住院病案首页Word格式文档下载.docx

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入院诊断:

　　　　　　　　　　　　　　入院诊断日期:

　　　年　　月　　日

住院期间就是否告病危:

1、就是2。

否

出院诊断

出院情况

ICD—1０

1。

治愈

2。

好转

３、未愈

4、死亡

5、其她

主要诊断:

其她诊断:

医院感染:

１、无　□　2.有□,　　　

病理诊断:

损伤、中毒得外部原因:

　　　　尸检:

１、就是　□２、否　□　

药物过敏:

　　HBsＡg　□HＣV-Ab□HIV-Ab　□　梅毒抗体□0.未做　1、阴性2、阳性

血型:

□１。

A　2、B3.AB　4。

O　5.其它　6。

未做　RＨ:

□1.阴2.阳

输血品种:

红细胞单位　2。

血小板　人份　3、血浆ml４。

全血mｌ5。

自体血回输　ml

6.其她　ml输血反应:

□1、就是2。

否3、未输

输液反应:

□　1、就是２、否3.未输

出院去向:

１。

转院　□,转入医院名称:

　　　　2。

回常驻地□　3。

非医嘱离院　□　4.死亡□

　　　5、转社区卫生服务机构□,转入社区卫生服务机构名称:

就是否有出院31天内再住院计划:

1.无□2。

有□,目得:

随诊:

就是□2。

否□　　　　随诊期限:

周　月　　年

手术操作日期

手术类别

手术操作名称

手术操作医师

麻醉方式

切口愈合等级

麻醉医师

ICD-9—CM—3

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

/

／

手术、治疗、检查、诊断为本院第一例:

就是□2.否　□

新生儿出生体重:

　　　　　　克（g）新生儿入院体重:

　　　克（g）

医疗付款方式:

1.城镇职工基本医疗保险□　２.城镇居民基本医疗保险□3。

新农合　□４.商业保险□5、公费医疗□　６.自费医疗□７.异地医疗保险□8、其她　□

住院费用（元）:

总费用_　　＿

１、医疗类:

（1）一般治疗费:

（2）特殊治疗费:

（3）诊疗费:

（4）手术费:

　　（5）麻醉费:

　　（6）接生费:

　　　　（７）婴儿费:

2、辅助医疗类:

（８）辅助医疗费:

　（９）输氧费:

　　（10）呼吸机费:

（1１）监护仪费:

　　（12）调温费:

3。

检查检验类:

（１3）化验费:

　　　（14）放射费:

　　（1５）核素费:

（1６）超声费:

　　（17）病理费:

　　（１8）内镜检查费:

　（19）其她检查费:

4、护理类:

（2０）护理费:

　（2１）护理治疗费:

5。

西药类:

（22）西药费:

　　（抗菌药物费用:

）

6。

中药类:

（23）中成药费:

　　　　（24）中草药费:

７.耗材类:

（25）手术用一次性医用材料费:

　（2６）治疗用一次性医用材料费:

（27）检查用一次性医用材料费:

8。

血液制品类:

（28）输血费:

9。

床位类:

（29）床位费:

　　　（30）陪床费:

10。

其她类:

（３1）其她费:

科主任或主（副主）任医师:

　　　主治医师:

　住院医师:

　　　　　实习医师:

责任护士:

　　　病案质量:

□１.甲2。

乙　3、丙　　质控医师:

　　质检日期:

　　　医院（机构代码:

　）

住院病案附　页

（医疗质量管理用）

　　　　　　　　　第　次住院　　　　　　　　

患者诊断情况:

入院诊断

诊断名称

ICD－１0

IＣD—10

主要诊断

其她诊断

本次住院患者手术操作情况:

