10呼吸系统PPT课件下载推荐.ppt

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（7）肺部肿瘤、肺结核、支气管扩张等患者，观察其病变对肺血流影响的程度与范围，为选择治疗方法提供适应证以及对疗效的判断。

肺动脉栓塞,肺动脉栓塞（pulmonaryembolism,PE）的定义是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE），还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型，,如脂肪栓塞、,羊水栓塞、,空气栓塞、,肿瘤栓塞、,异物栓塞。

禁忌症（contraindication）有药物过敏史（drugallergichistory）或过敏体质者严重肺动脉高压者（severepulmonaryarteryhypertension）严重肺血管床受损者（severedamageofpulmonaryvesselbed）,注意事项,

（1）一次检查注射的蛋白颗粒数不宜过大，对一侧肺缺如、肺叶切除或已知肺血管床明显受损害者，注射颗粒数要相应减少。

（2）标记后的99mTc-MAA一般要在4h内使用，否则会降解失效。

（3）准备氧气和急救药品。

（4）儿童做肺灌注显像时要按23MBq（0.050.08mCi）/kg体重。

（5）99mTc-MAA为悬浮液，抽取药时和注射前须振荡摇匀，注射时尽量避免回血，以防止血液与MAA凝聚成更大颗粒，引起不应有的栓塞，或造成持续不退的肺内大“热点”（6）由于MAA入血后受重力的影响，易向肺的低下部位沉降，故注射时应采用平卧位。

只有在检查是否有肺动脉高压时，才使用坐位注射。

（7）注射速度要缓慢，特别是在肺血管床破坏严重的患者，如在慢性肺心病时，慎用“弹丸”注射，以免引起急性肺动脉压增高造成意外。

注意事项,操作步骤,平面显像

（1）患者准备：

患者于检查前安静平卧，可给予吸氧5-10min，以避免因肺血管痉挛所造成的局部肺放射性减低。

（2）注射示踪剂：

患者一般取平卧位，注射前将99mTc-MAA悬浮液振荡摇匀，静脉缓慢注射，成人使用活度一般为111185MBq（35mCi），含蛋白颗粒（27）105个，平均3.5105个，注射体积1ml，注射后5min即可显像。

如检查是否有肺动脉高压血流分布图像时，可采用坐位注射。

（3）检查体位：

根据临床实际需要，一般平面显像常规取8个体位，即前后位（ANT）、后位（POST）、左侧位（LL）、右侧位（RL）、左后斜位（LPO）45和右后斜位（RPO）45，以及左前斜位（LAO）45和右前斜位（RAO）45。

（4）仪器条件：

将双肺同时包括在探头视野内，选用低能通用型准直器，建议每个体位采集计数为500k，采集矩阵为128128或256256，如采用256256矩阵，计数应增加。

能峰140keV，窗宽20%。

肺灌注与通气功能显像,图象采集前位（ANT）后位（POST）右侧位（RL）左侧位（LL）左前斜位（LAO）右前斜位（RAO）左后斜位（LPO）右后斜位（RPO）,肺灌注显像流程,前位（ANT）后位（POST）,左侧位（LL）,右侧位（RL）,显像原理经呼吸道吸入放射性气体首先随吸入的气流到达终末细支气管，在肺泡间压力差作用下扩散分布于肺泡内。

肺内局部放射性气体分布的多少、清除的快慢与该局部通气量、换气量成正相关。

肺通气显像（Pulmonaryventilationimaging，PVI）,*吸入直径2-20nm的锝气体*放射性微粒沉积并附着于气管、支气管、细支气管和肺泡壁上*不会在中央气道沉积,显像剂,99mTc锝气体（technegas）特点是病人通过连接管只吸入2-3次即可，无需用很大力气，周围渗透性好，中心沉积少。

