精神疾病预后的心理治疗.docx
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精神疾病预后的心理治疗
精神疾病预后的心理治疗林昆辉
预后，是指谓：
疾病痊愈之后如何防止复发的第三级防治作业。
精神疾病痊愈的指标是什么呢？
病情稳定，生活可以自理，社会功能正常，规律门诊服药，六个月以上没再发作？
只要有服药，就算尚未痊愈吗？
还是也算痊愈？
通常发作一次要服药1～3年，发作二次要服药3～5年，发作三次以上就要终生服药。
如果满足上述条件，也算痊愈吗？
症状发作期做的是症状治疗用药，未发作期做的是预防用药。
精神药物治疗的预后治疗，就是预防用药。
精神疾病患者的预后治疗，只需要精神药物的预防用药吗？
残留症状控制在未发作的程度即可？
预防用药的副作用可接受即可？
没有任何其它治疗模式，可以继续减弱或消除残留症状与副作用吗？
没有任何其它治疗方法可以协助病人和家属更趋近于痊愈吗？
有的，答案就是：
精神疾病预后的心理治疗。
一、服用抗精神病药物病人与家属
不论起因为何？
个性、习气如何？
当一个人规律服用精神药物，成为门诊或住院的精神病人之后，他的生命发生了什么变化呢？
不知道这些变化，就不知病人有多苦？
就不解家属有多难受？
病人与家属就只能拉扯着不同的世界，而一起向地狱沉沦！
（一）抗精神病药物的副作用
从第一代到第三代抗精神病药物种类繁多，副作用的项目更是繁复。
相同药物相同剂量，对不同的人产生不同项目与不同强度副作用。
例如：
500mg思乐康对25公斤体重病人，只出现增重20公斤的副作用，其它副作用都看不到。
25mg对45公斤体重病人，却出现EPS（椎体外径症）及中枢神经系统的障碍。
服用200mg首利安会产生自律神经系统及内分泌障碍，减药到25mg副作用仍在。
家属如何帮助病人观察与记录副作用，交付精神科医师协助调药的效率呢？
以下依副作用的作用名称制成A表，另依副作用于各器官系统引起的障碍制成B表，并附周一~周日的字段，提供家属观察记录与勾选。
勾选代码如下：
A→增强，B→持平，C→减弱，D→新增，E→消失。
另制成C表，家属填入病人症状，并以上述ABCDE代码，记录病情变化与疗效。
AC表或BC表交付精神科医师，才能确保调药的效率。
A
A表：
精神病药物副作用反应名称分类检核周记表
类
别
A中央性
抗胆碱作用
B外围性
抗胆碱作用
CH1抗组织胺作用
Dα1肾上腺素接受器阻断
E锥体外径症EPS
F迟发性不自主运动TD
G自律神经系统及
内分泌的障碍
N抗精神病剂恶性症候群（NUS）
症状
1瞻妄（神志模糊）
2记忆力障碍
3学习能力退化
1口干
2便秘
3小便困难
4视力模糊、窄角到青光眼
5心跳过快而停止（类似奎宁平、类似阿托平）
1镇静
2嗜睡
3胃口好、体重增加
1姿势性低血压
2射精困难
3头晕
4镇静
1肌肉紧张异常、不停流口水
2静坐不能
3肌肉僵硬、言语不清楚
4行动缓慢
5手抖
1嘴巴：
不断做咀嚼状
2舌头：
不自主重复伸出
3下巴：
鼓嘴
4四肢：
手指、脚趾不规则抽动
5颈部：
肩、颈扭动、耸动
6躯干：
走路身躯摇滚
7不断眨眼
8做鬼脸
1体温调整功能障碍：
夏天易中暑、冬天易冻伤
2性欲减低、性功能障碍
3食欲大增、体重增加
4血醣、血脂增高
5自发性饮水中毒：
一直不停喝水
6泌乳素过高症：
流出乳液、停经、忧郁、敌意、骨质疏松
1体温升高41℃以上、出汗
2肌肉僵硬
3血液中肌酸磷酸激酶增加
4不规则的脉搏血压
5心跳太快
6心脏心律失常
7肌红蛋白尿
8急性肾衰竭
