病历书写中容易出现的错误及防范措施Word文档下载推荐.doc

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1容易出现的错误

1.1病历不按规定的内容和格式书写

是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。

例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”；

会诊单只写诊断，不写病史、体征；

排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。

1.2遗漏

遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。

如：

1.2.1一般项目的漏填。

如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。

1.2.2首页：

联系人及其住址、电话空白；

血型、抢救次数和成功次数空白；

诊断遗漏；

缺医师签名。

1.2.3入院记录：

一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；

现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；

既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；

缺漏某些条目（如预防接种史、输血史等）；

体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；

门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；

诊断中常遗漏次要诊断。

1.2.4首次病程记录：

不写明书写时间；

诊疗计划中只写辅助检查名称，不写检查部位。

1.2.5病程记录：

记录不客观，例如：

早晨查房时仅问患者有无不适，患者较以往情况答“无不适”，住院医师仅在病程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际情况往往没有实际记录；

记录不及时，危重病人1-2天无病程记录；

病情急剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；

只记录病情变化不分析引起变化的原因和诊断意见；

重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明原因；

死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参加抢救的人员；

各种记录遗漏签名。

1.2.6未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死亡记录。

1.3使用非医学术语如：

1.3.1症状的描述：

如“发烧”（发热），“吐酸水”（返酸），“拉肚子”（腹泻），“心慌”（心悸），“睡不着觉”（失眠）等。

1.3.2体征的描述：

如“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（肿块），口唇或全身“发乌”（发绀），“虫牙”（龋齿）等。

1.3.3检查方法的描述：

如“脑脊水”、“胸水”检查（脑脊液、胸腔积液），“验血”（应写具体的检查项目），“照光”（x线检查）。

1.3.4诊断的描述：

如“痨病”（结核病），“盲肠炎”（阑尾炎），“血癌”（白血病）等。

1.3.5治疗的描述：

如“打点滴”（静脉滴注），“打针”（注射），“开刀”（手术）等。

1.4书写内容的准确性欠妥

1.4.1内容前后矛盾：

试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；

同一医生所写的病史前后不一致；

几位医生之间所写的内容不一致。

1.4.2主诉：

描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。

使用诊断了名词如：

乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。

诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。

1.4.3现病史：

发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。

1.4.4体格检查：

体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；

用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。

体征与胸片、诊断不一致。

1.4.5辅助检查：

只写“待查”、“待回报”，无具体记录。

X线、CT、MRI、B超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。

1.4.6诊断：

诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。

1.4.7病程记录：

首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用“对症、支持”表述。

病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。

1.4.8死亡抢救记录：

病情变化及处置时间记录不详，用语不规范，如：

用“心三联”、“呼三联”，应写明药名、剂量及用法。

1.4.9出院记录：

内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。

1.5标点符号错误

标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误；

引用药名和病名不用引号等。

1.6字迹、语病与错别字

字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象，有的医师写病历，“龙飞凤舞”，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识，在实行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交病历作为证据的情况下，如果只有医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳。

有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。

1.7涂改

目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字句划掉，这些都是不允许的。

这次《江苏省病历书写规范》就此做出了专门规定。

1.8空行、空页未注消

病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。

2防范措施

2.1加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意识。

医务人员是病历的“制造者”，其行为直接影响病历的质量，医务人员必须充分认识病历的价值，把握好病历书写的各环节，注意病历的形成质量。

强化病历质量意识，提高思想重视的程度 

，加强病历书写质最重要性与必要性的宣教工作，组织医务人员学习《医疗事故处理条例》等法规，用实例讲述病历在处理医疗纠纷“举证责任倒置”中的重要作用，明确病历质量不仅仅是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对提高病历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病历的自觉性。

2.2加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通。

医务人员在执业过程中，诊治疾病是其重要工作，搞好病历书写提高病历质量也是其本职工作。

医务人员必须克服重医疗护理轻病历书写的错误倾向。

2.3不断加强病历质量管理 

，彻底改变病历质量终末控制模式，实行病历质量全程监控。

病历质量不能只靠哪一个人，而是要树立集体观念，靠集体协作。

抓病历质量要从病历建立的源头抓起，抓流程质量管理，抓环节质量管理，让科主任严把环节质量关，科主任的重视是提高病历书写质量的基本保证，由科主任、主治医师和科护士长组成的监控小组是病历质量监控最主要的一环，切勿到终末生米已做成熟饭时再行补救，那时的任何涂改都将导致病历失真，使病历法律效用降低甚至失效。

2.4加强培训，严格按照《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的规定为依据。

搞好病历书写，提高病历书写质量，最大限度减少和杜绝病历缺陷的发生。

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