诊法与辨证剖析.docx

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诊法与辨证剖析

教案续页

复习旧课：

上节课我们主要学习了中医学的致病因素，包括外因、内因、继发致病因素等，我们认识病因是根据发病的客观因素和各种发病原因作用于机体后产生不同证候表现的规律性、分析性，归纲、推求病因、辨别证候的属性，故掌握它对诊断和治疗却有重要意义，是中医辨证论治的重要部分。

导入新课：

本次课我们将根据所学内容继续学习中医学的诊断方法。

讲授新课：

第五章诊法与辨证

第一节诊法

诊法，是中医诊断疾病的方法，即中医的诊断学。

包括望、闻、问、切四个方面的内容，故又称为四诊。

人体是个有机的整体，局部病变可影响全身，内脏的病变则可从五官、四肢、体表等各方面反映出来。

中医认为“有诸内、必形于外”（脏腑居于内、其生理、病理变化表现于外）。

医生通过诊法，收集病情资料（病史、症状体征），从而了解疾病的原因、性质、部位及其内在联系，为辨证施治提供依据。

授课方式：

以课堂讲授和自学相结合。

望诊、切诊以课堂讲授为主，闻诊及问诊为自学。

第一节望诊

《灵枢》：

“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。

”外应——脏腑阴阳气血的盛衰在外部的反映，如神、色、形态、五官、舌象、分泌物、排泄物等均属望诊内容。

本节重点介绍望神、色、形态及舌象等几部分内容。

▲一、望神

▲神：

广义——人体生命活动的外在表现。

（如神采飞扬、红光满面）。

狭义——人的精神意识及思维活动。

“神者，水谷之精气也”，说明水谷精气是神志活动的物质基础。

望神从以下方面判断：

（1）表情

（2）眼神（3）意识思维、反应状态（4）语言。

望神的意义：

精气盛则神旺，精气虚则神疲。

了解精气的盛衰、判断病情的轻重、推测疾病的发展、预后。

其表现有三：

1、有神（得神）：

在疾病的过程中，患者神志清楚、语言清晰，面色红润，表情自然，目光明亮，反应灵敏，呼吸平稳，说明正气旺盛，脏腑功能未衰，预后良好。

2、失神（无神）：

在疾病的过程中，患者神志昏迷、语言错乱；目光晦暗、表情淡漠、瞳人呆滞；反应迟钝，或循衣摸床、撮空理线。

呼吸异常。

说明正气受损，脏腑功能衰败，预后不良。

3、假神：

见于久病、重病、精神极度衰弱的病人。

在原失神的基础上，突然精神转“佳”，言语不休，颧红如妆，食欲增强，暴食等。

为精气衰竭、阴阳离决的一种假象，俗称“回光返照”、“残灯复明”。

应予特别注意，不要误认为病情好转。

（4、少神：

指神气不足，介于有神和无神之间，属正气不足之象。

如气短神疲、懒言声低、自汗乏力、动作迟缓等。

即一般虚证而言。

5、精神失常：

烦躁不安、狂燥妄动、癫痫等。

）

▲二、望色

指望面部的颜色与光泽，它是人体不同病理反映的表现。

▲色：

青、赤、黄、白、黑五种颜色，它反映脏腑不同病证和病邪的性质。

《灵枢》：

“五色命脏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾、黑为肾”；“青黑为痛、黄赤为热、白为寒”。