9精神状态改变
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
注：
整理自沈武典（2007）21世纪临床精神药物学合记图书出版社
注：
勾选代码，A→增强，B→持平，C→减弱，D→新增，E→消失。
B1
B表2-1：
精神病药物器官系统副作用分类检核周记表
类
别
H中枢神经系统的障碍
I消化系统的障碍
J生殖系统的障碍
K肝脏毒性
症状
1激动、坐立不安、情绪不稳定
2焦虑
3轻躁症状
4精神状态变化
5瞻妄、神智不清
6昏迷
7僵呆
8镇静
9振奋
10食欲不振
11睡眠障碍、失眠
12多梦
13嗜睡、疲劳
14头痛、头晕、晕眩
15失去定向感
16记忆力有问题、记忆力丧失
17社交畏缩
18强迫行为
19盗汗
20打呵欠
21手抖
22肌肉抽筋、痉挛
23肌肉反应敏感度增强
24肌肉疼痛、肌肉僵直
25步态不平稳
26平衡失调
27心律不整
28生长迟缓
29发烧
1恶心、呕吐
2胃部不舒适
3腹泻
4便秘
5体重变化、体重增加、体重下降
1性欲减低或丧失
2无法达到性高潮
3硬度不够或勃起困难
4射精困难
1肝脏酵素指数增高
2血氨浓度增高
3肝脏发炎
4疲劳
5食欲不振
6黄胆
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
注：
整理自沈武典（2007）21世纪临床精神药物学合记图书出版社
注：
勾选代码，A→增强，B→持平，C→减弱，D→新增，E→消失。
B2
B表2-2：
精神病药物器官系统副作用分类检核周记表
类
别
L神经毒性
M其它毒性
O戒断症状
症状
1镇静
2嗜睡
3手抖
4步态不平衡
5僵呆
6昏迷
7肌肉僵直
8行为性自动症
1体重增加
2胰脏炎
3头发脱落
4胃部不适
5恶心、呕吐
6失眠
7头晕
8复视
9视力模糊
10多状性红斑疹
11皮肤疹：
起泡、脱皮、体温升高、黏膜溃烂。
SJS
12行动、讲话迟缓
13视野变小
14焦虑
15思考混乱
16颗粒性白血球缺乏
17口干、口渴
18口中有金属味道
19水肿
20小便困难
21血压升高
22肝功能指数变坏
1头晕
2感觉异常
3手抖
4焦虑、激动
5恶心、呕吐
6流汗
7心跳加速
8视、触、听幻觉及错觉
9痉挛、颤抖
10无精打采、疲倦、嗜睡
11无快乐感、轻郁
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
注：
整理自沈武典（2007）21世纪临床精神药物学合记图书出版社
注：
勾选代码，A→增强，B→持平，C→减弱，D→新增，E→消失。
C
C表：
精神疾病患者症状发展周记表
类
别
病情发作主要症状
未发作日常残留症状
症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
注：
整理自沈武典（2007）21世纪临床精神药物学合记图书出版社
注：
勾选代码，A→增强，B→持平，C→减弱，D→新增，E→消失。
（二）调药：
病人以身试药
从初诊给药之后，病人开始吃进这辈子第一颗抗精神病药物。
药效不会立即发作，因为大部分是长效性药物，药效发作也不一定必然有效，因为不一定一次就试到对症的药。
但是病人立刻有感觉，副作用立即开始发作。
副作用一发作，因为个别体质差异，病人将饱受折磨。
但是副作用愈强，原来的症状就愈不会发作。
家属常会想：
是副作用控制病情不发作，还是药效控制病情不发作。
如何调出最适合这个病人的药剂呢？
医生必须说明药效作用在哪？
副作用是什么？
