创三甲医院重症医学科资料汇编Word文档格式.doc
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重症医学科科研管理小组
秘书：
成员：
一、工作职责：
1.制定本学科建设发展规划，讨论决策本科科研工作重大事宜。
2.管理本科日常科研事务：
包括组织科研项目申报、评审和实施，组织和开展学术交流，定期举办科研工作会议等。
3.统筹科研工作的开展：
科研实验室的规划和建设，组建合适的科研团队，开展科研工作。
二、具体职责：
1.在组长领导下,负责本科室的科研项目管理和科研成果管理及转化工作。
具体负责年度科技发展计划以及科技成果管理工作计划的编制、上报和组织实施。
2.负责科学研究项目申报工作。
负责科研申报项目的遴选、专家评议以及本院学术委员会审查的具体组织、申报项目材料整理上报。
3.负责对外工作联系、科研材料申报、科研工作室规划与建设。
4.负责科研立项课题的过程管理。
具体负责立项课题的实施情况检查和督促，督促项目的开题、中期检查和结题管理。
5.负责科技成果鉴定及奖励的申报组织工作。
具体负责成果鉴定及奖励申报项目的材料审查、申报材料整理上报等。
6.负责本科科研成果的推广宣传、科技成果展览、成果转化以及技术转让等工作的组织实施。
7.负责项目管理和成果管理的档案资料收集、整理和归档工作。
负责科技保密的具体组织实施工作。
8.负责项目和成果的统计工作。
负责立项课题、科技成果、学术著作、学术论文、专利发明等登记审核工作。
9.负责组织和开展各级别学术交流工作。
具体负责学术会议信息的收集、组织人员参加学术会议和会后资料的整理和会议总结。
10.负责聘请本学科国内外学者到我院作学术报告。
具体为报告申请、学者接待和学术报告会场的安排。
11.负责组织本学科科研工作会议。
具体为每个月组织一次科研工作会议，会议内容为本学科科研相关工作。
以及科研相关的紧急会议。
12.完成院里交办的其他工作。
三、分工
全面负责本科科研工作。
主要负责各类科研通知、科研文件精神、科研会议的上传下达。
做好科研材料及成果的收集、初步汇总、归档整理工作。
学术报告申请、专家接待和学术报告会场的安排等事宜。
主要负责组织本学科科研会议，做好会议记录。
组织各级各类项目申报，并组织内部的学术讨论和交流。
负责各种科研成果的统计汇总和整理工作。
负责对上级医院专家的聘任事项、工作联系。
科研工作室规划与建设。
配合科研小组，积极完成科研小组分配的工作。
重症医学科质量文化理念
服务宗旨：
以病人为中心，以质量为核心。
服务理念：
生命相托，永不言弃。
服务准则：
诚信为本，有诺必践，恪尽职守，率先垂范。
质量文化理念：
及时、有效、安全。
重症医学科质量目标修
初步拟定的质量目标
科室的修改意见及需要补充的质量目标
1.设备完好率100%。
2.对住院超过30天的患者有统计、有分析。
3.对不良事件报告制度的知晓率100%。
4.药品不良反应上报率100%。
5.业务学习每月≥2次。
6.疑难、危重、死亡病例讨论率100%。
7.死亡病例及时报告率100%。
8.医疗风险及防范告知执行到位率100%。
9.传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。
10.院感率≤8%，漏报率≤20%。
11.危重患者抢救成功率≥85%。
12.对患者安全目标相关制度有培训，对患者安全目标的知晓率≥90%。
13.在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
14.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
15.出院小结100%规范。
16.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。
17.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。
18.病历甲级率≥90%，无丙级病历。
19.疾病严重程度评估率达100%。
20.对实施高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意达100%。
21.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。
22.危急值报告登记率、处置率、记录率达100%。
23.对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
24.不合理处方≤1%。
25.处方药品通用名使用率达100%。
26.抗菌药物合理使用率≥90%。
27.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
28.转入转出与标准的符合率≥90%。
29.对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
30.科室质量指标:
u非预期的24/48小时重返重症医学科率
u呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率
u中心静脉导管相关性血行性感染率
u导尿管相关的泌尿系感染率
u重症患者预期死亡率与实际死亡率
u重症患者压疮发生率
u各类导管管路滑脱与再插率
u人工气道脱出例数
重症医学科相关法律法规目录
1.中华人民共和国执业医师法（1998．6．26）
2.中华人民共和国药品管理法（2001．2．28）
3.中华人民共和国传染病防治法
4.《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）（1994[1].9.1施行）
5.女职工劳动保护规定（1988．7．21）
6.护士管理办法（1993．3．26）
7.医师资格考试暂行办法（1999．7．16）
8.医师执业注册暂行办法（1999．7．16）
9.医疗事故技术鉴定暂行办法（2002．7．31）
10.医疗事故分级标准（试行）（2002．7．31）
11.医疗事故处理条例
12.医疗机构药事管理规定（全文）
13.医疗用毒性药品管理办法（1988．12．27）
14.山东省药品使用质量管理规范
15.医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定
16.麻醉药品管理办法（1987．11．28）
17.精神药品管理办法（1988．12．27）
18.药品不良反应报告和监测管理办法（2004．3．4）
19.血液制品管理条例（1996．12．30）
20.医疗机构临床用血管理办法（试行）
21.处方管理办法
22.医院处方点评管理规范（试行）
23.突发公共卫生事件应急条例
24.医院感染管理办法
25.传染性非典型肺炎防治管理办法（2003．5．12）
26.突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（2003．11．7）
27.艾滋病防治条例
