安全生产许可证延期申请表.docx
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安全生产许可证延期申请表
附件：
XX省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式
申请编号：
受理编号：
申请时间：
受理时间：
XX省建筑施工企业安全生产许可证
延期申请表
企业名称：
潍坊风筝集团公司
填报日期：
二零一一年一月十八日
XX省建筑工程管理局制
填表说明
一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。
二、本表应打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”由企业填写。
表中“证书有效期”一栏，请填写原证书有效期的截止时间。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
如遇没有的项目请填写“无”。
“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在省建管局（.sdjzy••或.sdjgj.gov.）下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
本人吴伟斌（法定代表人）0（XX）X重声明，本企业填报的《XX省建筑施工企业安全生产许可证延期中请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次中请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他XX行为，本企业和木人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：
（签名）（企业公章）
2011年1月180
企业基本情况
企业名称
潍坊风筝集团公司
注册地址（邮编）
XX省潍坊市临胸县城东吴家庙村（262600）
营业执照注册号
58
经济类型
集体所有制
设立时间
1989
联系
0
传真
0
电子
linquchenhq!
63・
职工年平均人数
200
资质类别及等级
主项资质
建筑幕墙工程二级
增项资质
金属门窗工程二级
二.企业主要负责人简况
法定代表人
XX
吴伟斌
性别
男
最高学历
大专
职务
董事长
职称
工程师
专业
工民建
固定
0
移动
安全生产考核合格发证单位
发证时间
证书编号
证书冇效期
至
经理
XX
吴维广
性别
最高学历
大专
职务
总经理
职称
工程师
专业
工民建
固定
0
移动
安全生产考核合格发证单位
XX省建筑工程管理局
发证时间
2006-02-25
证书编号
鲁建安A
证书有效期
2009-02-25至2012-
02-25
分管安全生产副经理
XX
吴绍溪
性别
男
最高学历
中专
职务
副总经
理
职称
会计师
专业
经济管理
固定
0
移动
安全生产考核合格发证单位
XX省建筑工程管理局
发证时间
2005-09-16
三■项目负责人简况
序号
XX
级别
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
连瑞义
二级
建筑
XX省建筑工程管理局
2008-6-22
鲁建安B
2008-6-22至2011-6・
22
2
X广进
二级
建筑
XX省建筑工程管理局
2009-11-
16
鲁建安B（2009）0701065
2009-11-16
至2012-11-
16
3
马晓伟
一级
建筑
XX省建筑工程管理局
2009-11-
16
鲁建安B（2009）0701002
2009-11-16
至2012-11-
16
4
李国坤
_级
建筑
XX省建筑工程管理局
2009-11-
16
鲁建安
B（2009）0700795
2009-1M6
至2012-11-
16
5
吴鹏
二级
幕墙
XX省建筑工程管理局
2006-02-
25
鲁建安B
2009-2-25
至2012-2-
25
6
吴成
二级
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-
16
鲁建安B
2008-9-16至2011-9-
16
7
X艳
二级
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-
16
鲁建安B
2008-9-16
至2011-9-
16
4.专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
XX
吴玉新
性别
男
最高学历
大专
职务
安全科科长
职称
经济师
专业
经济管理
固定
0
移动
安全生产刁合格发证月
囂XX省建筑工程管理局
发证时间
2005-9-16
专职安全生产管理人员
序号
XX
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
X永伦
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-9-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
2
丛建虎
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
3
陈海勤
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-15
4
吴维奇
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-09-16
5
马波
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
6
吴维X
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
7
王剑
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
8
冯恩鹏
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
9
X玉欣
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
10
贾莲英
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
11
苏灵光
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
12
吴玉欣
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
13
吴景岗
幕墙
XX省建筑工程管理局
2006-02-25
鲁建安C
2009-2-25至
2012225
14
宫德学
幕墙
XX省建筑工程管理局
2005-09-16
鲁建安C
2008-9-16至
2011-9-16
注：
本表应包含企业安全生产管理机构人员和施丄现场专职安全管理人员。
5.特种作业人员简况
序号
XX
工种
特种作业操作XX书
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
X玉新
电工
XX省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140145
2010-4-24至
2012-4-24
2
李强
电工
XX省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400059
2009-5-8至
2011-5-8
3
X燕
电工
XX省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400060
2009-5-8至
2011-5-8
4
X发成
电工
XX省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400061
2009-5-8至
2011-5-8
5
苏灵成
电工
XX省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400062
2009-5-8至
2011-5-8
6
齐英
电工
XX省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400064
2009-5-8至
2011-5-8
7
马恭友
电工
XX省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400063
2009-5-8至
2011-5-8
8
陈海勤
电工
XX省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400058
2009-5-8至
2011-5-8
9
冯恩鹏
电工
XX省建筑工程管理局
2009-5-8
DG071400066
2009-5-8至
2011-5-8
10
吴玉新
电工
XX省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140151
2010-4-24至
2012-4-24
11
马波
电工
XX省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140149
2010-4-24至
2012-4-24
12
宗光明
电工
XX省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140144
2010-4-24至
2012-4-24
13
宫清燕
电工
XX省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140158
2010-4-24至
2012-4-24
14
苏灵光
电工
XX省建筑工程管理局
2006-4-24
DG07140157
2010-4-
242012-4-24
15
X国良
电焊工
潍坊市安全生产监督管理局
2010-08-10
6624
2010-08-10至
2016-08-10
16
韩刚
电焊
工
潍坊市安伞生产监督管理局
2010-08-10
6612
2010-08-10至
2016-08-10
17
马连丽
电焊
工
潍坊市安全生产监督管理局
2010-08-10
6635
2010-08-10至
2016-08-10
6.安全生产许可证延期审批情况
市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
安全生产许可证颁发管理机关审批意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单位名称
潍坊风筝集团公司
单位地址
XX省潍坊市临胸县城东吴家庙村
经济类型
集体所有制
主要负责人
吴伟斌
发证日期
2008-5-30
证书编号
（鲁）JZ安许证字[2005]
070177
证书有效期
2008-5-30至2011-5-29
7.附件材料目录
（一）建筑业企业营业执照、资质证书、原安全生产许可证正本、副本、企业“三类人员"安全生产考核合格证书复印件
（需交验原件）。
（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；
（三）保证安全生产投入的证明文件；
（四）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；
（五）本企业特种作业人员及操作XX书（复印件）:
（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；
（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（A）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施；
（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。
需要重新审查企业提供以上材料，不需要重新审查企业提供第
（一）项内容。
附件资料复印件应装订成册，企业在申请延期时，需要交验所有证件、凭证原件。
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