应注意的药后反应是什么？
或定期做必要的验血。
家属必须每天依照医嘱做观察记录，记录哪些症状变好？
变差？
或持平，以及哪些新增现象？
病人有的可以自己陈述心身的变化，有的没有能力感觉或没有能力叙述或没有能力做反应。
有的医生病理和药理不会说完整，病人自己也不知自己怎么了，家属更不知道要注意什么。
除非，副作用反应很激烈，造成病人可观察的痛苦与行为改变，家属才知道回诊时要求换药。
否则，回诊时若观察不到明显改变，家属和病人也说不出什么不好，病人只要症状持平或没发作，药物就不见得「必须」调整。
除非，医生主动要试药（随机或有计划的），或依问诊状况做剂量或服药时间的调整，否则就会停止调药的行为，而继续服用相同药物。
调药是在找出具有疗效的药系（可能是复数，例如第二代抗精神病剂就包括三种药系：
混合型接受器阻断剂、第二型及第三型多巴胺特别性接受器阻断剂、局部分性多巴胺接受器阻断剂。
同一药系内，还有不同药物可选择。
），选择适当的剂量及最低而可接受的副作用。
只试到一种药系有疗效，只调至一种药物的副作用可接受，就停止调药而固定服用某些药物，这是常见的情况（例如：
忧郁症的治疗，是以增加血清素降低正肾上腺素为主。
但是血清素太少，不一定是分泌太少；可能分泌正常，但是受器回收的抑制作用太弱了；也可能是分泌太少，回收抑制作用更小；也可能分泌太多，回收抑制作用更大。
正肾上腺素太多，也出现上述状况。
每种状况几乎都只能用一个药系，请问试药要试多久？
怕的不是试太久，是害怕只试到血清素的回收抑制剂有效，就停止试药而一直固定服用此药。
）。
某些状况下，调药却是以降低副作用为主，调换到某种副作用是可以接受的药物之后，就持续服用这种药，也是常见的情况。
某些病人对副作用反应很明显也会表达，家人会看药袋上副作用的说明（某些私人诊所看不到药名也看不到说明），还会上网搜索阅读相关的资料，回诊时会对副作用的反应做详细的报告，所以2—4周（1～2次回诊）就会换一次药。
换药可能换到没药可换，只好以最低剂量服用某种副作用最小的药。
这个药有没有药效呢？
只要没有发作就是有效──这就是最吊诡的地方，因为可能药系选错了，虽然疗效不清楚，副作用却抑制了发作的可能性。
精神病有正性症状（幻觉、妄想、语无伦次、行为怪异）和负性症状（兴趣缺乏、情绪冷漠、社交退缩、缺乏面部表情、安静无语、没有动机），典型抗精神病药物都只对正性症状有效，其实也有一个吊诡的解释：
药效不一定有，但副作用刚好可以抑制正性症状；且副作用的作用类似于负性症状，所以对负性症状较没效。
精神病有反应性和进程性二类，反应性的病人大抵都是正性症状为多，真的遇到一种情况──没有发作就是有效。
但是又看到一个新问题，正性症状病人服药后，不是没有正性症状，而是变成负性症状。
进程性病人不论正、负性症状，虽然也都会变成负性症状，但是比较能观察到疗效的有无。
（妄想症病人与被迫害妄想症病人，服药后也往负性症状移动，脑子里的声音却仍然响亮，说久了还是没人信也就懒得再说，却被误认为好了，倒是要特别注意。
）
（三）调药与规律用药的病人
从调药（没什么调或调个没完没了）的过程，到规律用药之后，病人的身体与心理发生什么变化呢？
亦即，药物的药效与副作用，对病人的身心造成什么影响呢？
这个影响对病人的一生，以及病人的家属，又造成什么影响呢？
精神病人遭受二波强烈的身心巨创，第一波是精神病性发作，每一次发作后恢复平静时的人，已经不同于这一次发作前的人。
哪里不一样？
脸型、表情、个性、气质、谈吐、仪态、动作，注意的、在乎的、不注意的、不在乎的，统统都改变了。
