症状和体征、辅助检查，物理疗法、手法、药物疗法、膝关节腔内注射疗法、针灸疗法、小针刀疗法、手法、中医疗法、康复训练、基因疗法等非手术疗法以及手术治疗髌骨软化症的现状进行了综述。

【关键词】膝关节；髌骨；髌骨软化症；非手术疗法；手术疗法　　髌骨软化症（CP）又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是引起膝前痛的常见原因之一。

其患病率高达36.2%，女性发病率高于男性。

目前病因不清楚，是一种难于治愈的疾病,现将本病的诊治现状综述如下。

　　1病因[1～2]　　1.1创伤　　创伤、膝部撞击或髌骨急性脱位均可直接或间接造成髌骨软骨损害，引起髌骨软骨软化。

有人曾经制造了打击兔髌骨引起髌骨软骨软化的动物模型。

有人调查了241例髌骨软骨软化运动员，结果有创伤史者高达91%。

　　1.2髌骨不稳定　　高位髌骨、低位髌骨、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位及Q角增大均可造成髌骨不稳定，髌股关节压力分布的异常，久之形成髌骨软骨软化。

　　1.3髌骨骨内压增高　　膝前软组织损伤或膝关节过度活动使髌周动脉环和髌前丛（髌网）受损，从而影响髌内血供和静脉回流，发生骨内静脉淤阻，产生骨内高压，髌骨骨内高压与髌骨软化症有密切的关系。

　　1.4软骨溶解　　滑膜受伤后渗透压改变，血浆中的血浆酶可以更多地进入滑液，其活性也增高，从而溶解软骨，使软骨中的硫酸软骨素含量增高，软骨变性失去弹性。

　　1.5软骨营养障碍　　髌骨软骨是一种无血管神经和淋巴管的组织，其营养主要来源于关节腔内的滑液，创伤后压渗作用减弱或消失，关节软骨因不能获得足够的营养而发生退变。

　　1.6自身免疫学说　　有学者发现在关节软骨损伤病人的关节液中发现有抗Ⅱ型胶原的抗体；还发现所有病变软骨标本中的软骨组织损坏区域及残存的软骨细胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3附着；因此认为病变软骨损伤的病理过程中有自体免疫的病理机理参与。

　　1.7髌股压力的影响　　多年来，大多数学者认为高应力可以引起软骨基质的破坏、胶原纤维网架断裂、蛋白多糖丧失、及软骨细胞的退变；近年来髌股关节压力分布不均已引起重视，认为应力失衡也是软骨退变的原因。

　　2诊断[1,3]　　2.1症状体征　　常有创伤史。

临床表现为“前膝疼”、“髌股疼”及“髌后痛”，以上下楼、爬坡、下跪及久坐后疼痛明显，剧烈运动后加重。

髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显，可有关节积液。

严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立。

恐惧试验常为阳性，下蹲试验阳性。

少数有膝关节“假绞锁”及“打软腿”症状，晚期可出现髌骨摩擦音及跛行。

　　2.2辅助检查　　

（1）X线检查：

髌骨切线位X线片对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良具有十分重要的诊断价值，是髌骨软化症病因诊断较为可靠的方法。

（2）膝关节双重造影：

可间接显示髌骨软骨病损的程度与范围，阳性率达90%，但具有一定的损伤性。

（3）髌骨内静脉造影：

用于检测髌骨内高压。

（4）CT：

对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良有诊断价值，可作为X线片诊断的补充手段。

（5）MRI：

对髌骨软化症有较大的诊断价值。

（6）关节镜：

是髌骨软化症早期诊断与治疗的有效手段之一。

（7）B超：

近几年来B超也被应用于诊断髌骨软化症。

　　3治疗　　3.1非手术治疗　　3.1.1物理疗法　　郭开今等[4]利用JKY肌肉康复治疗仪，通过选择性电刺激股四头肌内侧头使之强壮，以牵拉髌骨复位，可缓解症状和矫正髌骨半脱位。