泽：

指荣润、鲜明光泽而言。

主要反映脏腑精气的盛衰。

常色：

面色微黄、略红润而有光泽。

当然有偏红、偏白

等个体差异。

患病时色泽异常称病色。

临床常见有如下几种。

1、面色青：

主寒证、痛证、瘀血、惊风。

青色为寒凝气滞，经脉瘀阻所致。

“不通则痛”。

面色苍白而青为阴寒内盛。

面唇青紫，伴心胸闷痛为心血瘀阻。

小儿高热，鼻柱、眉间、口唇四周青紫多为惊风先兆。

2、赤色：

主热证。

血得热则行，脉络充盈，故赤色主热。

实热—满面通红，虚热—午后颧红。

戴阳证（假阳证，属真寒假热）：

久病、重病患者，面色苍白，时泛红如妆，游移不定。

3、黄色：

主虚、主湿。

脾虚失运，水湿不化；或气血不足，皮肤缺少充养所致。

萎黄：

面色淡黄，枯萎，为脾胃虚弱，气血不足。

黄胖：

面色黄而虚浮，为脾虚湿困。

黄疸：

阳黄：

身目鲜黄如桔皮色，为湿热，急黄。

阴黄：

黄色晦暗如烟熏，为寒湿，慢肝、阻黄。

4、白色：

主虚寒、失血。

由于气血不足，经脉空虚，脉道不充，故面色白。

阴虚：

面色恍白、虚浮（水湿不化）。

血虚：

面色淡白（血少不能上荣于面）。

寒盛痛证：

面色苍白，（寒主收引，血脉收缩）。

肠寄生虫：

面部白斑。

5、黑色：

主肾虚、寒证、水饮、瘀血。

肾阴虚衰，脏腑失其温养，致阴寒水湿凝聚，气血瘀阻所致。

肾阴枯竭：

面黑而干（虚火上蒸）。

瘀血：

面黑而肌肤甲错。

肾虚水饮，寒湿带下：

眼窝色黑。

（如阿狄森氏病，属中医肾阳虚范畴，以色素沉着为主要症状。

全身及暴露部位深如焦煤，浅如棕黑色。

临床采用补阳药治疗，可收一定效果。

）

从现代医学角度看，望面色推论心血管的病变。

心脏病常见到面部色泽改变。

如风心病颧部暗红，肺心病口唇、面部瘀血紫暗等。

从中医角度看，脏腑病变，只要影响到气血，都可以反映在面部。

五色主病，在临床上有一定参考价值。

※三、望形态：

观察病人的形体状况及活动姿态。

1、形体：

主要观察病人形体的强弱、胖瘦等情况。

发育良好、形体壮实，是体质强壮的表现。

—正气旺盛。

发育不良，形体消瘦，是体质虚弱的表现。

—正气不足。

形体肥胖、肌肉松软、气短、乏力为阳气不足，脾虚痰湿。

—属形胜气衰。

形体消瘦、皮肤干燥、面色苍黄为阴血不足、虚劳症。

——属形瘦色苍。

鸡胸龟背：

为先天禀赋不足，或后天肺气耗散，脾胃虚弱，肾精亏损所致。

（《素问》：

“头者，精明之府……不能久立，行则振颤，骨将惫矣”。

）

2、姿态：

不同疾病，常表现为不同的姿态和体位。

阳证：

主动；阴证：

主静。

寒证：

卧姿倦屈，喜加衣被；热证：

扬手掷足，脱衣掀被。

哮喘（实喘）：

喘息、抬肩、不能平卧（端坐仰首呼吸）。

中风：

半身不遂。

肝风：

抽搐、振颤、角弓反张（痉挛）。

痹证：

关节肿痛，屈伸困难。

肺气肿：

静坐俯首，气短懒言。

心阳虚：

心悸、气短，不能平卧。

望局部情况：

——自学

四、望头颈、五官（自学）

五、望皮肤、斑疹（自学）

▲※六、舌诊

舌诊又称为望舌，是中医独具特色的诊断方法。

最能客观地反映病情变化。

舌诊主要观察舌质和舌苔的变化。

（一）舌诊脏腑划分：

