胃痛证明书Word下载.docx

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　　口6.血尿口7.尿量异常口8.夜尿增多口9.面部水肿

　　造血系统症状口：

　　口1.乏力口2.头昏口3.眼花口4.耳鸣口5.齿龈出血

　　口6.鼻出血口7.皮下出血

　　内分泌代谢症状口：

　　口1.食欲亢进口2.食欲减退口3.怕热口4.怕冷口5.多饮口6.多尿口7.显著肥胖口

　　8.明显消瘦口9.毛发增多口10.毛发脱落口11.色素沉着

　　口12.性功能改变

　　神经精神症状口：

　　口1.头昏口2.头痛口3.眩晕口4.记忆力减退口5.视力障碍口6.失眠

　　口7.嗜睡口8.昏厥口9.意识障碍口10.抽搐口11.瘫痪

　　口12.感觉异常

　　生殖系统症状口：

　　运动系统症状口：

　　口1.游走性关节痛口2.关节痛口3.关节红肿口4.关节变形口5.肌肉痛

　　口6.肌肉萎缩

　　传染病史口：

　　口1.伤寒口2.痢疾口3.病毒性肝炎口4.疟疾口5.血吸虫病

　　口6.流行性出血热口7.钩端螺旋体病口8.其他

　　其他

　　预防接种史口：

1.无2.有3.不详

　　预防接种药品

　　手术外伤史：

　　手术口：

1.无2.有手术名称及时间

　　外伤口：

1.无2.有外伤情况及时间

　　输血史口：

1.无2.有

　　口：

1.全血2.血浆3.成分输血

　　血型输血时间表输血反应口：

　　药物过敏史口：

　　过敏药品名称

　　临床表现

　　个人史：

　　经常居留地地方病地区居住史

　　吸烟史口：

1.无2.有平均支/日，时间年

　　戒烟口：

1.无2.有时间

　　饮酒史口：

1.无2.有平均两/日，时间年

　　戒酒口：

　　毒品接触史口：

1.无2.有毒品名称时间表

　　婚育史：

　　结婚年龄岁妊娠次产次

　　1.自然生产口次2.手术产口次3.自然流产口次

　　4.人工流产口次5.早产口次6.死产口次

　　配偶健康情况口：

1.良2.差

　　月经史：

　　初潮年龄岁经期天末次月经：

年月日

　　周期天绝经时间：

　　经量口：

1.少2.正常3.多痛经口：

　　经期不规则口：

　　家族史：

　　（注意与患者现病情有关的遗传病及传染性疾病）

　　父：

健在患病名称已故，死因

　　母：

　　其他：

　　以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名时间：

　　体格检查

　　生命体征：

　　体温℃脉搏次/分口（1.规则2.不规则）

　　呼吸次/分（□1.规则2.不规则）血压/mmHg

　　一般状况：

　　发育口：

1.正常2.不良3：

超常

　　营养口：

1.良好2.中等3.不良4.恶病质

　　表情口：

1.自如2.其他检查合作口：

1.是2.否

　　体型口：

1.无力型2.正力型3.超力型

　　步态口：

1.正常2.不正常

　　体位口：

1.自动体位2.被动体位3.强迫体位

　　神志口：

1.清楚2.嗜睡3.模糊4

.昏睡5.浅昏迷6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄皮肤、黏膜：

色泽口：

1.正常2.苍白3.潮红4.发绀5.黄疸6.色素沉着皮疹类型及分布：

　　皮下出血类型及分布：

　　水肿部位及程度：

　　肝掌口：

　　蜘蛛痣口：

1.无2.有部位

　　淋巴结：

浅表淋巴结肿大口：

1.无2.有描述

　　头部：

头颅大小口：

1.正常2.异常

　　形态口：

1.正常2.畸形（描述）

　　头发分布口：

1.正常2.异常描述其他

　　眼：

突眼眼睑结膜巩膜角膜

　　瞳孔口：

1.等圆等大2.不等（左mm，右mm）

　　瞳孔对光反射口：

1.正常2.迟钝（左右）3.消失

　　耳：

耳郭口：

1.正常2.畸形3.其他：

　　（左右）其他

　　外耳道分泌物口：

1.无2.有（左右性质

　　乳突压痛口：

1.无2.有（左右）

　　听力障碍口：

　　鼻：

鼻翼扇动口：

　　分泌物口：

1.无2.有性状

　　鼻窦压痛口：

1.无2.有部位

　　口腔：

唇黏膜舌

　　齿列口：

1.正常2.缺齿3.龋齿

　　齿龈口：

　　扁桃体：

咽：

声音

　　颈部：

颈项强直口：

1.无2.有下颌距胸骨横指

　　颈动脉口：

1.搏动正常2.搏动增强3.搏动减弱

　　颈动然杂音口：

1.无2.有描述

　　颈静脉口：

1.正常2.充盈3.怒张

　　肝颈静脉回流征口：

1.阴性2.阳性

　　气管口：

1.正中2.偏移（向左向右）

　　甲状腺口：

1.正常2.肿大描述

　　血管杂音口：

1.无2.肿大描述

　　胸部：

胸廓口：

1.正常2.桶状胸3.膨隆4.凹陷（左）