填写项目

手术操作1

手术操作２

手术操作3

手术操作４

ICD—９-ＣM-3编码

择期手术

就是□２。

否□

就是□　2.否□

就是□2。

就是□２、否□

手术开始时间

年　月　日　时　分

　年月　　日

　时分

时　分

　　年月日

时　　　分

手术结束时间

　　时　分

　时分

　时　　分

术前预防性抗菌药物给药时间

　时　　　分

时分

　　时　分

麻醉开始时间

麻醉结束时间

　　时　　分

麻醉分级

切口部位

切口清洁程度

NNIS分级

有无重返手术室手术计划

无□　2。

有□

1、无　□

2、有□

2.有　□

1、无□

２、有□

重返手术室目得

手术部位感染

1.无□　２、有□

1、无□2。

有　□

1.无□2、有□

1、无□2、有□

患者入住重症监护室（ICU）情况:

次数

ＩCU类型

入住时间

转出时间

有无再次入住ICU计划及原因

1

年月日　时　　　分

　月　　日　　时　分

1、无□２、有□,原因:

2

年月日　　时　　分

　月　日　时　分

１.无□　2.有□,原因:

3

　年　月　日　　时　　分

月日　时　分

1、无□　2、有□,原因:

４

　年　月日　时　分

月日　时　　分

无　□2、有　□,原因:

５

年　　月　日时　　分

　月　日　时　　分

1.无　□２。

有□,原因:

6

　　年　月　日时　分

　　月　日　　时　　　分

患者入住重症监护室期间器械使用情况:

ICU类型

使用器械类型

开始使用时间

结束使用时间

就是否发生器械相关感染

　　年　月日　时　分

　月　日　时分

就是□2、否□

　　年月　日时分

　　　月　　　日　时　分

否□

年月　日　　时分

　　月日时　分

１、就是□2、否　□

年月日时　分

　月日　　时分

1、就是　□　2。

　年　月　日时分

　月　日时　　分

1.就是□２、否□

年　　月　　日时　分

　月日　　时　　分

1.就是□2、否□

年　月日　时　分

月日　　时　　分

1、就是□2。

否　□

　年月　日时分

　月日时　　分

1、就是□2、否□

　年月　日时　分

月　　日时　分

1.就是□２。

年　月日时　　分

　月　　日　　时　　分

1、就是□2.否□

医院感染情况:

有□２。

无□

细菌名称:

　　　　　　　2、　　　　　　　　3、　　　　　　　4。

患者护理相关情况:

就是否发生压疮:

就是□２、否□就是否住院期间发生　1。

压疮分期:

１期□2期□3期　□　4期□

住院期间就是否发生跌倒或坠床:

否□

住院期间跌倒或坠床得伤害程度:

一级□　　2、二级□　3。

三级□４。

未造成伤害□

跌倒或坠床得原因:

1、健康原因□　２、治疗、药物、麻醉原因　□3.环境因素□4、其她原因　□

住院期间身体约束:

１.有□　2.无□

身体约束方式

约束使用工具

身体约束原因

身体约束方式:

1.一处2、两处　3.三处4。

其她

约束使用工具:

1、软式管２.硬式管　３。

背心

4。

老人椅5.约束带6、其她

身体约束原因:

1、认知障碍2.可能跌倒　3.行为紊乱4.治疗需要５。

躁动6.医疗限制7、其她

１

□

4

《住院病案首页》部分项目说明

一、住院费用

住院总费用:

指患者住院期间发生得与诊疗有关得所有费用之与。

共分为以下1０个费用类型:

（一）医疗类:

指发生在临床及医技科室得检查及治疗项目。

一般治疗费:

包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。

2、特殊治疗费:

包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用、

３、诊疗费:

住院期间发生得诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用、

4、手术费:

患者住院期间进行手术,按照手术项目得收费、

麻醉费:

患者住院期间进行手术等有创操作,进行麻醉等收费。

接生费:

患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩,按照手术项目得收费、

7、婴儿费:

为娩出婴儿进行相应处理,按照物价部门得单独收费项目。

（二）辅助医疗类:

发生在辅助科室得诊疗项目、

1.辅助医疗费:

包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费:

患者在住院期间进行吸氧治疗所产生得费用、

呼吸机费:

患者在住院期间使用呼吸机支持治疗得费用。

4.监护仪费:

患者在住院期间使用监护仪产生得费用。

5.调温费:

包括取暖费、空调费等、

（三）检查检验类:

发生在临床检验、影像科与病理科等科室得检查项目、

化验费:

