医疗质量与医疗安全.docx

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医疗质量与医疗安全

医疗质量与医疗安全

1.近年来，患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，也是医疗卫生领域广泛关注的重要问题，引起了WHO和多国的重视，大家越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。

统计数字表明，在发达国家，每10名患者即有1名患者在接受医院治疗时受到伤害。

在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家。

2.手术是最复杂的医疗干预措施之一。

每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。

在发达国家，与手术安全有关的问题占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一半。

WHO还指出：

增进患者安全有很重大的经济效益。

研究表明，追加住院、诉讼费用、在医院里造成的感染、收入损失、残疾和医疗费用在一些国家，每年导致60亿美元至290亿美元的代价。

3.自WHO世界患者安全联盟于2005年10月启动“全球患者安全挑战”行动以来，截止到2007年末已有占世界人口82%以上的，数十个国家均已签署了实施声明。

我国卫生部2006年11月27日也代表中国政府承诺参加：

全球患者安全挑战行动。

4.InUnitedKingdom…

•Est.1/10patientsadmittedtohospitalsuffersanadverseevent.

•Est.850,000adverseeventsoccureachyearinNHShospitals.But,aroundhalfcanbeavoided.

•8%ofadverseeventsresultindeathand6%inpermanentdisability-over34,000deathsand25,000permanentdisabilitiescanbeavoided.

•compensationforclinicalnegligencecoststheNHSmorethan£400millionayearandaltogetheroutstandingclaimsforclinicalnegligenceadduptoover£2.4billion.

5.InAustralia…

•AccordingtotheQualityinAustralianHealthCareStudy（QAHCS）in1995,16.6%ofpeopleadmittedtohospitalsinthestudysampleexperiencedanadverseeventassociatedwiththeircare.

•DatafromtheQAHCSsuggestedthat13.7%oftheadverseeventsreportedresultedinpermanentdisability,and4.9%resultedindeath.25%oftheadverseeventsreportedintheQAHCSwereconsideredpreventable.

ListedbelowwherethehighestincidencesofharminAUS:

•Medication:

Misuse,under-use,overuse,andreactionstotherapeuticdrugsresultin140,000admissions/year.

•Healthcareassociatedinfections:

Estimated150,000healthcareassociatedinfectionsoccureachyear.

•Blood:

Therearesubstantialdifferencesinusingbloodproductsandmuchofthoseclassedasinappropriate.

•Patientfalls:

Aleadingcauseofinjuryanddeathamongpeopleaged65yearsandover.1/3over65yearsfalleachyear.

•Pressureulcers:

Estimated5%to15%almostarepreventable.

6.冰山理论

•Sentinelevent：

警讯事件

（非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失）

•Adverseevent：

不良事件

（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）

•Noharmevent：

未造成伤害的事件

（错误或异常已发生在病人身上，但未造成伤害）

•Nearmiss：

几近错误

（因即时的介入而使伤害未真正发生）

7.我国卫生部2005年1月发布的《医院管理评价指南（试行）》把患者安全作为重要组成部分。

并在《关于开展医院管理年活动方案》中将“提高医疗质量，保障患者安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性”作为医院管理年的工作目标和重点要求之一。

8.《山东省综合医院评价标准实施细则（试行）》把“质量与安全（600分）”

其它：

执业与管理（200分）

知情与服务（200分）

效率与效益（100分）

9.胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确指出“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务质量”，这充分说明党中央高度重视和关注医疗安全与医疗质量，也是对医疗卫生工作提出的要求。

10.2007年3月，时任卫生部部长高强在召开的医院管理座谈会上强调：

大家要特别重视医疗质量，特别注重医疗安全，这是我们不可替代的责任。

11.2007年8月，卫生部部长陈竺亲自带队督导医院管理年活动时明确指出：

加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与发展的重要内容。

保障医疗安全是医院管理工作的重中之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全

12.2006年10月，中国医院协会在卫生部医政司指导下，结合国内外实践经验发布了《2007年患者安全目标》，从八个方面着力构建患者安全保障体系，目标明确，重点突出，可操作性强。