99mTc-DTPA特点是生物半衰期长，吸入的气溶胶沉积于气道和肺泡，清除缓慢，可进行多体位图像采集。

133Xe等放射性惰性气体特点是生物半衰期短，吸入气道和肺泡的惰性气体随即被呼出体外，可用来研究即时呼吸功能状态。

肺通气显像,肺通气显像（Pulmonaryventilationimaging，PVI）,锝气体：

在吸入后60分钟内均可见到锝的稳定分布。

目前应用的显像剂是：

99mTc气体（technegas）图像采集同灌注显像,适应症（indication）1.与肺灌注显像配合鉴别诊断肺栓塞或COPD2.肺实质性疾病的诊断、治疗及预后评估3.通过测定V/Q比值测定肺功能4.阻塞性肺疾患的诊断及病变部位的确定,肺通气显像,肺灌注、通气显像与相应肺段解剖定位右上叶右下叶左上叶左下叶右中叶,1.尖段,2.后段,3.前段,4.外段,5.内段,6.背段7.内基底段8.后基底段9.外基底段10.前基底段,11.尖后段12.前段13.上舌段14.下舌段,15.背段16.内前基底段17.外基底段18.后基底段,1）.前位：

可见双肺轮廓完整，右肺影较左肺影大，两肺中间空白区为纵隔及心影，左肺下方几被心影所占据，肺门部纵隔略宽，肺底呈弧形。

双肺内放射性分布，除肺尖、周边和肋膈角处略显稀疏，其余部分放射性分布均匀。

右上叶1.尖段2.后段3.前段右中叶4.外段5.内段右下叶10.前基底段,左上叶11.尖后段12.前段13.上舌段14.下舌段左下叶16.内前基底段,右上叶1.尖段2.后段3.前段右中叶4.外段5.内段右下叶10.前基底段,左上叶11.尖后段12.前段13.上舌段14.下舌段左下叶16.内前基底段,右上叶1.尖段2.后段右下叶6.背段8.后基底段9.外基底段10.前基底段,左上叶11.尖后段12.前段13.上舌段左下叶15.背段16.内前基底段17.外基底段18.后基底段,3）侧位：

双肺影呈蛤蚌形。

左侧位显示左肺与右侧位显示右肺影形态相似但方向相反。

由于常规取仰卧位静脉注射，受重力影响，双肺后部放射性分布较浓，中部放射性略显稀疏。

分析左、右侧位显像时，还要考虑到对侧肺影中放射性干扰。

右上叶1.尖段2.后段3.前段右中叶4.外段5.内段右下叶6.背段8.后基底段9.外基底段10.前基底段,左上叶11.尖后段12.前段13.上舌段14.下舌段左下叶15.背段16.内前基底段17.外基底段18.后基底段,4）.斜位：

为了获得肺脏的切线显像，以便观察肺脏基底段的改变而采用后斜位。

在斜位像上两侧肺影重叠，应用X线胸片做对照，以便对病变局部做出合理解释。

右上叶1.尖段2.后段3.前段右中叶4.外段5.内段右下叶10.前基底段,左上叶11.尖后段12.前段13.上舌段14.下舌段左下叶16.前基底段17.外基底段,右上叶1.尖段3.前段右中叶5.内段右下叶8.后基底段9.外基底段10.前基底段,左上叶11.尖后段12.前段13.上舌段14.下舌段左下叶15.背段16.前基底段17.外基底段18.后基底段,右上叶1.尖段2.后段3.前段右中叶4.外段右下叶6.背段8.后基底段9.外基底段10.前基底段,左上叶11.尖后段左下叶15.背段18.后基底段,右上叶1.尖段2.后段右下叶6.背段8.后基底段,左上叶1尖后段3前段11上舌段12下舌段左下叶6背段7内前基底段9外基底段8后基底段,呼吸门控肺显像（breathinggatedpulmonaryperfusionI）,肺体积在呼吸过程中周期性扩大与缩小，常规显像存在肺随呼吸运动的重叠影，失真较明显，尤其是肺底部利用患者呼吸过程中某一特定时相（如吸气末）作为门控采集的触发讯号，将呼吸周期分为若干个时相进行采集，即可得到呼吸周期中与特定时相对应的静止影像,断层图像,断层图像,融合图像,二、图像分析,1.肺灌注显像图像分析正常图像异常图像,图像分析,1、正常肺灌注图像（normalPPI）,正常人肺灌注定量分析图像,常见伪影鉴别,肺门血管可造成侧位像中央出现缺损；