该法用于治疗髌骨软化症，其有效率达90%。

黄百岭等[5]采用体疗法（静力收缩股四头肌）疗效显著优于理疗。

高翔等[6]用微波治疗髌骨软骨症122例总有效率92.2%。

　　3.1.2手法　　各种手法可以达到解痉、调衡、减压的作用[7]。

王英杰[8]采用一指禅推法、提髌碾揉法、辅以点按膝眼、血海穴，滚揉拿捏股四头肌及小腿三头肌、膝部拔伸治疗本病40例，总有效率为90.0%。

金添等[9]让患者仰卧位，双下肢伸直，在放松状态下缓慢收缩股四头肌，当大腿自觉酸胀后，保持5min再放松，反复做此动作，50次为1组。

每组结束后行自我按摩以放松股四头肌、腓肠肌、腘绳肌近端的肌腹及肌腱，并轻揉双侧的膝眼，点按血海、足三里等，每日3～6组，1个月为1个疗程。

痊愈好转的患者每日仍需做1～2组练习。

治疗143例，总有效率为97.9%。

周红羽等[10]采用手法和针灸治疗本病86例，经1～3个疗程治疗，优55例，良22例，可6例，差3例，优良率89.1%。

　　3.1.3膝关节内注射疗法　　东海潮等[11]用玻璃酸钠膝关节内注射治疗髌骨软化症21例，总有效率为95.3%。

兰信丽等[12]应用医用几丁糖关节内注射治疗髌骨软化症36例，总有效率为90.9%。

刘铁战等[13]采用玻璃酸钠膝关节内注射2ml，1次/周，连续5周，治疗髌骨软化症43例，总有效率为92.4%。

曾学伟等[14]采用玻璃酸钠结合中药外洗治疗髌骨软化症132例，优78例，良46例，可8例，差0例，有效率100%。

　　3.1.4小针刀疗法　　患者仰卧，取内外膝眼、髌骨上极髌前皮下囊及髌骨内外侧缘压痛点，局麻后垂直进针，做切开剥离松解2～3刀，出针后按压1～2min。

任建增等[15]采用小针刀配合手法治疗本病106例，痊愈81例，占76.42%，好转19例，占17.92%，无效6例，占5.66%，有效率为94.44%。

　　3.1.5中医疗法　　

（1）中药外敷、熏洗，中药离子导入：

李文华[16]采用中药腾慰（自拟方：

当归、羌活、红花、白芷、牛膝、木瓜、透骨草、威灵仙、独活、防风、细辛、川乌、艾叶、制乳香、制没药等适量，用白酒浸泡，分置于2个布袋中，用蒸汽加热15min后腾慰患处），同时配合手法治疗本病57例，痊愈42例，占73.7%，好转12例，占21.0%，无效3例，占5.3%，有效率为94.7%。

李亮[17]采用补肾活血中药离子导入（补肾活血方剂为：

杜仲、骨碎补、狗脊、鹿含草、乳香、没药、三七、两面针、桂枝、威灵仙、川芎）治疗本病30例，优16例，良10例，可4例，优良率为86.7%。

（2）中药内服：

吴林生[18]分型论治，对气滞血瘀型采用桃红四物汤加制乳香、制没药（药物组成：

熟地、白芍、当归、川芎、红花、桃仁、制乳香、制没药）；对湿热蕴积型采用四妙丸加味（药物组成：

苍术、黄柏、牛膝、赤勺、川芎、白术、茯苓、薏苡仁等）；对阴血亏虚型采用芍药甘草汤加味（药物组成：

芍药、黄连、黄芩、槟榔、当归、木香、肉桂、大黄、炙甘草）；并配合手法，取得良好效果。

陈勉[19]将本病分为4型，对气滞血瘀型采用桃红四物汤加减（药物组成：

熟地、白芍、当归、川芎、红花、桃仁等）；对湿热蕴积型采用三妙散加味（药物组成：

苍术、黄柏、牛膝等）；对阴血亏虚型采用透骨养筋汤加味（主要成分：

乳香、没药、麝香、血竭等）；对寒凝湿滞型采用乌头汤和薏苡仁汤加减（主要成分：

陈皮、白术、车前子、杜仲、薏苡仁、白蔻仁、连翘、茯苓等）；共治疗本病15例，总有效率为93.3%。

　　3.1.6针灸疗法　　

（1）常规针灸：

任秋兰[20]采用针灸治疗，以鹤顶、膝眼、犊鼻为主，配穴有血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里；留针30min，每日1次，10次为1个疗程；同时配合手法，共治疗本病60例，痊愈7例，显效22例，好转29例，无效2例，有效率为96.7%。