“心开窍于舌，舌为心之苗”，为胃肠之镜，心、肝、脾、肾都有经络与舌相连，因此观察舌象可以了解人体脏腑、经络、气血津液的变化及疾病的深浅、轻重等。

舌可划分为舌尖（反映心肺病变），舌中（反映脾胃病变），舌根（肾病），舌边（肝胆病）。

其临床意义为：

舌质（舌体）：

舌的肌肉、脉络组织。

反映脏腑虚实及气血盛衰。

舌苔：

舌面附着的苔状物。

由胃气所生。

主要判断感受外邪的深浅、病情轻重、预后及胃气的盛衰。

正常舌象：

舌体柔软、不胖不瘦、活动自如、舌质红润，舌苔薄白而润泽。

即“淡红舌，薄白苔”。

说明气血充足、胃气旺盛。

（二）诊察方法及影响因素：

嘱病人面对光亮，张口，自然伸舌，使舌体充分暴露，舌面展平，不要倦缩及过分用力外伸。

观察时迅速敏捷，先看舌苔，后看舌质，依次观察舌尖、舌中、舌根各部，注意辨别假象。

如：

进食：

厚苔变薄（摩擦所致）；饮水：

质润；刺激性食物：

质色变深。

染苔：

乌梅、橄榄、——黑苔；B2黄连素、柿子等——黄苔。

（三）、望舌质：

包括其颜色、形态、动态三方面内容。

▲1、舌色：

正常为淡红色。

病理颜色有如下四种：

（1）淡白舌：

舌色较正常浅淡。

主虚证、寒证。

多是阳气衰弱，气血不足之象。

舌淡伴少苔——气血两虚；淡白胖嫩——阳虚寒盛；

淡白湿润——阳虚水湿停滞。

（2）红舌：

舌色较正常深，呈鲜红色，主热证。

舌尖红——心火上炎；舌边红苔厚腻——肝胆湿热；

舌红而干——热盛伤津；舌红少苔或无苔——阴虚火旺。

（3）绛舌：

舌色深红。

主热盛、血热。

见于外感热病——血热炽盛；见于久病——为阴虚火旺。

颜色愈深，病情愈重。

（4）青紫舌：

主瘀证、寒证、热症。

关键在润燥。

舌色青紫，伴瘀点、瘀斑——气滞血瘀，心脉瘀阻。

舌色青紫伴湿润——寒证；伴干燥——热症。

2、形态：

即观察舌质的老嫩、胖瘦、裂纹、芒刺等。

老：

舌质纹理粗糙，坚敛苍老——实证、热症。

嫩：

舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，晶莹透明—虚证、寒证。

胖：

舌体较正常胖大（与齿痕并见）。

胖大而淡，有齿痕

——气虚、脾肾阳虚；胖大而红绛——心脾热盛。

瘦：

舌体瘦小而薄。

多为虚证。

舌淡而瘦小——气血不足、心脾两虚；伴红绛——阴虚内热。

裂纹：

舌体上有各种形状的裂沟、皱纹称裂纹舌，可见于正常人。

伴红绛——热盛伤津；伴淡白——气血不足；伴少苔——阴虚火旺。

芒刺：

舌面乳头高突、状如草莓。

主热盛。

伴干燥——热盛伤津；舌尖芒刺——心火盛；舌边芒刺—肝胆有热。

（光舌：

舌乳头全部萎缩、舌光如镜，又称镜面舌。

表示津液严重耗损、胃气衰败。

）

3、动态：

指舌体的活动情况。

强硬：

舌体强硬运动不灵。

见于中风，伴红绛——高热伤津。

歪斜：

舌体偏向一侧。

见于中风、面神经麻痹。

颤抖：

舌体不自主的抖动。

伴红绛舌——热极生风、肝风内动；伴淡白舌——气血两虚。

吐舌：

舌时时伸出于口外，或不时舔上下口唇。

常见于小儿，多为心脾有热或智能发育不全。

卷舌：

舌卷缩而不能伸出口外。

多为舌系带过短所致。

病危时亦可见。

萎软：

舌体软弱、无力伸卷。

多为气血虚弱、阴液亏损、筋脉失养所致。

▲（四）望舌苔