肩胛骨可造成后斜位图像上局部的显像剂分布稀疏和缺损；

起搏器、乳房假体等的衰减也可造成局部显像剂分布减低。

异常影像的常见原因任何影响肺血流分布的因素，均可引起肺灌注显像出现局部放射性分布减低或缺损。

常见原因为：

1.肺血管病变：

如肺血栓栓塞症、肺动脉炎等。

2.慢性阻塞性肺部疾病；

3.肿瘤压迫肺动脉。

2.异常影像,肺灌注显像,2.1显像剂分布异常及临床意义,肺灌注显像,2.2形态和位置异常,双肺可因周边器官或组织的病变导致灌注影像的形态失常和位置发生改变。

常见的原因有：

1.胸腔积液或膈上病变使双肺下叶受挤压位置上移；

2.有时纵隔内的肿瘤可将肺脏推向对侧，使正常肺灌注影像的形态和位置发生改变。

这些原因在肺灌注显像分析时应注意鉴别。

肺灌注显像,常见异常影像表现1.肺动脉栓塞：

肺叶、肺段或亚段性缺损,双肺显影尚清晰，放射性分布不均匀，可见多个局限性放射性稀疏或缺损影，以双肺中、下野表现为著。

肺灌注显像,常见异常影像表现2.右上肺癌,右肺上叶可见局限性放射性明显减低，呈放射性缺损区,肺灌注显像,常见异常影像表现3.慢性阻塞性肺疾患,双肺呈不均匀性放射性分布，有多发散在的放射性减低或缺损区，为广泛肺毛细血管床受损的表现。

肺灌注显像,轻度肺动脉高压,肺灌注显像,中度肺动脉高压,肺灌注显像,重度肺动脉高压,肺灌注显像,右上肺癌肺灌注定量分析图像,2.肺通气显像图像分析正常图像异常图像,图像分析,平面及断层像基本上与肺灌注相似。

所不同之处，可因吸入颗粒不够均匀使大气道内混积较多，使喉、大气道显影，如有放射性通过食管进入胃，则在胃区可见放射性浓集。

正常肺通气影像和肺灌注影像所见基本一致，无不匹配显像征。

1.正常影像,肺通气显像,正常人肺通气图像,正常人肺通气定量分析图像,肺通气显像,异常影像的常见原因肺部疾患引起通气和肺泡间气体扩散障碍时，放射性气体进入受阻，清除缓慢，在通气显像上显示放射性分布稀疏、缺损或局部放射性滞留。

肺通气显像,2.异常影像,局限性显像剂分布“热区”，多为气道狭窄时，流经该处的气溶胶颗粒形成涡流而沉积所致。

局限性显像剂分布缺损区，可表现为一侧肺不显影或一个肺叶及一个肺段显像剂分布缺损区，多数情况是由于各种肺内病变导致的气道完全性阻塞。

散在性显像剂分布稀疏区或缺损区，这是由于小气道或肺泡内炎性病变浸润，以及液体物质的充盈，使肺泡萎缩所致。

肺通气显像,右上肺癌,肺通气显像,右上肺癌肺通气定量分析图像,肺通气显像,内容第一节肺灌注与通气功能显像第二节临床应用第三节双下肢深静脉显像第四节与相关影像学比较,肺的主要功能是气体交换。

局部肺的血流和通气必须正常且匹配良好，才能实现这一功能。

很多疾病改变了它们的数量和匹配关系，因而造成气体交换不良。

肺通气与血流比例失调的类型：

1.部分肺泡V/Q降低：

主要见于影响肺泡通气的各种疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等。

综合分析肺通气肺灌注显像,2.部分肺泡V/Q升高：

主要见于各种损害肺血流的疾病，如肺动脉栓塞等。

3.肺内解剖分流增加主要见于支气管扩张症、广泛肺不张、肺实变等。

同时进行肺灌注和通气显像，观察二者的匹配关系，对研究和诊断某些肺疾患，特别是肺栓塞，很有价值。

V/Q显像比较分析主要观察两种影像相同解剖部位的放射性分布改变情况,常见有以下几种情况:

1.匹配同一部位或多部位二者放射性分布改变的大小、形状、范围等方面基本一致。

主要有慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张、肺泡病、肺大泡、先天性心脏病、肺水肿、哮喘、肺外伤血肿、胸腔积液、支气管肺癌等肿瘤。

肺通气,肺灌注,慢性阻塞性肺疾病,V/Q显像,2.不匹配通常是指肺灌注影像异常（放射性分布稀疏缺损），而同部位肺通气未见明显异常或异常部位的范围和程度都小于肺灌注显像的改变。

