处方干预表表格文件下载.xls

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药药剂剂科科处处方方干干预预登登记记表表编编号号：

@#@科别患者姓名性别年龄处方号或住院号登记日期诊断：

@#@病情诊断与既往用药处方或医嘱单用药干预原因须皮试药品，未注明皮试结果处方用药与临床诊断不符药物剂量、剂型、用量不当注射剂溶媒选择不当不当的药物相互使用存在说明书禁忌用药疑似重复用药超说明书适应证用药其他用药不适宜情况医师签名不规范处方干预结果：

@#@处方修改未加签名和修改时间药师签名：

@#@处方未修改注：

@#@本表一式两份，一份送达处方医师，一份留药剂科药房保存药药剂剂科科处处方方干干预预登登记记表表编编号号：

@#@科别患者姓名性别年龄处方号或住院号登记日期诊断：

@#@病情诊断与既往用药处方或医嘱单用药干预原因须皮试药品，未注明皮试结果处方用药与临床诊断不符药物剂量、剂型、用量不当注射剂溶媒选择不当不当的药物相互使用存在说明书禁忌用药疑似重复用药超说明书适应证用药其他用药不适宜情况医师签名不规范处方干预结果：

@#@处方修改未加签名和修改时间药师签名：

@#@处方未修改注：

@#@本表一式两份，一份送达处方医师，一份留药剂科药房保存