2山东省居民健康档案管理服务规范.docx
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2山东省居民健康档案管理服务规范
山东省淄博市居民健康档案管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民。
二、服务内容
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，主要包括以下内容：
1、居民健康档案内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。
（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
（3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。
2、居民健康档案的建立方式
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。
（1）辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放，并随着全省社区卫生信息协同应用系统的建立，逐步实现健康档案信息化管理。
3、居民健康档案的使用
（1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。
（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。
4、健康档案管理
（1）提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。
应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。
（2）健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙。
（3）基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。
健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（5）居民健康档案统一编码，采用18位编码制，包括16位家庭档案码和2位个人档案编码。
其中，以国家统一的行政区划编码（前6位），乡镇和街道（7、8位），村（居）委会（9、10、11位），村（居）委会为方便管理自行划分的片区（12位）和家庭编号（13、14、15、16位）、个人编号（17、18位）编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。
（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。
（7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。
（8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交辖区县（区、市）卫生行政部门，或县（区、市）卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。
5、逐步实现居民健康档案管理信息化
建设覆盖全省的健康档案管理信息网络。
参照国家有关标准，开发居民健康档案信息管理软件，全省统一使用，提高居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供服务。
2011年，建成覆盖全省的计算机网络平台，全省居民健康档案管理基本实现信息化。
三、服务流程
确定建档对象
服务对象分类
更新档案内容
由护士调取就诊者健
您的健康档
交至接诊医生
康档案
案信息卡？
否
辖区
重点
管理
人群
0-36个月儿童
做好建档准备
携带相关材料
案内容
更新档
是
建立了健康档案
查询受访者是否
入户前责任人员
建档
即时
建档
预约
已经建档
诊
首
复诊
社区常住吗？
您是在本
入户服务
档案
受访者健康
携带
并
调取
责任人员
否
新生儿访视
疾病筛查
入户服务
重性精神
疾病患者
孕产妇
老年人
慢性病患者
档案
健康
个人
建立
立
建
意
同
还不想建立
（解释健康档案作用）
健康档案吗？
您愿意建立个人
建档
尚未
健康档案吗？
您建立过个人
是
到机构
就诊者
填写相应病种患者随访表
四、考核指标
（一）考核主要内容：
项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。
（二）考核指标：
1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%
2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%
3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%
有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录。
五、附件（表）
1.居民健康档案表单目录
2.居民个人健康档案封面
3.家庭基本信息表
4.个人基本信息表
5.健康体检表
6.暂时性健康问题接诊记录
7.住院信息摘要
8.会诊记录表
9.转诊记录表
10.双向转诊（转出）单
11.双向转诊（回转）单
12.居民健康档案信息卡
附件1：
居民健康档案表单目录
1.居民个人健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.重点人群管理记录表（见各专项服务规范相关表单）
4.10－36个月儿童健康服务记录表
4.2孕产妇健康管理服务记录表
4.3老年人健康管理服务记录表
4.4预防接种服务记录卡
4.5传染病报告和处理服务记录表
4.6高血压患者管理服务记录表
4.7糖尿病患者管理服务记录表
4.8重性精神疾病患者管理服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表
5.1暂时性健康问题接诊记录
5.2会诊记录表
5.3转诊记录表
5.4双向转诊单
5.4.1双向转诊（转出）单
5.4.2双向转诊（回转）单
附表2：
居民个人健康档案封面
家庭档案号：
□□□□□□□□□□□□□□□□
山东省淄博市社区居民健康档案
街道（乡镇）居（村）委会
户主姓名联系电话
家庭住址路（乡镇）小区（村）
楼号单元室
家庭成员人建立健康档案人份
建档单位建档医生
建档日期年月日
附表3：
家庭基本信息表
1.家庭成员一览表：
编号
与户主关系
姓名
性别
出生日期
居住状况
1
2
3
4
5
6
7
备注：
1.⑴与户主关系：
1）户主2）配偶3）子女4）（外）孙子女5）父母6）（外）祖父母
7）兄弟姐妹8）其他
⑵居住状况：
1）本地户籍常住2）本地户籍不常住3）外地户籍常住4）不详
2.住房类型：
1）平房2）楼房居住面积（m2）
3.厕所类型：
1）坐式抽水式马桶2）蹲式冲水式厕所3）公共厕所4）其它
4.家庭人均月收入：
元#
5.是否低保户：
1）是2）否
6.家庭通常每个月吃斤油克盐/月
7.家系图#
备注：
#表示选填项目
附表4：
个人健康基本信息表
1、人口学资料
居民姓名个人档案号（18位）
身份证号：
___________________
工作单位联系电话
E-MAIL#建档医生
建档日期年月日
居住地址：
省市区（县）街道（乡）居委会
详细地址：
_____________
所属片区：
_____________
居住状况：
1）本地户籍常住2）本地户籍不常住3）外地户籍常住4）不详
1.1性别：
1）男2）女□
1.2出生日期年月日
1.3民族：
1）汉族2）回族3）其他□
1.4文化程度：
1）文盲半文盲2）小学3）初中4）高中或中专□
5）大专6）本科7）硕士及以上9）不详
1.5职业：
1）农林牧渔水利业生产人员2）生产运输设备操作人员及有关人员
3）专业技术人员4）办事人员和有关人员5）商业、服务业人员
6）国家机关、党群组织、企事业单位负责人7）在校学生8）家务
9）待业10）离退休人员11）婴幼、学龄前儿童12）军人13）其他劳动者□□
1.6婚姻状况：
1）未婚2）已婚3）丧偶4）离异5）已婚分居6）其他□
1.7医疗费支付类型：
1）自费2）公费医疗3）城镇职工基本医疗保险4）城镇居民基本医疗保险5）新型农村合作医疗6）社会医疗保险7）商业医疗保险8）其他（可多选）□□
1.8医疗保险号：
____________
1.9新农合号：
_____________
2、生活行为习惯
2.1吸烟
2.1.1你现在是否还在吸烟?