多见于急慢性肺动脉血栓栓塞、其他病因（如吸毒和医源性原因）引起的肺栓塞、支气管肺癌、纵隔肺门腺瘤以及其他胸、肺肿瘤，另外肺动脉发育不全、脉管炎、放疗等。

男，24岁，左膝前交叉韧带修补术后1月，突发左侧胸痛伴胸闷、气短8天，6天前咳嗽、咳痰、痰中带血，当地胸片检查无异常。

肺动脉栓塞,肺通气,肺灌注,V/Q显像,3.反向肺通气/灌注不匹配指肺通气影像显示放射性稀疏或缺损，而灌注影像未见相应改变或改变范围小或轻。

气道阻塞、肺动脉高压、COPD、肺炎、支气管肺发育不良、机械性通气所致肺不张、肺移植、胸腔积液、代谢性碱中毒、对侧肺血栓性动脉梗阻、小细胞肺癌（移行性）以及先天性心脏病等。

肺动脉栓塞的诊断,国外资料显示：

肺栓塞在心血管病中的发病率仅次于冠心病、高血压，位居第三位。

其病死率仅次于肿瘤、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。

V/Q显像,肺动脉栓塞的诊断,临床表现,1.呼吸困难、气促2.胸痛3.晕厥4.烦躁不安、惊恐、频死感5.咯血6.咳嗽7.心悸无特异性，典型三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）不足1/3。

V/Q显像,肺动脉栓塞的诊断,急性PE，早期无特异的症状体征和X线征象，早期诊断很困难，临床诊断准确率仅25%-45%。

误诊及漏诊率高达80左右。

急性PE，死亡率高达30%，如及时诊断并治疗，死亡率可降到8。

临床要求：

寻找简易无创的诊断方法，早期诊断，及时进行溶栓治疗，适时结束治疗。

V/Q显像,诊断肺栓塞的各种技术,动物实验：

肺灌注异常-结扎肺血管即刻显微镜异常-1小时后大体解剖变化-4小时后X线胸片异常-1-2天后酶的测定异常-2-3天后肺动脉造影异常-立即，但有创伤性,V/Q显像,诊断肺栓塞的各种技术,是交联纤维蛋白特异的降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。

在急诊怀疑急性肺栓塞时，快速（24h）、准确地检测对急性肺栓塞诊断有十分重要的参考价值。

国外已开发出床旁快速测定技术，min可出结果，敏感性及特异性均好。

D-二聚体,V/Q显像,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D二聚体就会升高。

如心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等；

诊断PTE的敏感性高达92-100，而特异性仅为40-43，故其意义是500g/L，则应进一步检查。

肺动脉栓塞的诊断,V/Q显像,诊断灵敏度（92%）特异性（87%）准确性（93%）,女，44岁，患者活动时憋喘、胸闷、心慌近1年余，1月前突发晕厥伴活动时憋、闷，心慌加重并发现双下肢轻度肿胀，肺动脉高压（73mmHg），心脏彩超提示右心室增大，D-二聚体623g/L（正常值0-200），在当地医院按肺血栓诊断性治疗11天，效果佳，为明确诊断该患者行肺通气及肺灌注显像。

多发肺栓塞（肺段及亚段）,肺灌注显像,肺通气显像,V/Q显像,肺栓塞疗效评估,V/Q显像,COPD的诊断评价,V/Q显像,肺通气,肺灌注,慢性阻塞性肺疾病,V/Q显像,COPD通气功能受损更严重,V/Q显像,对手术患者的意义1.对手术切除范围的指导肺癌病灶直接压迫或浸润临近肺血管可导致其灌注区血流减少，在肺灌注图像上出现相应的放射性减低区，其范围比X线片所示的大。