而单纯手法有效率为66.7%。

（2）电针：

车涛等[21]采用电针膝眼穴，向上斜刺膝眼穴，深约3寸，使针体处于髌股关节内，得气后接电刺激仪，20min，每日1次，连续30d。

结果：

痊愈15例，好转12例，无效3例，有效率为90.0%。

（3）温针灸：

邵玲[22]采用温针治疗，主穴为内外膝眼、鹤顶，大腿软痛加伏兔，膝内侧痛加血海，膝外侧痛加梁丘；痰湿闭阻加丰隆，肝肾阴虚加太溪；内外膝眼进针斜向关节腔，鹤顶直达髌骨后缘，得气后将艾条置于针柄上，同时配合康复训练，共治疗本病34例，有效率为91.2%。

刘保成等[23]采用髌周温针围刺，直至髌骨关节面下方，共治疗34例临床治愈率45%，明显优于常规针刺。

（4）创面电针：

程建东[24]采用创面电针治疗，将针分别从患膝内外侧进针，穿过髌骨软骨面至对侧髌骨缘，每侧3针，得气后接电刺激仪，留针20min，每日1次，7次为1个疗程；共治疗32例，总有效率为96.9%。

　　3.1.7康复训练　　可以进行股四头肌等长收缩练习、蹲马步及夹球训练。

股四头肌等长收缩练习时，患者仰卧，患肢尽力伸膝，用力压床面，能感觉到大腿肌肉绷紧，保持15s后放松；蹲马步时，两足分立一个半肩宽，缓慢屈膝、屈髋，躯干保持正直，双臂自然前伸，尽量下蹲到大腿与地面平行，保持15s后放松；夹球训练时，患者坐位，将一皮球夹于两大腿内侧，逐渐夹紧至自己能承受的最大限度，保持15s后放松。

邵玲[22]采用此种康复训练和温针共治疗本病34例，有效率为91.2%。

管旭日等[25]采用选择性股内侧肌训练干预髌骨轨迹运动治疗髌骨软化症,并与直腿抬高股四头肌训练法的疗效进行对比。

结果发现治疗组患者症状及膝关节轴位片适应角（CA）、外侧髌股角（LPA）的改善均显著优于对照组。

　　3.1.8生物工程和基因治疗　　近年来，组织工程、细胞因子、基因治疗等方面的研究为髌骨软化症的治疗提供了新的思路和方法。

Freed将关节软骨细胞种植到PGA、TLA上进行体外培养与体内培养，证实体外三维立体培养6周后细胞扩增了近8.3倍，达到正常关节软骨水平。

Kim用可降解多聚材料PLGA，按照所需制成各种形状，将新鲜的软骨细胞植入支架材料上体外培养1周后移植入体内，形成透明软骨组织。

细胞因子、基因治疗目前虽还处于临床试验阶段，但初步研究显示，它们对软骨病变的治疗具有有效性和可靠性。

随着研究的进一步深入，它们必将成为重要的治疗手段[1,7]。

　　3.1.9综合疗法　　髌骨软化症是一种难以治愈的疾病，单一疗法很难奏效，采用几种治疗综合应用往往可以取得较好的疗效。

张快强等[26]采用中药热敷配合功能训练治疗本病32例，总有效率达94%。

郭会卿[27]采用内服附桂骨痛胶囊、外用自拟膝痹汤、外贴膏药及内服西药山易亭治疗本病40例，总有效率达92.5%，疗效明显优于西药山易亭（70.0%）。

王雪祥[28]采用足底反射疗法与传统手法治疗本病1例，一个疗程后，自觉症状基本消失，研磨和膝抗阻试验转阴性。

　　3.2手术治疗[1,2,7]　　张卫国等[29]采用改良胫骨结节抬高术治疗髌骨软化症30例取得良好效果。

何国础等[30]应用胫骨结节移位和软骨下骨钻孔治疗髌股关节炎57例疗效满意。

贾湘谦等[31]应用人工髌股关节表面置换术治疗晚期髌骨软化症疗效满意。

林成聪[32]采用钻孔疗法治疗髌骨软化症37例，总有效率为83.8%。

杨益宇等[33]采用骨膜移植加透明质酸钠治疗髌骨软化症17例，效果满意。

王健等[34]应用关节镜下射频汽化结合髌周围钻孔减压治疗髌骨软骨症56例，效果良好。

陈秋生等[35]采用缝匠肌前移治疗髌骨软化症取得良好疗效。

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