　　右心前区）

　　乳-房口：

1.正常2.异常胸骨叩痛口：

　　肺：

视诊：

呼吸运动口：

　　触诊：

语颤口：

1.正常2.异常

　　胸膜摩擦感口：

1.无2.有（左右）

　　皮下捻发感口：

1.无2.有部位：

　　叩诊□：

1.正常清音2.过清音及部位

　　3.实音及部位4.浊音及部位

　　5.鼓音及部位

　　肺下界□：

1.正常2.异常（左右）

　　锁骨中线：

右肋间，左肋间

　　腋中线：

　　肩胛线：

　　肺下界移动度：

右厘米，左厘米

　　听诊：

呼吸音□：

1.正常2.异常部位

　　啰音□：

　　语音传导□：

1.正常2.有描述

　　胸膜摩擦音□：

1.无2.有部位

　　心：

心尖搏动□：

1.正常2.未见3.增强4.弥散

　　剑突下搏动□：

1.无2.有

　　心尖搏动位置□：

1.正常2.移位（距锁骨中线□：

1.厘米2.外厘米）触诊：

1.正常2.抬举性3.负性搏动

　　震颤□：

1.无2.有部位时期

　　心包摩擦感□：

　　叩诊：

相对浊音界□：

1.正常2.缩小3.消失4.扩大（左右）

　　右（cm）前正中线左（cm）

　　Ⅱ

　　Ⅲ

　　Ⅳ

　　V

　　（前正中线距锁骨中线厘米）

心率——次/分心律口：

1.整齐2.不齐

　　心音口：

　　附加心音口：

1.无2.S33.S44.开瓣音

　　P2A2心包摩擦音□：

　　杂音口：

　　部位时期性质强度传导

　　周围血管征口：

1.无2.有：

　　口1.大血管枪击音口2.Duroziez口3.双重杂音口4.毛细血管搏动其他口：

□5.奇脉口6.交替脉口7.水冲脉口8.脉搏短绌

　　腹部：

外形口：

1.正常2.膨隆3.舟状腹4.蛙腹

　　胃型口：

　　肠型口：

　　腹壁静脉曲张口：

1.无2.有（方向）

　　手术瘢痕口：

1.无2.有（描述）

　　触诊口：

1.全腹柔软2.腹肌紧张部位

　　压痛口：

　　反跳痛口：

　　肝：

　　胆囊：

Murphy征

　　脾：

　　肾：

　　腹部包块：

肝浊音界口：

1.存夸2.缩小3.消失

　　肝上界：

位于右锁骨中线肋间

　　移动性浊音口：

1.阴性2.阳性腹水度

肠鸣音口：

1.正常2.亢进3.减弱4.消失

　　气过水声口：

　　直肠肛-门口：

1.未查2.正常3.异常

　　外生殖器口：

　　脊柱口：

1.正常2.畸形（凸）3.压痛（部位）

　　四肢口：

1.正常2.关节红肿（部位）

　　3.关节强直（部位）4.杵状指趾5.肌肉萎缩

　　神经系统口：

l.正常2.异常

　　门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）：

病史小结：

　　初步诊断：

　　记录医师签名：

　　审阅医师签名：

　　病程记录

　　主要记录病人在住院期间的病情变化，诊疗经过及其转归。

（一）首次病程记录

　　1.对主要病史进行系统归纳、整理。

　　2.记录重要的阳性体征与有鉴别意义的阴性体征。

　　3.提出初步的诊断并拟定下一步诊疗计划。

（二）一般病程记录

　　1.记录内容

（1）患者原有症状的变化，新症状的出现（包括对特殊检查和治疗后的变化）。

（2）患者的生命体征及各种体征的消长。

　　（3）上级医师查房意见及各种会诊意见、结论。

　　（4）化验及特殊检查结果的分析判断。

　　（5）更改医嘱的理由。

　　（6）特殊诊疗（胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、直肠镜检等）操作的经过、体会。

　　（7）修改、更正、补充诊断并阐述其理由。

　　（8）与家属及单位领导交待病隋及其对医疗工作的意见和要求。

　　（9）对疾病可能发生的情况进行分析和预测。

　　（10）住院在1个月以上的患者应有阶段小结。

　　2.注意事项，

（1）每次记录均应标明记录时间。

（2）不应空格、空行和涂改。

　　（3）简明、扼要，重点突出，层次清晰，反映患者真实情况及病情变化。

篇三：

脾胃科-95个病种中医临床路径

　　脾胃科中医临床路

　　径

　　目录

　　胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径?

?

409久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径?

412吐酸病（胃食管反流病）中医临床路径?

418胃疡（消化性溃疡）中医临床路径?

424泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医临床路径?

427胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径?

432鼓胀病（肝硬化腹水）中医临床路径?

