豫建建《58》文档格式.docx

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申请日期：

年月日

河南省住房和城乡建设厅监制

填表说明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、企业应如实逐项填写，不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。

五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。

六、统一编号，格式：

年份+地名（地市或县区）+XK（项目标准化考评简写）+序号（四位数字）。

例：

〔2017〕郑州XK0001。

项目名称

工程地址

施工许可证

号码

规模或投资额（m2或万元）

开工日期

结构层数

建设单位

施工单位

企业注册地

资质等级

安全生产

许可证正号

施工单位法人

联系人电话

项目经理

安全考核

证书号

联系电话

项目专职

安全员

监理单位

总监理工程师

注册证书号码

分包单位

项目负责人

项目开展安全生产

标准化自评工作情况

（可附页）

项目奖惩情况

项目发生安全

生产事故情况

其它需要说明情况

项目自评得分

本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等进行自评，累计平均得分：

　　。

折合后项目自评得分（占综合得分30%）：

项目负责人（签字）：

　　　　　　（项目部章）

年月日

企业阶段性检查和考评得分

我单位依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）对本项目进行安全检查和管理，累计平均得分：

　。

折合后企业考评得分（占综合得分20%）为：

企业安全部门负责人（签字）：

　　　　　（企业公章）

建设单位意见

　　　　　　　　　　（单位公章）

监理

单位

意见

总监理工程师（签字）：

　　　　　　　　　（监理部章）

年月日

安全监督机构监管考评得分

根据日常安全监督管理情况，本项目考评得分　。

折合后安全机构监管（占综合得分50%）得分：

考评人：

（注：

考评人需两人签字）

项目

考评

主体

审查

项目综合得分：

评价等级：

（填写优良、合格、不合格）

项目考评主体负责人（签字）：

（项目考评主体章）

建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表

企业名称：

企业安全生产许可证编号：

检查评定时间年月日

形象进度

总计得分（满分100分）

项目名称及分值

安全管理（满分10分）

文明施工（满分15分）

脚手架（满分10分）

基坑工程（满分10分）

模板支架（满分10分）

高处作业（满分10分）

施工用电（满分10分）

物料提升机与施工升降机（满分10分）

塔式起重机与起重吊装（满分10分）

施工机具（满分5分）

项目自评机构自评意见：

项目负责人签字：

（施工单位项目部章）

监督检查意见

建设单位项目负责人：

（建设单位公章）

总监理工程师：

（监理单位项目部章）

注：

1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。

2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。

总分按检查标准计分办法计算。

2、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表

安全生产许可证编号：

　　　检查时间年月日　　

评价阶段

形象

进度

自评（满分100分）

基坑工程（满分10分）

施工升降机（满分10分）

塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）

检查

情况

项目负责人签字：

企业安全生产管理机构负责人签字：

建筑施工企业安全生产管理机构（公章或专用章）：

2、评价阶段栏填写：

基础、主体、装饰。

形象进度栏填写具体施工进度。

如主体10层。

3、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。

4、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

编号：

（与申请表编号一致）

项目安全生产标准化考评结果告知书

（施工单位名称）：

你单位施工的　　　　　　　（工程名称、编号）项目已完工，参建各方为：

建设单位：

负责人：

施工单位：

　　　负责人：

监理单位：

　　　　　　　负责人：

在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：

考评结果为：

（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：

）。

对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位或上级考评主体提出复核申请，并提交相关资料。

联系人：

　　联系电话：

接收人（项目负责人）签字：

项目安全生产标准化考评主体（盖章）

（一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）

附件3

编号：

企业考评申请表

申请企业：

（盖章）

企业注册地：

考评主体：

申请日期：

年月日

五、本表一式三份，企业考评主体1份、建筑施工企业2份，1份企业留存，1份用于安全生产许可证延期。

六、各地市、直管县统一编号，格式：

年份+地名（市或县区）+QK（企业标准化考评简写）+序号（四位数字）。

〔2017〕郑州QK0001。

企业名称

许可证证号

安全生产许可证有效时间

法定代表

联系人

企业注册

详细地址

邮政编码

企业自

评结果

每年根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，三年内自评汇总平均分数得分：

　　　　。

折合后企业自评得分（占综合得分25%）：

企业承建项目考评结果

三年内企业承建项目平均得分：

折合后企业项目考评得分（占综合得分40%）得分：

企业三年内开展安全生产标准化情况的

报告

企业三年内奖罚情况、生产安全责任事故情况

企业审

核意见

对以上内容真实准确性负责

企业法人签字：

　　　　　（企业公章）

年　月　日

企业考评主体核查得分

企业考评主体核查得分。

折合后考评主体核查得分为（占综合得分35%）：

　　　　　　　　　　考评人签字　　

年　月　日　

企业考评

结果

综合得分：

考评等级：

企业考评主体负责人（签字）：

（企业考评主体公章）年月日

建筑施工企业安全生产标准化年度自评表

年度

评价内容

评价结果

零分项（个）

应得分数（分）

实得分数（分）

加权分数

无施工项目

表A-1安全生产管理

×

0.3=

表A-2安全技术管理

0.2=

表A-3设备和设施管理

表A-4企业市场行为

汇总分数=表A-1~表A-4加权值

0.6=

有施工项目

表A-5施工现场安全管理

0.4=

汇总分数=汇总分数×

0.6+（表A-5）×

0.4

评价意见：

评价等级（合格、基本合格、不合格）

评价

负责人

签字：

企业

签字：

（企业公章）

表A-1至表A-5参照JGJ/T-2010《施工企业安全生产评价标准》中附录A。

施工企业安全生产标准化考评项目三年内汇总表

项目安全生产标准化考评结果清单

序号

工程项目名称

所在地

项目考评主体

综合

得分

考评等级

（可续页）

项目平均得分

企业审核意见

　　　　　　（企业公章）

年　月　日

企业安全生产标准化考评结果告知书

（企业名称）：

根据《河南省建筑施工安全生产标准化考核评价办法（试行）》，在你单位自评基础上，结合我们对你单位安全生产标准化工作的了解和掌握，经考评，你单位（安全生产许可证：

）从年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评综合得分为：

。

考评等级结果为：

（填写优良、合格、不合格）。

（不合格理由：

　）。

接收人签字：

企业安全生产标准化考评主体（盖章）

年　月　日

（本表一式3份，企业考评主体1份、施工企业2份）

附件4

河南省XXX市建筑施工项目安全生产标准化考评结果汇总表（年第月）

项目考评主体（章）：

联系人：

电话：

时间

项目所在市县

施工企业

企业安全生产许可证号

企业资质等级

注册地

考评得分

考评结果

“考评结果”分为“优良、合格、不合格”；

“考评时间”格式：

年/月/日。

附件5

河南省XXX市施工企业安全生产标准化考评结果汇总表（年第季度）

企业考评主体（章）：

考评时间

企业资

质等级

备注

1、“考评结果”分为“优良、合格、不合格”；

2、如复核后合格，在备注栏中填写“整改后合格”；

3、“考评时间”格式：

附件6

河南省XXX市（县）2015-2017年竣工项目考评汇总表

所属市县

1、按年度顺序统计，考评时间格式统一为年/月/日。

；

2、填写评价等级（优良、合格、不合格）；

3；

分公司纳入总公司上报项目；

子公司拥有工商执照、资质、安全生产许可证的可单独上报。

4、外省施工企业只报项目考评结果，本省施工企业在外省施工项目不列入上报。

5、施工企业名称、项目名称、许可证号等关键信息要准确、无误。