舌苔是舌面上的苔垢，胃气升蒸而成，正常人仅有一层薄白苔，清净而润泽。

病苔由胃气挟邪气上蒸而成。

观察舌苔的变化有助于判断病位的深浅、病邪的性质、轻重等。

望舌苔包括望苔色、苔质两部分内容。

▲1.苔色：

有白苔、黄苔、灰苔三种。

白苔：

主表证、寒证。

薄白——外感风寒；厚白干燥—实热伤津；厚白而腻——寒湿；白而湿润——水湿内停。

（白嫩而滑——虚寒）

黄苔：

主里、热、实证。

一般来说，苔黄颜色愈深、热邪愈重。

薄黄—外感风热；黄而厚腻——湿热；黄而干燥——胃热伤津。

黄苔主热，故每与红舌、绛舌并见。

灰黑苔：

主热症，亦可见于虚寒及寒湿证与疾病严重阶段。

黑苔是灰苔的进一步发展，说明病情深重。

其主病则有程度不同。

而主病寒热两者截然不同，其鉴别关键是：

润燥。

灰黑干燥—热盛（热极）；灰黑而湿润——寒湿（寒极）。

▲2、苔质：

主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻等内容。

厚薄：

其厚薄以见底与否为依据。

薄苔——病浅、表证厚苔——病深、里证。

在疾病的发展过程中，舌苔由厚变薄为病情减轻；由薄变厚为病情加重。

润燥：

是机体津液盈亏与输布功能的反映。

滑苔（过度湿润）——阳虚、水湿内停。

干燥——热盛伤津。

在疾病的过程中，由润转燥为病情加重；由燥转润为热邪渐退、津液恢复，病情好转。

腐腻：

指苔质的疏密而言。

主病：

饮食积滞、痰湿等。

腐：

苔质松脆而厚、如豆腐渣。

——病情将解、易治。

腻：

苔质致密、细腻，刮之不脱。

——病情缠绵难愈。

（花剥：

指舌苔斑剥片存或部分无苔。

见于正气虚弱、气阴两伤。

妇女周期性剥苔为冲任失调，见于小儿为食泄、消化不良。

）

小结

以上我们对舌质和舌苔分别进行了讨论，是为方便学习。

在临床上应二者结合起来，综合判断。

才能得出正确的舌象。

例如：

寒证：

舌质多淡，苔白润。

热症：

舌质多红，苔黄而干。

虚证：

舌体胖嫩而瘦小，薄苔。

实证：

舌质苍老，苔厚腻。

七、望排泄物与分泌物；——自学

八、望小儿指纹。

——自学

第二、三节闻及问诊内容自学。

第四节切诊

切诊包括脉诊、按诊两部分内容。

两者都是通过对病人体表进行触、摸、按、压而获得诊断资料的一种方法。

以下重点介绍脉诊。

脉诊

脉诊，又称切诊、侯脉，是中医诊断疾病的一大特色。

医生通过切按病人的动脉，以了解疾病的部位、性质及正邪盛衰。

一、脉理及意义

脉理：

脉搏的形成，与脏腑、气血关系密切。

如：

心主血脉，肺主气（主要为宗气），肝藏血，脾统血（气血生化之源），肾藏精。

意义：

1、判断疾病的病位、性质和正邪盛衰（浮、沉、迟、数、虚、实）。

2、推断疾病进退、预后。

具体内容从略（参阅病脉与主病）。

▲二、诊脉部位及方法

1、部位：

运用“寸口诊法”。

即切取腕关节后桡动脉搏动处。

与桡骨茎突平行为关部，关前为寸，关后为尺。

（附机理：

前人认为，寸口属手太阴肺经的动脉，而肺主气，朝百脉，故全身各部有病，均可从寸口脉反映出来。

）

寸口脉反映相应脏腑病证：

“左手心肝肾，右手肺脾肾”。

2、方法：

早晨内外环境安静，情绪稳定，未及运动，此时最宜。

平息：

