临床医技科室管理台账规范表单文档格式.doc

临床医技科室管理台账规范表单文档格式.doc

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围产儿死亡病例讨论记录表 22

危重病人抢救登记表 24

危重病人抢救记录表 25

会诊登记表 27

会诊记录 28

说明

为落实本院医疗制度，加强医疗质量管理，规范临床医技科室的各种记录文本和格式，现将各科室应准备的登记本和要求下发，各科室必须按要求进行登记和准备。

要求：

1.所有记录均用统一印制的记录表单；

2.资料应真实、准确、规范和完整；

3.记录统一用蓝黑、黑色钢笔或碳素笔书写；

4.医技科室根据要求选择使用。

科室会议登记表

科室（）

会议日期

会议内容

备注：

至少每月一次会议

科室工作会议记录表

科室：

会议时间：

主持人：

参加人员：

法规、制度、诊疗规范、预案等医疗质量与安全学习：

上级文件、会议精神、工作要求、任务传达：

上月科室工作存在的问题及改进要求：

本月科室工作要求、任务：

记录人：

科室业务学习、培训登记表

业务学习、培训项目

每月至少学习一次。

科室业务学习、培训记录

学习时间：

主讲人：

学习项目：

学习人员签到：

学习内容概要：

记录人：

医疗缺陷、差错登记表

发生

日期

报告

责任人

差错情况

原因分析

改进措施

处理意见

当月无差错的请在发生日期栏标注“*月无”。

医疗缺陷、差错报告表

发生时间：

责任人：

病人姓名：

性别：

年龄：

病案号：

临床诊断：

缺陷、差错情况记录（记录医疗缺陷、差错发生的时间，缺陷、差错发生的过程）：

补救措施及后果（记录发现错差后采取的补救措施或后续处理、出错经过补救后的结果）：

原因及处理方式分析（导致缺陷、差错发生的原因、补救措施及处理的妥当性分析）：

科室改进措施（详细记录科室防止同类缺陷、差错的再次出现的改进措施）：

记录人：

医疗投诉、纠纷处理登记表

投诉、纠纷情况

处理情况

当月无投诉、纠纷的请在发生日期栏标注“*月无”。

医疗投诉、纠纷处理记录表

投诉人：

性别：

与患者关系：

投诉时间：

被投诉科室（或人）：

投诉事由：

投诉人陈诉情况（详细记录投诉情况，患者对我院服务有哪些不满意，投诉目的）：

责任人调查情况（调查投诉患者在我院的治疗过程和目的，在治疗期间与医务人员的矛盾情况，我院在治疗过程中有否违反工作纪律或诊疗常规的行为，责任人员与患者的沟通情况等）：

处理结果（详细记录与投诉人的沟通情况，处理结果）：

改进措施：

（根据此次投诉的调查处理情况，提出避免同类投诉、纠纷的改进意见）：

记录人：

疑难、危重病例讨论登记表

讨论日期

患者姓名

性别

年龄

病历号

诊断

讨论结果

当月无疑难危重病例的请在讨论日期栏标注“*月无”。

疑难、危重病例讨论记录表

讨论时间：

主持人：

地点：

（姓名、职称）

性别：

年龄：

病案（报告单）号：

诊断：

讨论目的：

病情汇报：

讨论发言（每位发言人记录另起一段）：

总结：

记录人：

术前讨论登记表

诊断

拟行手术方式

当月无术前讨论病例的请在讨论日期栏标注“*月无”。

术前讨论记录表

讨论时间：

床号：

病案号：

拟施行手术名称：

病情汇报（病史、主要体征、诊断治疗情况、拟施行手术名称或方式、讨论目的）：

讨论发言：

死亡病例讨论登记表

死亡时间

当月无死亡病例的请在讨论日期栏标注“*月无”。

死亡病例讨论记录表

讨论地点：

死因：

死亡时间：

围产儿死亡病例讨论记录表

产妇姓名：

年龄：

病案号：

新生儿性别：

出生日期：

出生评分：

入院时间：

入院诊断：

死亡时间：

死亡诊断：

危重病人抢救登记表

抢救日期

抢救结果

当月无危重抢救病例的请在抢救日期栏标注“*月无”。

危重病人抢救记录表

性别：

年龄：

床号：

病案号：

所在科室：

参与抢救人员：

抢救原因：

抢救起止时间：

抢救记录：

（包括抢救起止时间，参加抢救人员，抢救步骤、抢救方法、抢救所用药品用法用量，使用后情况）

记录人：

会诊登记表

会诊日期

申请医师

会诊意见

会诊医师

会诊记录

姓名

□男□女

□岁□月

科别

床号

住院号

年月日时分

入院诊断：

会诊申请记录

拟请科室医师会诊。

□普通会诊□急会诊

病情简介及会诊目的：

申请会诊医师签字：

申请会诊时间：

会诊结果记录

会诊检查情况及会诊意见：

会诊医师：

会诊时间：