除痛病历手册Word下载.doc

除痛病历手册Word下载.doc

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（一）、有在医师、药师指导下获得药品的权利；

（二）、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精刘药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；

（三）、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；

（四）、权利受侵害时向有关部门投诉和权利。

受理反诉卫生行政主管部门：

江西省卫生厅医政处电话：

0791-6285916

二、患者及其亲属或者监护人的义务：

（一）、遵守相关法律、法规及有关规定；

（二）、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；

（三）、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；

（四）、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：

（一）、麻醉和精神药品公供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

（二）、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：

患者（家属）签名：

经办人签名：

年月日年月日

基本情况表

患者姓名

性别

年龄

身份证号

出生日期

联系电话

工作单位

家庭住址

存档病历号

诊断证明

书号

诊断单位

临床诊断

建除痛病历手册时间：

备注

取药人姓名

取药人

与患者关系

其它

经办人：

（盖章）

年月日

患者身份证复印件：

取药人身份证复印件：

疾病诊断证明复印件：

除痛病历手册首页

年月日

姓名

性别

年龄

身份证编号

诊断

病情摘要、临床所见、疼痛程度评价：

除痛（用药）建议：

医生签名（盖章）

除痛治疗调整用药情况说明

医生签名（盖章）

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日期

药品名称

规格

数量

药品批号

处方人

调配人

复核人

取药人身份证号

复诊病情摘要、除痛用药建议

医生签名（盖章）

医生签名（盖章）

注：

长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每4个月复诊一次，未经复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。

使用说明

（1）本手册仅在本院内使用，只供非住院患者使用。

（2）建立除痛历手册时，必须携带患者户口簿、身份证、疾病证

明，到医院医务科办理手续。

（3）使用注射剂或贴剂者，再次取药时，须交回空安瓿或用过的

贴剂。

（4）本册经医院医务科加盖公章后方有效。

本手册涂改无效，复

印件无效。

（5）本病历手册为除痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院

取出后交经治医师，就诊后由患者或代办人凭册取药并送回医院保存。

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