28.国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）
29.消毒管理办法（2002．3．28）
30.医疗废物管理条例
31.医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003．10．15）
32.医疗废物管理行政处罚办法（2004．5．2）
33.大型医用设备配置与使用管理办法（2004．12．31）
34.病历书写基本规范（2010版）
35.医疗机构病历管理规定
36.重症医学科建设与管理指南（试行）
37.继续医学教育规定（试行）
38.无烟医疗卫生机构标准（试行）
39.医师外出会诊管理暂行规定
重症医学科必备制度目录
1.危急值报告制度
2.危重病管理制度
3.危重病人抢救制度
4.急危重患者抢救报告制度
5.危重患者管理制度
6.病人的初始评估制度
7.诊疗管理规定
8.病历书写制度
9.会诊制度
10.医师值班制度
11.医嘱制度
12.知情同意书制度
13.手术后交接制度
14.收治范围
15.转入制度
16.转出制度
17.检查和治疗转运制度
18.非医疗技术服务制度
19.仪器设备管理制度
20.抢救物品管理制度
21.告知制度
22.医院感染管理制度
23.探视和病情咨询制度
24.分级查房制度（无）
25.多学科联合查房制度（无）
26.医护人员资格、技术能力准入及授权管理制度（无）
27.一次性无菌医疗用品购进使用管理制度
临床“危急值”报告制度
“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
一、“危急值”报告制度的目的
（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
二、“危急值”项目科室包括检验科、特检科、影像科、心电综合检查科。
具体“危急值”报告范围见附件。
三、“危急值”报告程序和登记制度
（一）门、急诊病人“危急值”报告程序
门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；
在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。
医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；
一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。
必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。
医生须将诊治措施记录在门诊病历中。
（二）住院病人“危急值”报告程序
1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。
2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。
3、主管医生或值班医生接报告后，15分钟内立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。
主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
四、登记制度
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。
各临床科室、医技科室分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
五、质控与考核
（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。
科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。
医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
六、“危急值”报告项目及报告范围。
医技科室危急值报告范围
（一）检验科
检验项目
单位
低值
高值
备注
白细胞计数
109/L
2．5
30
静脉血、
末梢血
血红蛋白含量
g/L
50
200
静脉血
血细胞比容
％
15
60
静脉血、
血小板计数
凝血活酶时间（PT）
S
抗凝
治疗时
激活部分凝血活酶时间（APTT）
70
纤维蛋白原定量
1
8
血浆
酸碱度
PH
7．25
7．55
动脉血
二氧化碳分压
mmHg
20
碳酸氢根
40
氧分压
45
血氧饱和度
%
75
血钾
mmol/L
6．5
血清
血钠
120
160
血氯
80
115
血钙
1．6
3．5
葡萄糖
2．2
22．2
尿素
36
肌酐
μmol/L
530
胆红素
307．8
淀粉酶
U/l
＞正常参考值上限3倍以上
细菌培养及药敏
培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌
无菌部位标本细菌培养
血液、骨髓、脑脊液培养阳性
（二）、功能科
1、心脏停搏
2、急性心肌缺血（不适宜平板）
3、急性心肌损伤
4、急性心肌梗死
5、致命性心率失常
（1）心室扑动、颤动
（2）室性心动过速
（3）多源性、ront型室性早搏
（4）频发室性早搏并Q-T间期延长
（5）预激伴快速心房颤动
（6）心室率大于180次/分的心动过速
（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞
（８）心室率小于45次／分的心动过缓
（９）大于２秒的心室停搏
（三）CT室
1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期
2、硬膜下／外血肿急性期
3、脑疝
4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）
5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）
6、肺栓塞
7、急性主动脉夹层
8、消化道穿孔
9、急性胰腺炎
10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血
11、眼眶内异物
（四）放射科
1、一侧肺不张
2、气管、支气管异物
3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）
4、急性肺水肿
5、心包填塞、纵隔摆动
6、急性主动脉夹层动脉瘤
7、食道异物
8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）
9、外伤性膈疝
10、严重骨关节创伤：
（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形
（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；
（3）骨盆环骨折。
（五）超声科
１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人
