医院十八项医疗质量安全核心制度.docx

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医院十八项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度十一、手术安全核查制度

十二、手术及有创操作分级骨理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

一、首诊负责制度

首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻”一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室;首先接诊的医生为首诊医生。

首诊负责制要求:

（一）各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。

（二）病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。

（三）危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。

（四）病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。

有争议者，提请医务处协调或裁决。

二、三级医师査房制度

查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。

通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。

各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事,不得谈论与查房无关的话题。

（一）住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执

行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

5、加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。

（二）主治医师查房制度

1、每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。

2、对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。

3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。

5、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

6、检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

7、检查住院医师、进修医师医嘱。

避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

8、决定病人的出院、转科、转院问题。

9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

（三）主任（副主任）医师查房制度

1、每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

三、会诊制度

会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。

因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。

会诊形式分科间会诊、院会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。

（一）科间会诊

住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。

1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

2、会诊单由经治医师填写，包括病人、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。

3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在24小时完成会诊任务，同时写好会诊记录。

应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医师前来会诊。

4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。

（二）院会诊

复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院会诊。

院会诊由科主任提出，经医务处同意。

1、会诊前科主任应向医务处报告科会诊情况，提出院会诊的理由和目的，计划邀请人员和会诊时间。

2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。

3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。

4、院会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加,但医务处要有人参加。

5、院会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。

6、申请科应设专人负责院会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。

（三）院外会诊

院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。

院外会诊必须按照卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》实施。

院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。

1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊,审查相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。

综合性医院一般应在科会诊或院会诊的基础上考虑申请院外会诊。

会诊申请单由经骨住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师、病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。

2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师（或主治医师）简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。

3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。

4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

（四）急诊会诊

急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。

急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明”急”字，特别紧急时可用邀请，急诊会诊应突出”急”字，应邀医师要随叫随到，院急会诊，会诊医师10分钟到达会诊科室），特殊情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。

急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。

四、分级护理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

三、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

四、分级护理原则

（1）特级护理

1、具有以下情况的患者，可以确定特级护理：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

（2）重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者。

（3）严重创伤或大面积烧伤的患者。

（4）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

（5）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者。

（6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2、护理要求：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确测量出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

（2）一级护理

1、具有以下情况的患者，可以确定一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者。

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（3）二级护理

1、具有以下情况的患者，可以确定二级护理：

（1）病情稳定，仍需卧床休息的患者。

（2）生活部分自理的患者。

2、护理要求：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（4）三级护理

1、具有以下情况的患者，可以确定三级护理：

病情稳定，生活完全能够自理的康复期患者。

2、护理要求：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情、测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）提供护理相关的健康指导。

五、值班和交接班制度

医师交接班：

（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，并建立交班簿。

（二）值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

（三）各科医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。

值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

（四）每日晨会，值班医师应将病员情况重点向上级医师和病室全体人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

护理交接班：

（一）病房护理人员实行三班轮流值班。

值班人员必须坚守岗位,履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。

（二）每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到科室，阅读治疗交班本及危重病人、新病人、手术病人记录。

（三）交班者必须在交班前完成本班的各项工作，按要求写好各项护理记录，处理好用过的物品。

遇有特殊情况，必须做详细交班，必要时到床头交接。

白班须为晚班做好必需用品的准备。

在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（四）严格执行十不交不接，确保护理工作的严谨、规、安全、高效。

六、疑难病例讨论制度

凡新入院病人五日不能明确诊断的病例、或诊断已清楚，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例,统称为疑难病例。

疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根据收治病种的特点，拟定应进行疑难病例讨论的原则标准，以便更好地落实疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊疗质量实行集体把关。

（一）凡遇疑难病例，应及时提交科病例讨论，由主治医师或主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。