□
1）是，平均每天吸烟支（跳转至2.2）2）否
2.1.2过去一周中，您平均每天有多长时间处其他人吸烟的烟雾中（被动吸烟）？
□
1）没有2）0-15分钟3）16-30分钟4）31-60分钟5）61分钟-2小时6）2小时以上
2.2饮酒
请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
酒类
不喝
平均饮酒次数（选择其一填写）
次数
平均每次饮酒量
高度白酒（＞40度）
□
〇每天〇每周〇每月〇每年
两
中度白酒（20－40度）
□
〇每天〇每周〇每月〇每年
两
葡萄酒、黄酒、米酒
□
〇每天〇每周〇每月〇每年
两
啤酒（1杯＝250毫升）
□
〇每天〇每周〇每月〇每年
杯
2.3体力活动
2.3.1过去1年里,您从事的工作劳动强度主要属于下列哪一种?
□
1）极轻（卧床或很少活动）2）轻度（办公室工作、修电器钟表，酒店服务员，讲课等）3）中度（学生日常活动、汽车驾驶、电工安装、金属切削等）4）重度（非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸）5）极重
2.3.2过去一年，你是否进行体育锻炼或运动?
□
1）是2）否（跳转至2.4.1）
2.3.3您体育锻炼的主要类型是什么？
□□
1）慢跑2）气功3）太极拳4）跳舞5）散步6）游泳7）登山8）速跑9）球类运动10）其它
2.3.4过去一年，您平均锻炼的次数？
□
1）每天锻炼2）每周3次及以上3）每周1-2次4）每月1-3次5）基本不锻炼
2.3.5平均每次锻炼的时间是多少分钟？
□
1）<10分钟2）10分钟～3）20分钟～4）30分钟～5）1小时以上
2.4其他
2.4.1你平时的膳食习惯如何？
□
1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖7）其他
2.4.2您平时心理状况如何?
□
1）正常2）紧张3）忧虑4）失眠5）不详
2.4.3您平时每天睡眠小时，睡眠情况如何?
□
1）正常2）入睡困难3）早醒4）梦游
3、健康状况
3.1健康问题目录（既往史和现病史）：
1）健康无疾病（跳转至3.2）2）有疾病（填下表）□
疾病名称
诊断日期
诊断单位
处理情况
转归情况
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
诊断单位：
1）省级医院2）市级医院3）县（市、区）级医院4）社区卫生服务中心（站）5）街道（乡镇）卫生院6）单位医院7）村卫生室8）个体诊所9）未就诊10）不详
3.2家族史：
1）无家族史（跳转至3.3）2）有家族史（跳转至3.21）□
3.21（外）祖父□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.22（外）祖母□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.23父亲□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.24母亲□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.25兄弟姐妹□□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
1）高血压2）高血脂3）冠心病4）脑卒中5）乳腺癌6）肺癌7）肝癌8）胃癌
9）食道癌10）卵巢癌11）结肠癌12）直肠癌13）糖尿病14）血友病15）精神病16）肥胖17）癫痫18）高度近视19）哮喘20）其它99）拒绝回答
3.3血型：
1）A2）AB3）B4）〇5）Rh阴性9）不详□□
3.4过敏史：
1）无2）青霉素3）磺胺4）其它9）不详□
3.5暴露史：
1）无2）化学品3）毒物4）射线□
3.6遗传病史：
1）无2）有：
疾病名称□
3.7有无残疾：
1）无残疾2）听力残3）言语残4）肢体残5）智力残疾6）视力残疾7）精神残（可多选）□□□
4、体格检查
4.1身高（厘米）
□□□.□
4.6收缩压/舒张压（mmHg）
□□□/□□□
4.2体重（千克）
□□□.□
4.7心电图1）正常2）不正常
□
4.3体重指数（BMI）
□□□.□
4.8空腹血糖（mmol/L）#
□□□.□
4.4腰围（厘米）
□□□.□
4.9餐后2小时血糖（mmol/L）#
□□□.□
4.5视力
左眼□.□
4.10甘油三酯（mmlol/L）#
□□□.□
右眼□.□
4.11总胆固醇（mmlol/L）#
□□□.□
附表5：
健康体检表
体检机构
责任医生
联系电话
体检日期
年月日
内容
检查项目
症
状
□无不适症状□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困难□多饮□多尿□体重下降□乏力□关节肿痛□视物模糊□手脚麻木□消瘦□尿痛□便秘□腹泻□恶心呕吐□眼花□耳鸣□其他
一
般
状
况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
收缩压
mmHg
舒张压
mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体重指数（BMI）