13.2007年患者安全目标

1、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度。

2、提高病房与门诊用药的安全性。

3、建立与完善特殊情况下医务人员之间的有效性沟通，正确执行医嘱。

4、建立临床实验室“危急值”报告制。

5、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。

6、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范。

7、防范与减少患者跌到、压疮事件的发生。

8、鼓励主动报告医疗不良事件。

14.中国医院协会在卫生部医政司指导下，在总结实施《2007年患者安全目标》实践经验的基础上，结合当前我国医院质量管理的实践，经修订与完善，形成《2008年患者安全目标》，从十个方面着力构建患者安全保障体系，还编写了《患者安全目标手册》，以便于各级各类医疗机构采取切实有效措施，通过持续改进，保障患者安全。

15.《2009年患者安全目标》

中国医院协会2009年度患者安全目标

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

目标二、提高用药安全

目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度

目标七、防范与减少患者跌倒事件发生

目标八、防范与减少患者压疮发生

目标九、主动报告医疗安全（不良）事件

目标十、鼓励患者参与医疗安全

目标一：

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

【目的】

通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。

【主要措施】

健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。

在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

临床科室

手术室

药房

血库

临床实验室

病理科

医学影像科

理疗科及针灸室

供应室

特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、电生理检查等）

其他科室等科室（部门）

实施者应亲自与患者（或家属）沟通：

在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

完善关键流程的患者识别措施：

即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

急诊与病房、病房与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；

手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；

产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度

对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

目标二:

提高用药安全

【目的】

患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。

保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。

【主要措施】

（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

（二）有误用风险的药品管理制度/规范：

1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。

2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。

3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。

（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

必须先完成手写医嘱再进行微机输入。

（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

Writewhatyou’vedone,写下你做的，

Dowhatyou’vewritten.做你写下的。

（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

目标三:

严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

【目的】

医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。

【主要措施】

（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。

（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

目标四:

严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

【目的】

安全的手术，拯救生命。

严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。

【主要措施】

（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。

（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。

第一步：

按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；

Wrongpatient,wrongsite,wrongoperation.

Rightpatient,rightsite,rightoperation.

第二步：

病区与手术室间交接核查：

双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：

病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

第三步：

在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停timeout”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

目标五:

严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

【目的】

清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。

医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。

要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。

【主要措施】

（一）手部卫生：

贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）操作：

医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（三）器材：

使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

（四）环境：

有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

（五）手术后的废弃物：

应当遵循医院感染控制的基本要求。

据报道，美国每年有200万~300万医院感染病例，导致约8.8万例病人死亡，约45亿美元的经济损失。

从我国卫生部网站获得的数据表明，我国每年约400万病人发生医院感染，直接导致的经济损失达到160亿~240亿元人民币。

瑞金医院感染控制办公室报告的数据显示：

对国内8家三级甲等医院的500多名医护人员的调查发现，只有41％的护士、16％的医生每天能按规范进行手卫生，而且34％的医生和20％的护士在洗手后会习惯性地在白大褂上擦干。

目标六:

建立临床实验室“危急值”报告制度

【目的】

建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。

【主要措施】

（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本科室的“危急值”报告制度。

（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

目标七:

防范与减少患者跌倒事件发生

【目的】

防范与减少患者跌倒事件要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。

【主要措施】

（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理。

目标八:

防范与减少患者压疮发生

【目的】

通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。

【主要措施】

（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序

（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施

（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施

目标九:

主动报告医疗安全（不良）事件

【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。

【主要措施】

（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。

（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。

目标十:

鼓励患者参与医疗安全

【目的】

医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。

【主要措施】

（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

17.Murphy’sLaw莫非定律

Ifsomethingcangowrongitwill,“when”isthequestion.

凡事只要有可能出错,那就一定会出错,只是迟早的事.