患者住院期间进行各项化验检查费用。

2、放射费:

患者住院期间进行透视、造影、ＣT、磁共振检查等影像学检查费用。

３.核素费:

患者住院期间进行核医学检查项目费用。

超声费:

患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。

5.病理费:

患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

内镜检查费:

患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用

7、其她检查费:

未能归入以上项目得检查费用。

（四）护理类:

发生在临床科室得护理及护理治疗项目。

１.护理费:

患者住院期间等级护理费用、

护理治疗费:

皮下注射、静脉注射、导尿、灌肠等由护士进行得治疗项目费用。

（五）西药类:

包括有机化学药品,无机化学药品与生物制品。

1、西药费:

患者住院期间使用西药所产生得费用。

2、抗菌药物费用:

患者住院期间使用抗菌药物所产生得费用。

（六）中药类:

中成药费:

患者住院期间使用中成药所产生得费用。

中成药就是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型得中药制品。

2、中草药费:

患者住院期间使用中草药所产生得费用。

中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）与矿物药组成。

（七）耗材类:

当地卫生、物价管理部门允许单独收费项目。

１、手术用一次性医用材料费:

患者住院期间进行手术所使用得一次性医用材料费用（如冠脉支架、人工关节等）、

２、治疗用一次性医用材料费:

患者住院期间治疗所使用得一次性医用材料费用（如一次性血液透析管路、人工肝脏等）。

检查用一次性医用材料费:

患者住院期间检查检验所使用得一次性医用材料费用（如一次性窥器）。

（八）血液制品类:

输血费:

患者住院期间使用血液制品所产生得费用。

（九）床位类:

1、床位费:

患者住院期间床位费用总与、

2.陪床费:

患者住院期间陪护人员床位费用总与。

（十）其她类:

其她费:

患者住院期间未能归入以上各类得费用总与。

二、重返手术室

患者同一次住院过程中,手术后重返手术室进行第二次或两次以上手术得情况。

三、麻醉分级

根据患者得临床症状将麻醉分为6级:

（1）P1:

正常得患者;

（２）Ｐ2:

患者有轻微得临床症状;

（3）Ｐ3:

患者有明显得系统临床症状;

（４）Ｐ4:

患者有明显得系统临床症状,且危及生命;

（５）P5:

如果不手术患者将不能存活;

（６）P6:

脑死亡得患者。

四、手术风险分级（NＮIS分级）:

手术风险分为4级。

具体计算方法就是将手术切口清洁程度、麻醉分级与手术持续时间得分值相加（见下表）,总分0分为手术风险指数０级,1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级,3分为手术风险指数3级。

手术风险分值分配表

分值

手术切口

手术持续时间

0分

I类切口、ＩI类切口

P1、P2

未超出标准时间

1分

IＩI类切口、IV类切口

P3、Ｐ4、P5

超出标准时间

五、重症监护室（IＣU）类型

包括CCU、ＮICU、PICU、ＳICU、综合ＩCＵ等ＩCＵ单元。

六、ICU中使用器械类型

主要包括:

呼吸机、中心静脉导管、ＰICC、导尿管、持续肾脏替代治疗（ＣＲRT）、体外氧合膜肺支持（EＣMO）、人工心脏等、

七、压疮分期

采用美国压疮学会得分期方法:

１期压疮:

具有红斑,但皮肤完整;

2期压疮:

损害涉及皮肤表层或真皮层,表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面;

３期压疮:

损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界得组织,表现为较深皮肤创面;

4期压疮:

损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。

八、跌倒或坠床造成伤害得严重程度

跌倒或坠床造成伤害得严重程度分为三级:

（１）伤害严重程度为一级:

不需或者只需要轻微处理得伤害,如轻微得擦伤、挫伤,不需要包扎、缝合;

（2）伤害严重程度为二级:

需要处理得较为严重得伤害,如大得擦伤、挫伤,皮肤撕裂伤需要包扎、缝合得;

（３）伤害严重程度为三级:

需要处理得严重伤害,如骨折、意识丧失、严重得组织得伤害或功能得损害、