Kg/m2
脏
器
功
能
视力
左眼右眼
（矫正视力：
左眼右眼）
听力
○听见○听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）
运动功能
○可顺利完成
○无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）
查
体
皮肤、巩膜
○正常○黄染○苍白
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
肺
桶状胸：
○否○是
呼吸音：
○正常○异常
啰音：
○干啰音○湿啰音
心脏
心率次/分
心律：
○齐○不齐○绝对不齐
杂音：
○无○有
腹部
压痛：
○无○有
包块：
○无○有
肝大：
○无○有
脾大：
○无○有
移动性浊音：
○无○有
下肢水肿
○无○单侧○双侧不对称○双侧对称
肛门指诊
○正常○触痛○包块○其他
前列腺：
○正常○异常
其他
辅
助
检
查
血常规
Hbg/LWBC/LPLT/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
大便潜血
○阴性○阳性
肝功能
ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,
TBILumol/L,DBILumol/L
肾功能
Scrumol/LBUNmmol/L
血脂
（mmol/L）
CHO,TG,LDL-C,HDL-C
空腹血糖
mmol/L
HBsAg
○阴性○阳性
眼底
○正常○异常
心电图
○正常○异常
B超
○正常○异常
胸片
○正常○异常
其他
结
论
及
建
议
本表系居民接受健康检查的记录（或转录在其他医疗机构接受健康检查的信息）
附表6：
暂时性健康问题接诊记录
诊疗时间：
年月日接诊医师签名：
症状
检查结果
诊断（结论）
处理措施
（可作为接诊社区卫生服务机构的门诊病历记录）
附件7：
住院信息摘要
入/出院时间
年月日/年月日
医疗机构名称
主治医师
医师联系电话
出院诊断
ICD-10编码
是否手术
○是○否
病案号
主要治疗措施
疾病转归○痊愈○好转○恶化○后遗症
附表8：
会诊记录表
姓名：
编号
填写内容：
主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等
会诊医生：
责任医生：
会诊日期：
年月日
附表9：
转诊记录表
姓名：
编号
转出存根粘贴处
转回存根粘贴处
附表10：
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
医院：
现有患者因病情需要，需转入贵院，请予以接诊。
请接诊医生填写回执单，交我（机构名称）双向转诊管理办公室。
患者性别年龄家庭住址联系电话
初步诊断转诊目的
主要现病史：
主要既往史：
主要检查结果：
已施处置：
经治医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）（转诊章）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
回执单
（机构名称）：
第二联基层医疗卫生机构存留
第一联上级医院存留
患者性别年龄，于年月日因病情需要，由贵机构转入我院科床，病案号
此致
接诊医生（签字）：
联系电话：
医院（转诊章）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
附表11：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
第一联基层医疗卫生机构存留
现有患者因病情需要，现转回贵机构，请予以接诊。
请接诊医生填写回执单，交我院双向转诊管理办公室。
诊断结果门诊（住院）病案号
疾病编码/处置编码/
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
经治医生（签字）：
联系电话：
医院（转诊章）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
第二联上级医院存留
回执单
医院：
患者性别年龄，已于年月日因病情需要转回我（机构名称），患者健康档案号
此致
接诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）（转诊章）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
附表12：
居民健康档案信息卡
姓名：
编号
（正面）
姓名
性别
出生日期
年月日
家庭健康
档案编号
□□□□-□□□□
个人健康
档案编号
□□□□-□□□□-□□
血型
□A□B□O□AB
特殊血型
□Rh阴性□Rh阳性
□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□COPD
□儿童哮喘□结核病□其他疾病
过敏史：
（反面）
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
联系人电话
所属机构名称
联系电话
责任医生或护士
联系电话
其他说明：
升级会员 