2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞
3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血
4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快
（六）病理科
1、冰冻结果出来后。
2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。
3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。
临床科室危急值报告处理流程
接到检查、检验危急
临床与医技人员必须立即复核确定
危急值登记本
立即报告上级医师或科主任
危急值登记本
评估病情，及时处理
观察病情，复查危急值
危重患者抢救制度
一、临床抢救工作必须有周密,健全的组织分工。
由科主任,护士长负责组织和指挥。
参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴,紧密配合开展抢救。
遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急方案。
凡涉及法律纠纷,要及时报告有关部门。
二、抢救器材及药品要力求齐全完备,定人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械,仪器性能及使用方法,做到常备不懈.抢救室物品一律不外借,以保证应急使用。
三、参加抢救的人员,必须坚守岗位,听从指挥。
医师未到前,护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧,吸痰,测量血压,建立静脉信道,人工呼吸,胸外心脏按压,配血,止血等,并及时向医师提供诊断依据。
四、严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,对病情复杂,疑难病例应立即请上级医师协助诊治。
必要时组织科、院有关人员紧急会诊救治。
五、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情,抢救经过及各种用药要详细交待、认真记录；
新用药品的空安瓶,经两人核对方可弃去。
护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故。
六、各种抢救物品,器械用后及时清理,消毒,补充,物归原处,处备用状态；
用过的药物安剖,经查对后弃去,房间进行终末消毒。
七、及时向患者家属或单位讲明病清,以取得家属或单位的配合。
八、抢救结束,医护人员应做好抢救小结,并写出抢救记录,总结经验,改进工作。
急危重病人抢救及报告制度
一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。
二、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
三、于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，
四、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。
凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
五、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。
六、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者将按照有关法律法规对当事人追究责任。
危重患者管理制度
一、危重患者管理制度
（一）各科在医、护交班本上应重点对危重患者进行书面交班,医生交班需记录内容；
护理人员可在护理病历中体现。
（二）护理人员下班前做好病历记录,医师必须将危重患者情况及治疗,观察重点记录在交班本上,医、护均应向接班医师、护士以书面、口头及床头三种形式交班,不得仅做口头交班。
（三）危重患者的主管医师必须及时向上级医师汇报.上级医师必须查看患者,并由主管医师与值班医师记录在病历中；
对治疗有困难者,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案。
（四）除危重患者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合病人的检查、诊断与治疗,不得以任何借口推诿或拒绝。
（五）重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医务科、护理部,下班后或节假日报院总值班；
医务科、护理部、总值班接到信息后,必须立即到达现场,对危重患者进行访视、同时做好组织、协调、指挥抢救工作，重点患者视病情向主管院长汇报。
二、危重患者报告访视制度
为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度。
（一）报告的范围
下列患者必须立即报告:
1、入院前一般情况良好,治疗过程中突发意外危及生命安全的；
2、严重心脏病,呼吸衰竭等难治性危重病,人院后家属对治疗过程或效果有意见,存在纠纷隐患的；
3、产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的；
4、各种手术中发生麻醉或手术意外的；
5、其它医师认为需要报告的患者。
（二）报告的程序
1、一旦发生意外或其它需要报告的情况,主管医师应立即报告科室主任,副主任或本专业组上级医师,组织有关学科人员尽快会诊,积极抢救,并对病情统一认识,形成共识,达成一致意见,由主管医师立即与患者及其家属沟通,按照一致意见用群众语言详细解释。
2、在及时处理和抢救患者的同时,应立即电话或书面上报,白天正常班报告医务科、护理部,中午及夜间报告院总值班；
医务科、护理部或院总值班人员在接到报告后,应立即到达现场,与当班医师一起协商处理方案,并请示医务科领导或分管院长,明示处理意见填写在病程记录中。
病人的初始评估制度
应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。
一、一般观察：
1.根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。
2．确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。
3．确认ICU所有的监护仪已校对并正确连接。
二、呼吸系统：
1．确认呼吸机已连接和调整。
2．检查气管插管的位置和气囊容量。
3．接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。
4．确认胸引管开放并引流。
5．如在重症医学科
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