（二）疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。

（三）需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务处派员参加。

（四）疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。

（五）疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档。

七*急危重患者抢救制度

（一）抢救工作应由主治以上的医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

（二）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录开医嘱及护理执行时间。

（三）医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱。

（四）抢救时使用的药物安甑，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便抢救完成后查对。

（五）抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

（六）新入院或突变的危重病人，应及时通知医务处或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴

在病历上。

（七）危重病人抢救结果，应报告本科科主任及医务处。

八、术前讨论制度

根据省《病历书写基本规》实施细则，我院规定中等以上的手术（手术分类中二类以上手术），再次手术或新引进的、新开展的术式,要求有术前讨论，术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。

讨论时应重点记录术前诊断及依据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防措施等，并将讨论的重点容详尽地与病人及其家属沟通。

九、死亡病例讨论制度

为提高医疗质量、加强死亡病例的管理，按省《病历书写基本规》要求，结合本院实际情况，特作如下规定：

（一）对每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周完成。

（二）病人入院不足24小时死亡者，应书写24小时入院死亡记录和死亡讨论记录。

（三）要求科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务处派人参加。

（四）讨论情况如实准确记录在《死亡病例讨论记录》单中。

（五）重点讨论：

（1）死亡原因；

（2）死亡诊断；（3）诊疗护

理是否符合常规；（4）应该吸取的经验教训；（5）今后努力的方向。

（六）容：

包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等。

十、査对制度

医生查对：

1、开医嘱、处方或进行治疗时查对、性别、年龄、床号。

2、手术前与巡回护士一起查对、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。

3、应查对各种检查化验报告单的、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等。

护理查对：

1、执行医嘱时要进行”三查八对”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、和服用的药品、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

2、班班查对，每天总查对电脑一次。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品时要经常反复核对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

手术室：

1、接病员时，要查对科别、床号、、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

药房：

四查十对：

1、查处方，对科别、、年龄；

2、查药品，对药名、规格、数量、标签（有效期）；

3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

4、查用药合理性，对临床诊断。

供应室：

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。

4、发放一次性输液器、输血器、注射器需查对数量、失效日期。

注射室：

“三查八对”：

接注射单、药品时查；注射、处置前查；注射、处置后查。

对、年龄、药名、药品失效期、剂量、浓度、时间、用法。

十一・手术安全核査制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的容及流程。

（1）麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（、性别、年龄、病案号）手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。

（2）手术开始前：

三方共同核查患者身份（、性别、年龄）手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（、性别、年龄）实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能科应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十二、手术及有创操作分级管理制度

为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构借理条例八《中华人民国执业医师法》，参照有关资料，制定本制度。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以，或获得硕士学位，曾从事住院医师岗位工作2年以者。

2、高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以。

2、高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以。

2、高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

各级医师手术围：

1、低年资住院医师（工作3年以）：

在上级医师指导下，逐步参加并熟练掌握I级手术。

2、高年资住院医师（任住院医生3年以上）:

熟练掌握I级手术,在上级医师指导下进行n级手术。

3、低年资主治医师（任住院医生3年以）：

掌握n级手术。

4、高年资主治医师（任住院医生3年以上）：

熟练掌握II级手术,在上级医师指导下进行皿级手术。

5、低年资副主任医师（任住院医生3年以上）：

掌握ID级手术。

6、高年资副主任医师（任住院医生3年以上）：

熟练掌握HI级手术，在上级医师指导下进行或经授权后单独完成部分IV级手术。

7、主任医师：

熟练完成IV级手术，可根据医院相关规定开展新的手术。

&具有医师执业证的进修医师、临床研究生的手术围同住院医师,但必须在上级医师指导下进行。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况手术的审批权限。

（一）常规手术

1、四级手术：

科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单，按医院审批程序审批报告。

2、三级手术：

科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。

3、二级手术：

科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

4、一级手术：

主借的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

（二）资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主骨科的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

由市级或市级以上卫生行政主管科，或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。

已取得相应级别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发通知单。

（三）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科讨论，或组织院或院外专家会诊，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（四）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需要紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（五）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、毁损手术须经科讨论,必要时组织院或院外专家会诊，填写《重大、特殊、高风险手术审批报告单》，签署同意意见后报医务处，由医务处备案后，提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。

必要时由市卫生局委托指定的学术团体论