18.哈姆拉比Hammurabi宪法：

「以牙还牙、以眼还眼」典故之由來

公元前1750年（约三千余年前）巴比伦（現伊拉克）Hammurabi国王颁订法条共282条

若伤瞎他人之眼，则伤其眼（196條）；若伤他人之牙，则伤其牙（200條）

19.哈姆拉比Hammurabi憲法：

若手术治疗成功，给银10（西克）—215条

若贱民，则给银5（西克）—216条

若奴隶，则给银2（西克）---217条

若手术致死，或致瞎，则切其手---218条

若手术致奴隶死，应赔同等奴隶—219条

20.医疗质量与医疗安全核心制度

•首诊负责制度

•三级医师查房制度

•疑难病例讨论制度

•会诊制度

•危重患者抢救制度

•手术分级制度

•术前讨论制度

•死亡病例讨论制度

•分级护理制度

•查对制度

•交接班制度

•临床用血审核制度

•新技术、新项目准入制度

•病历书写基本规范与管理制度

•21.病历的证据作用与法律零距离

•要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件

•书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例

•从书写的基础教育开始，强调证据作用

•在书写过程中注入法律意识和自我防范意识是息纷止争的正确途径，规范写好病历是医生个人素质的体现，是对患者合法权益尊重的表现，是对行风不正的自律与自省

22.禁止性规定

•严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历

•“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。

•对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。

23.当前存在的主要问题

•不及时不按时限完成相应记录

•不完整不按规定收入并记录检查资料

•不真实签名笔迹不一致涂改记录失真

•不连贯前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施

•不规范特殊检查治疗无告知字迹不清

24.“问题病历”是作茧自缚

•必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距

•等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题,其结果：

•被认为是事实，作出不利于医方的判决；

•不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。

25.病程记录

•医师在记录之前务必做到“四看”：

查看患者、看医嘱、看检查结果、看护理记录

•记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况

•记录特殊检查、治疗之前的告知说明

•如实记录患方的配合情况

记录做到“四性”：

及时性、准确性、体征性、客观性

26.同意书的法律性质

•患者授权行为的体现

•书面证明：

医疗机构履行了告知义务、患者和近亲属行使其知情同意权

•不具有免除医疗机构过失责任的法律效力

•变更手术内容及术式时注意事项应重新填写知情同意书

27.重在告知避免缺陷

•告知时间要够

•告知艺术体现全面、真实、通俗、准确、平等双向

•告知记录到位强调过程的记录

•只写“后果自负”等于没有告知

医生应写明：

“因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果，患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。

”

•告知主体合格患者/近亲属法定/委托代理人关系人

28.不伤害重于一切

•吴阶平：

一个好医生，首先应是一个好人，没有医德就谈不上责任心、同情心。

•裘法祖：

德不近佛者不可为医

术不近仙者不可为医

•台湾王复苏：

作为大夫，就是要视病犹亲，对病人的痛苦感同身受。

病人是谁？

是医院的财神爷，医生的衣食父母。

•新加坡：

我们哪一次没有发挥出最好水平都是在损害病人和浪费金钱；哪怕你只有百万分之一的失误，你如何向不幸的病人交代。

29.医师宣言

新世纪的医师职业精神——《医师宣言》，系由美国内科学基金会、ACP基金会和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议，首次发表于2002年《美国内科医学年刊》和柳叶刀杂志。

目前包括美、英、法、德、加拿大等国在内的36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署了该宣言。

2005年5月22日，中国医师协会常务副会长杨镜代表殷大奎会长向宣言发起人——美国内科学委员会主席卡塞尔女士郑重表示：

同意加入《医师宣言》活动。

《医师宣言》所提出的原则和职业责任倡议，完全符合中国医师职业道德要求，通过借鉴先进的管理理念和职业精神，既有利于医师职业生涯的发展，也能促进医师良好社会形象的树立，在中国推行《医师宣言》，遵循其三项基本原则和十条职业责任，有着积极的意义。

30,。

基本原则

•1、将患者利益放在首位的原则。

•这一原则是建立在为患者利益服务的基础上。

•信任是医患关系的核心，而利他主义是这种信任的基础。

市场力量、社会压力以及管理的迫切需要都绝不能影响这一原则。

•2、患者自主的原则。

•医师必须尊重患者的自主权。

•医师必须诚实地对待患者并使患者在了解病情的基础上有权对将要接受的治疗做出决定。

只要这些决定和伦理规范相符合，并且不会导致要求给予不恰当的治疗，那么患者的这种决定就极为重要。