435

　　胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径

　　路径说明：

本路径适合于西医诊断为功能性消化不良的患者。

一、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径标准门诊流程

（一）适用对象

　　中医诊断:

第一诊断为胃痞病（TCD编码：

BNP020）。

西医诊断:

第一诊断为消化不良（ICD-10编码：

K3002）中的功能性消化不良。

（二）诊断依据1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见（XX）。

”》

（2）西医诊断标准：

参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国消化不良的诊治指南（XX）。

　　2．证候诊断

　　参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案”。

胃痞病（功能性消化不良）临床常见证候：

脾虚气滞证肝胃不和证脾胃虚寒证脾胃湿热证寒热错杂证

　　（三）治疗方案的选择

　　参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案”“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见（XX）、。

　　1．诊断明确，第一诊断为胃痞病（功能性消化不良）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准疗程时间为：

4-8周/疗程。

（五）进入路径标准

　　1．第一诊断必须符合胃痞病（TCD编码：

BNP020）和消化不良（ICD-10编码：

K3002）中的功能性消化不良的患者。

　　2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临

　　床路径流程实施时，可以进入本路径。

　　（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）门诊检查项目1．必需的检查项目

（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质（3）电子胃镜及胃黏膜病理检查（4）心电图

　　（5）胸部透视或胸部X线片（6）腹部超声

　　（7）消化系统肿瘤标志物（8）幽门螺旋杆菌测定（9）钡条X线透视2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如腹部CT或MRI、上消化道造影、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能检查、甲状腺激素等。

　　（八）治疗方法

　　1．辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）脾虚气滞证：

健脾理气。

（2）肝胃不和证：

疏肝和胃。

（3）脾胃虚寒证：

温中散寒。

（4）脾胃湿热证：

清热祛湿。

（5）寒热错杂证：

辛开苦降。

2．针灸治疗：

辨证取穴。

3．推拿治疗。

4．外治法。

　　5．其他疗法：

根据病情需要选择音乐疗法、心理治疗等。

（九）完成路径标准胃脘痞胀等主要症状改善。

　　（十）有无变异及原因分析

　　1．治疗期间合并其他疾病需要治疗时，退出本路径。

2．病情加重或出现严重并发症时，退出本路径。

　　3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

　　二、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径门诊表单

　　适用对象:

第一诊断:

胃痞病（功能性消化不良）（TCD编码：

BNP020;

ICD-10编码：

K3002）患者姓名:

间:

　　性别:

年龄:

门诊号:

　　病程:

　　进入路径时

　　年月日结束路径时间:

一、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

　　中医诊断：

西医诊断：

参照“中华中医药学会脾胃病分会《消化不良中医诊疗共识意见（XX）。

”》

（2）西医诊断标准：

　　胃痞病（功能性消化不良）临床常见证候：

脾

　　虚气滞证肝胃不和证脾胃虚寒证脾胃湿热证寒热错杂证

　　参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案”及“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见（XX）。

（四）标准住院日为≤21天。