病人安静，使气血平息，医生平心静气，调节呼吸。

平臂：

病人坐卧均可，但手臂必须与心脏位置平行。

掌心向上，腕下垫小枕。

布指：

医生左手诊病人右手，右手诊病人左手。

以中指定关部（桡骨茎突内侧），食指定寸部，无名指定尺部。

依病人高矮而定指间疏密。

三指平放，分别以浮、中、沉取之。

诊脉时间不少与1分钟。

三部九侯：

寸口脉分寸、关、尺三部，每部以浮、中、沉三侯取之。

三、正常脉象及影响因素

正常脉象（平脉）：

寸关尺三部有脉、不浮不沉、不快不慢，成人一息四至（70—80次/分）、和缓有力，节律均匀。

影响因素：

1季节：

春弦、夏洪、秋浮、冬沉。

2年龄：

成人脉缓有力，小儿脉数（一息6—7至，90—100/分），三岁以内看指纹，小儿一指定三关。

3性别及体质：

女性脉软而略快，孕妇脉滑，胖人脉沉，瘦人脉浮。

运动者脉缓（60次/分以下）。

4饮食及运动：

饱餐后脉滑，酒后脉洪数，饥时脉弱，运动时脉数。

情绪激动时脉数（交感神经兴奋）。

5解剖变异：

反关脉、斜飞脉。

▲※四、病脉与主病

疾病反映于脉象的变化称为病脉。

病脉有28种，现将临床常见的16种脉象和主病分述于下：

1、浮脉：

形态特征：

轻取即得、重按稍减不空。

特点：

部位浅。

主病：

主表证。

有力为表实、无力为表虚。

脉解：

外邪袭表、卫阳抗邪，鼓动脉气于外，故脉浮。

（相似脉：

散脉，浮大无力。

正气耗散、脏腑气衰；芤脉：

如按葱管、浮大中空（气浮于外）。

见于失血、伤阴）

2、沉脉：

形态特征：

轻取不显、重按才能摸清。

特点：

部位深。

主病：

里证。

有力为里实、无力为里虚。

脉解：

邪气郁结于里、气血受困，故脉沉。

如正气旺盛、正邪相争剧烈，脉沉实有力；正气不足、无力抗邪，故脉沉而无力。

（相似脉：

伏脉，重按至骨。

主厥证、痛证。

阴邪内伏、气血不得宣通所至；牢脉，脉来充实弦长，浮、中取不能及。

为阴寒积聚所至。

）

3、迟脉：

形态特征：

一息三至，60次/分以下。

特点：

缓慢。

主病：

寒证。

有力为实寒证；无力为虚寒证。

脉解：

寒性凝聚、收引，阻碍气血运行，血行缓慢，故脉迟。

（相似脉：

缓脉，一息不足四至）

4、数脉：

形态特征：

脉搏动快速、一息五至以上（90次/分以上）。

特点：

快。

主病：

热证。

有力为实热，无力为虚热。

脉解：

血得热则行，故脉数。

热邪盛，正邪交争，脉数而有力，为实热；久病阴虚，虚阳浮越，脉数而无力，为虚热。

（相似脉：

疾脉，脉来七至以上。

为热病伤阴，奔马律。

5、虚脉：

形态特征：

三部浮、中、沉取均无力，按之空虚。

含所有无力脉。

主病：

虚证。

多为气血两虚，如再障、津伤等。

脉解：

气虚不足以行血、故脉无力；血不足以充盈故虚。

6、实脉：

形态特征：

来去俱盛，三部浮、中、沉取均有力。

含所有有力脉。

主病：

实证。

见于实热、血瘀、积滞、便秘等。

脉解：

正盛邪实、正邪交争，气血壅盛，故脉应指有力。

7、洪脉：

形态特征：

脉形洪大如波涛，来盛去衰。

特点大、势盛。

主病：

热盛。

常见于高热病人。

脉解：

内热充斥、脉来汹涌有余。

热病伤阴、阴虚于内、阳浮于外，也可见洪脉，但按之无力。