肺癌患者术前进行肺灌注显像有助于根据放射性减低区的大小估计肿块浸润的范围和肺血管受累的程度，对能否进行手术切除和切除范围有临床指导意义。

研究表明，病侧肺的残留灌注区为30%-40%，需进行患侧全肺切除；

如残留灌注区小于30%，则手术切除的成功率不足5%。

V/Q显像,对术后肺功能的预测FEV1-PPO降低是术后发生并发症危险性增高的最为有效的指标，并且多因素分析证明是唯一具有统计学意义的风险因子。

SPECT肺通气和肺灌注显像，使用下列公式预测术后FEV1值：

FEV1-ppo=FEV1（1-切除肺叶所占灌注或通气%）切除肺叶所占灌注或通气%=切除肺段数/患肺（左或右）总肺段数患肺所占灌注或通气%注：

患肺所占灌注或通气%由SPECT检查软件生成FEV1-PPO大于0.8L可以耐受切除术。

V/Q显像,肺通气、肺灌注显像预测术后肺功能尤其适用于合并慢性肺疾病的患者，尤其肺功能处于临界值的患者。

女，58岁，慢支20余年，咳嗽、胸闷加重2周，该患者行双肺灌注显像及双肺通气显像，左肺下叶局限性放射性缺损区，灌注像与通气像表现基本一致，胸部CT纵隔窗显示肿瘤内部有偏心空洞形成，考虑为左肺下叶肺癌可能性大。

预测术后肺功能:

切除左肺下叶：

FEV1-ppo=0.89L；

切除左肺：

FEV1-ppo=0.72L,患者切除左肺下叶，术后病理为腺癌。

男，60岁，刺激性干咳伴痰中带血6月余，胸部CT示左肺上叶近肺门区占位，纤维支气管镜检查见左上叶尖后段新生物，病理为鳞癌。

该患者的术前肺预测示左肺上叶灌注与通气明显降低；

右肺及左肺下叶弥散性放射性分布稀疏或缺损，灌注与通气匹配（一致），提示肺血管床受损与通气障碍；

术后肺功能预测切除左肺上叶：

FEV1=1.504L；

切除左肺上叶及下叶：

FEV1=0.997L。

治疗方案：

该患者因肿块侵及左肺动脉主干，因肺功能较差，不能耐受全肺切除手术，故改为放射治疗。

V/Q显像,在SPECT肺灌注显像的指导下，在选择射野角度时，尽可能避开功能区域而穿过非功能区域，优化的目的在于使远离肿瘤、放疗剂量较低的正常肺组织得到更好的保护。

V/Q显像,放疗前肺灌注后位像放疗后肺灌注后位像,放疗前,放疗后,第三节下肢静脉显像与深静脉血栓显像,深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是最常见的血管疾病，约有10%的患者并发肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），而90%以上的肺栓塞患者的栓子来源于下肢。

常规探测DVT的方法有CT、MRI、静脉血管造影和多普勒超声显像。

与之相比，核素显像可以进行全身成像，因此，可一次性完成对下肢血栓和肺栓塞的探测，且可鉴别新鲜与陈旧性血栓。

正常影像,深静脉正常影像,前位,后位,前位,后位,浅静脉正常影像,前位,后位,前位,后位,异常影像,当有下肢深静脉血栓形成（DVT）时，可见相应静脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，延迟显像见远端静脉内有放射性滞留。

完全梗阻（梗阻以上部位不显像，梗阻以下有放射性滞留或静脉扩张，有时可见侧支血管的形成）不完全梗阻（梗阻部位放射性较对侧明显低，梗阻以下有放射性滞留或有侧支形成）,前位,后位,静脉血栓形成,第四节与相关影像学比较,一、超声心动图经胸超声心动图：

由于胸廓、肺脏等的影响，往往不能清晰显示图像；

双下肢深静脉超声显像对于诊断DVT具有独特价值。

研究显示，双下肢深静脉放射性核素显像与双下肢深静脉超声显像对照分析，符合率为80.1%。

二、CT肺血管造影（CTPA）对段以下肺血管容易出现假阴性；

肾衰竭患者慎行；

造影剂过敏者禁用；

诊断准确程度与医师水平相关。

三、磁共振肺血管造影（MRPA）影像类似于导管造影，但敏感性、特异性较低。

安装起搏器患者不能进行检查。

四、导管肺血管造影（CPA）是诊断肺栓塞的“金标准”，可以显示病变部位、范围、程度和肺循环的功能状态。

适应证必须从严掌握（病死率约0.5%，重要并发症发生率约6%）；

对技术和设备的要求较高。

在PTE和DVT的诊断中，核素显像是筛查的首先方法。

谢谢！