电子病历质控方法与流程Word格式文档下载.doc
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第一级：
科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：
各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：
病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：
医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能
（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
（4）医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。
医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。
（三）、明确病历质控内容及标准
（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
电子病历时限监控项目
类型名称
项目名称
监控时限（/h）
起点
终点
住院志
24
护士站转进时间
住院志上级医生审签
1
入院诊断
入院诊断上级医生审签
48
阶段小结
720
入科或上次阶段小结时间
死亡记录
死亡记录上级医生审签
医嘱下达时间
死亡讨论记录
抢救记录
抢救记录上级医生审签
6
出院记录
出院记录上级医师审签
首次病程记录
首次上级医生查房记录审签
8
首次上级医生查房记录
病程记录
上级医师查房记录审签
上次病程签名时间
上级医师查房记录
手术有关记录
术后上级医师查房记录审签
手术医嘱下达时间
手术记录
术后当日记录
术后次日记录
术后第3日记录
术后上级医师查房记录
接班记录
交班记录
转出医嘱下达时间
转入记录
转入医嘱下达时间
同意书
表单
转科记录
电子病历病情时限监控
病情
监控项目
临控时限（/h）
普通
120
168
报病危
报病重
72
其他
（2）明确检查标准的法律依据：
《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》
（3）把握检查的重点和难点
1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度
2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
4立足工作实际、突出医院特色
确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
病案首页
住院处
3
打印位置准确,内容属实
打印位置不准或字迹不清
内容不真实或矛盾
有空项
临床科室
7
准确填写首页各项,不能有空项
入院/出院诊断错误或未填写
无相关医师签字
手术信息未填写或填写错误（术后）
出院情况未填写,有空项/漏项
血型书写错误或未填写
病理诊断未填写或书写错误
5
内容完整真实,出院情况及用药具体详细
未在出院24小时内完成出院记录书写
出院记录所述内容和病历不一致
自动出院病历无出院当天病程记录
无出院后注意事项,出院治疗的具体用药,病情转归,随诊等内容
死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确,有抢救过程
辅助
检查
及
检验
检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录
住院48小时后无血/尿常规化验结果
缺对诊断治疗起决定作用的检查报告
缺输血前相关检查记录
缺少在医嘱中有记录的某项检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范
知情
同意书
及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持
缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书
使用自费药品、材料、检查、治疗等自费项目时缺有患者或家属签字的同意书
使用200元以上的贵重检查、药品、耗材等缺有患者或家属签字的同意书
（四）、建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。
（五）、明确评价奖惩措施
1病历分级标准
2病历奖惩标准
3病历评比结果公示
***人民医院____年__月病历质量考评情况汇总（非手术科室）
名次
科室
病历份数
甲级病历
乙级病历
丙级病历
合计金额
平均分
份数
甲级病历率
扣分总数
扣金额数
2
4
9
无
合计
（六）、建立及时的反馈途径
及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。
（2）每月有整改报告及措施。
****人民医院_____科____年__月病历质量考评情况
病历平均分数
乙级病历汇总
病历号
得分
扣分项目
丙级病历汇总
合计金额
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