（相似脉：

大脉，脉虽大而无汹涌之势。

为气不内守之邪热实证。

8、细脉：

形态特征：

脉形细小如线、应指明显。

特点：

小而势弱。

主病：

诸虚劳损。

以阴血虚为主，也主湿。

脉解：

阴血虚、脉道不能充实所至。

湿邪阻滞、气血运行不畅通，也可见细脉。

（相似脉：

濡脉、微脉、弱脉。

）

9、滑脉：

形态特征：

往来流利、应指圆滑，如盘中走珠。

特点：

血脉流畅、充实。

主病：

痰饮、食积、实热、妊娠及饱餐后。

脉解：

痰食内滞、邪气壅盛、气实血涌、往来流利，故应指圆滑。

妇女妊娠时脉滑是气血充盛、调和的表现。

（相似脉：

动脉，脉数有力、搏动短小如豆。

主惊、痛。

为阴阳不和、气血紊乱、脉躁动不安所至）

10、涩脉：

形态特征：

往来艰涩不畅、如轻刀刮竹。

特点：

不流畅。

主病：

精亏血少、气滞血瘀。

脉解：

由于精亏血少、不能濡润经脉；或气滞血瘀、气血运行不畅而艰涩。

11、弦脉：

形态特征：

脉管紧张、搏动有力，如按琴弦、弓弦。

主病：

痛症、肝胆病、痰饮。

见于高血压、A硬化抽风。

脉解：

气机不利、经脉拘紧所至。

临床所见、疼痛时、全身组织都处于一种紧张状态，血管也不例外。

12、紧脉：

形态特征：

脉来紧张有力、壮如牵绳转索。

特点：

紧急。

主病：

寒证、疼痛等。

脉解：

寒冷收引、筋脉拘急；疼痛时脉管紧张而弹指。

（相似脉：

革脉，脉来弦急中空、按似鼓皮。

主病同芤脉）

13、濡脉：

形态特征：

浮而细软、如棉在水。

特点：

脉位高，按之无力。

主病：

湿证、气虚。

脉解：

湿阻气机或气血充盈不足所致。

14、促脉：

形态特征：

脉来急速，有不规则间歇。

主病：

实热、气滞、血淤、痰湿等。

ECG：

房颤、心动过速、早搏。

脉解：

阳热亢盛、热迫血行故数；内挟湿邪、阻碍气血运行，故见间歇。

※15、结脉：

形态特征：

脉来缓慢而无规律间歇。

主病：

阴盛气结、寒痰瘀血。

ECG：

房颤、早搏、传阻。

脉解：

阳虚阴盛、或瘀阻心脉，气血不畅，脉气不相接。

※16、代脉：

形态特征：

脉来缓慢而有规律间歇。

主病：

脏气衰竭。

ECG：

期前收缩，Ⅱ°传阻二三联律。

脉解：

脏气衰微、气血亏损，脉气不相衔接。

促、结、代三种脉象，相当于现代医学的心律失常。

临床可见于高血压心脏病、冠心病、心肌病、心肌炎、风湿热。

也见于正常人如情绪激动、吸烟、酒后、电解质紊乱（高血钾、低血钾等）。

附：

相兼脉与主病

疾病的原因是多方面的，其表现及变化错综复杂，故临床见到的脉象是混合的相兼脉，两种三种并见。

它们的组成，只要不是相反的脉，（如：

浮沉、迟数、虚实、滑涩等，）都可同时出现。

小结

脉诊比较复杂，需要通过大量实践，反复体会，才能掌握。

学习可以从脉搏的深浅、速度、强弱、充盈度、流利度等几方面理解，便于掌握。

实际应用时，应注意“脉证合参”、“舍脉从证”、“舍证从脉”等。

思考题：

1、望神、色的临床意义及异常面色的主病？

2、舌诊包涵哪些内容？

总的临床意义及各自的主病？

3、脉诊的临床意义？

诊脉的部位及方法？

4、浮、沉、迟、数、虚、实、滑、弦、洪、细、结、代脉各自的形态特征及主病是什么？