这些改变病人不知道，家属却一清二楚。
家属不能说，怕加重病人压力。
因为大家搞不懂，哪些是可逆的，找得回来的？
哪些是不可逆的，找不回来的？
哪些是可以疗养恢复的？
哪些是恢复不了的？
为什么弄不清楚呢？
因为病人还遭受第二波：
抗精神病药物的冲击。
发作时，急诊给予高剂量抗精神病药物或镇静药物，让病人快速镇静下来。
接下来不是转精神科病房，就是出院并协助预约精神科门诊。
然后呢？
然后病人就交付出自己的身体，让抗精神病药物接管每天的生活。
除非你敢停诊、停药，直到下次发作前，家属还看得到你──现在的你，虽然已经不同于原来的你，至少看到的不是一个病人。
如果一直用药、规律服药，那么家人看到的永远是个病人。
这个病人的样子，还会随着调药的历程而改变，吃A药因为A药的副作用而有A样子，吃B药则因B药的副作用而有B样子。
还好有些副作用是可逆的，换了药以后原来的副作用就会不见了，只是换了新的副作用之后，病人与家属却不知道A药已经对不可观察的那些器官系统，造成无法弥补的伤害。
就可观察的部份而言，问题却在于──病人不断的变脸，吃不同药变不同的脸！
因为体质与病情的个别差异，病人对药物的疗效与副作用的反应会有极大差异。
第一代抗精神病药物的副作用：
中央性与外围性抗胆碱作用、H1抗组织胺作用、α1肾上腺素接受器阻断作用、锥体外径症（EPS）、迟发性不自主运动（TD）与自律神经系统及内分泌的障碍等，统统不会发生在第二代抗精神病药物服用者身上。
错了，还是会出现。
第二代药物只有体重增加、血醣、血脂增加，引发代谢系统疾病的问题吗？
第三代药物，真的连第二代药物的副作用也消失了吗？
错了，药物实验的样本里，没有办法包含每个病人的个别差异。
（更何况：
很多药物在亚洲上市多年，却还未被核准为美国的处方用药，这又代表什么呢？
）
药效的发作从8─14天甚至拉到2─4星期，确认疗效可能要到二个月，请问除了调整剂量与服药时间外，二个月后你要凭借什么来决定调不调药呢？
这二个月，病人又是怎么过的呢？
病人和家属都扛不起、捱不过，一定会要求换药的，是出现抗多巴胺作用的EPS和TD（参见上文列表细目）。
副作用如果出现在抗胆碱作用、抗组织胺作用和抗肾上腺素作用，或者自律神经系统及内分泌的障碍，其实病人不一定觉察得到，有些肝腺毒性副作用根本就无法明显观察。
有些副作用病人感觉得到，却在可接受范围内也没产生痛苦感，所以也不会讲出来。
有些副作用出现时，家属甚至要求病人要忍耐，例如：
「吃药当然会有副作用，谁叫你要生这种病，要想病好就要忍耐，如果连这样子也不能忍耐，我也没有办法了！
」。
医生试药、用药剂量调整的快慢，对病人与家属的影响非常巨大。
若以妄想症为例，若从25㎎思乐康一直加到500㎎的全日剂量，一共花了四个月，第五个月维持这个剂量又外加凡律安25毫克，病人的体重从25公斤增加至45公斤，而幻听扰人依旧如用药之前。
这算是谨慎用药，还是折磨病人与家属。
病人与家属依旧是每天24小时，寸血寸肉的生活在病症与副作用，以及二者所引发的反应与导致的影响之中。
每天的怨、气、泪水、无奈与伤恸，绝非「外人」所能体会。
重点还是病人，病人不知道自己怎么了，知道了也会告诉自己，生病了当然这样。
病人就慢慢地、不自觉地，变成另一个人──还是病人。
表情愈来愈少，反应愈来愈迟缓，注意力与记忆力愈来愈差，体力愈来愈弱愈易疲劳，脸型愈来愈刻板，情绪愈来愈平淡却又容易起落，动机愈来愈缺乏，愈来愈没有快乐感，体重愈来愈胖…等，几乎是每个规律用药病人共同的副作用。
体重增加一直是服用第二代药物病人的恶梦，可是病人是小孩、老人与男人之时，这个问题却容易被病人和家属忽视。
只要病情稳定，血醣、血脂都在正常值里，体重不只超过5～10％已经超过46％，还继续用药是好还是不好呢？
凡律安加到50毫克了，思乐康500毫克却还不减，该不该换医生呢？
病人与家属通常没有能力思考这个问题，但是他们必须承受这个问题，因为病人以身受药──交出了自己。
（四）精神病人的家属
病人发作时，自己不知道怎么回事与什么样子，家属却吓呆、吓坏、吓死了。
在急诊室哭，在病床边哭，在家里哭，一个人哭，大家一起哭。
使用高剂量镇静剂之后，病人慢慢醒来，残留症状还在，但是慢慢消失。
家属已经知道：
这个人不是原来那个人。
家属还在想「原来的人会不会回来？
」，就已经催着这个人服药，接下来看到的这个人──活脱就是个精神病人。
出院后门诊每换一次药，病人的痛苦就换另一种，病人的脸跟着换另一张。
病人言行举止的每一个细微变化，不是变化而是消失，好似一个人被慢慢分解掉般，一小块、一小片、一丝一丝地流走不见了，家属看在眼里、听在耳中而不知所措。
这一切，病人都不知道，家属统统都看到。
调药是为了没有疗效？
还是副作用无法忍受呢？
这是家属与病人门诊时的大问题。
调到副作用小而可以接受的药，是对症而有疗效的药吗？
残留症状没有消失或愈多，是药没效？
或剂量不够呢？
剂量加重以后，副作用变强，症状就消失了的话，还换不换药呢？
家属真实面对的病人是什么呢？
有残留症状也有副作用的病人？
无残留症状却有副作用的病人？
后者是很诡异的的局面，急性发作的病人在第一或二次发作后，会被要求预防用药。
这人并没什么症状，虽然已经不是原来的人却是正常人。
预防用药之后，还是没症状但是副作用却缠上身，怎么看都是一个病人。
家属疼在心里，可是没用些治疗的药，下次又发作怎么办？
疗效可以检查吗？
药必须吃多久？
第一个答案是没发作就有效，第二个答案是2～5年或终生服药。
家属通常只能──捶心肝，尤其是病人在抱怨副作用时。
不管怎么生活，因为那些细微的小动作、小性子，所以他才是他。
生了病又服了药，这些小动作、小性子都不见了，这个人就不是他了。
他的自我角色标准不是变了，而是一个个的自我要求与坚持，慢慢地不见了。
他对家人的相对角色行为期待，也慢慢消失了，他并不要求你要怎样或要对他怎样，就算有也很简单，就算坚持也不会太久。
家属发现：
原来一起讨论、分享、执行的事，变成自己一个人的事。
原来会有的例行活动，也变成自己一个人的事。
原来能做、会做、一定要做与不能做、不会做、一定不要做的事，全部变成没事。
吃啥？
喝啥？
做啥？
玩啥？
住啥？
用啥？
穿啥？
统统不关他的事。
长年建立起来的行为互动模式，一个个都不见了。
你对自己的要求，病人看不到也不介意。
你对病人的要求，他不了解、没去做、也不介意。
因为病人除了例行工作（有的可以工作，有的无法工作）之外，虽然有些人还会发闷、生气、哭泣或要点小东西，但是大部分时间不是昏沉沉地，就是昏天暗地的嗜睡。
本来就没工作，或病后已经辞职的病人，日子更是乌鸦鸦的一点头绪也没，整天躺躺卧卧、吃睡轮替之外，若能迷恋上网或看电视，可能还算好事。
以往家属与其共处、共食、共行、共住、共事、共生活的，点点滴滴喜乐全部没了。
病人是活人却没生趣，也没乐趣，更无性趣。
夫妻有一人用药，时间到就得催着病人服药，然后万事皆休的让病人入睡，二人就变成「无性」夫妻了。
因为病人自己没感觉念头钝了，表情没了，动作慢了，心情淡了。
可是坐在一旁的家属看着平板的脸、呆滞的神情、走路的奇
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