监理用表土地整理项目报省.docx
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监理用表土地整理项目报省
土地整理工程项目施工
监理用表
****水利工程监理公司土地整理项目监理部
二OO四年五月
土地整理工程项目施工监理用表
表号
名称
备注
1
施工组织设计报审表
2
分包单位资格报审表
3
工程开工/复工报审表
4
单位工程开工申请单
5
分部（分项）工程开工申请单
6
分部（分项）工程开工许可证
7
监理部会议纪要
8
监理日志
9
监理通知
10
监理通知回复单
11
工程变更单
12
隐蔽工程质量检查记录单
13
工程材料（设备）报验单
14
质量事故报告单
15
施工测量成果报审单
16
工程暂停指令单
17
工程复工指令单
18
工程返工指令单
19
合同外工程项目单价申报表
20
合同外工程申报表
21
水源工程单元质量评定表
22
泵房工程单元质量评定表
23
喷灌工程单元质量评定表
24
低压管道灌溉工程单元质量评定表
25
排水沟单元质量评定表
26
截水沟单元质量评定表
27
挡水土坝单元质量评定表
28
土地平整单元工程质量评定表
29
田间道路单元工程质量评定表
30
绿化单元工程质量评定表
31
电气工程单元工程质量评定表
32
200年月完成工程量统计表
33
200年月进度支付报表
34
单位工程质量评定表
土地整理工程项目施工监理用表
表号
名称
备注
35
分部（分项）工程质量评定表
36
分部（分项）工程报验单
37
单位工程竣工报验单
38
粘土石板渠铺设单元质量评定表
38-1
渠基处理工序质量评定表
38-2
粘土铺设工序质量评定表
38-3
砂浆垫层工序质量评定表
38-4
石板铺设工序质量评定表
39
土渠单元质量评定表
39-1
渠基处理工序质量评定表
39-2
土料铺设工序质量评定表
40
施工图纸签审意见单
付：
*****项目划分表示例
施工组织设计报审表
工程名称：
表：
1
致：
我方已根据施工合同和有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位：
项目经理：
日期：
审查意见：
监理工程师：
日期：
建设单位：
负责人：
日期：
分包单位资格报审表
工程名称：
表：
2
致：
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1．分包单位资质材料
2．分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
审查意见：
监理工程师：
日期：
建设单位：
负责人：
日期：
工程开工/复工报审表
工程名称：
表：
3
致：
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工的条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1.开工报告
2.（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构
监理工程师
日 期
单位工程开工申请单
工程承建单位：
表：
4
致工程监理单位：
鉴于本申请书申报之单位工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件业已具备。
申请本单位工程开工，以便进行施工准备，促使首批开工的分项工程项目早日开工。
项目经理：
工程承建单位：
申报日期：
年月日
承建单位申报记录
申请开工单位工程名称或编码
合同工期目标
计划施工时段
自年月日至年月日
计划首批开工分项工程项目名称或编码
附件
□施工组织设计
□控制性施工进度计划
□进场施工设备表
□施工组织及人员计划
□
监理
机构
签发
记录
签发人：
签发日期：
年月日
说明：
一式四份报送监理部，签收后返回申请单位两份。
分部（分项）工程开工申请单
工程承建单位：
表：
5
申请开工分项工程或
工程编码
工程
部位
申请开工
日期
计划工期
年月日至
年月日
施工准备工作检查记录
序号
检查内容
检查结果
１
设计文件、施工技术、措施、计划交底
２
主要施工设备、机具到位
３
施工安全、工程管理和质量保证措施到位
４
建筑材料、成品或半成品报验合格
５
劳动组织及人员组合安排完成
６
风、水、电等必须的辅助生产设施就绪
７
场地平整、交通、临时设施和准备工程就绪
８
附件目录
□分项工程施工措施计划
□分项工程施工进度表
□
承建单位申报记录
本项工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。
申报单位：
项目经理：
日期：
年月日
监理机构签收记录
监理部：
签收人：
日期：
年月日
说明：
一式四份报监理部（处），签收后返回申报单位两份。
分部（分项）工程开工许可证
工程承建单位：
表：
6
致工程承建单位：
贵部200年月日报送的分项工程开工申请（申请单号：
No.）已经通过审议。
贵部可从即日起，适时安排开工。
施工过程中，请加强现场调度和质量管理，注意安全生产，严格按章作业，文明施工，做到以工程质量求施工进度，确保工程的顺利进展。
签署人：
监理机构：
签署日期：
年月日
批准开工工程项目或编码
计划施工时段
年月日至
年月日
附
注
主送：
工程承建单位
抄报：
业主单位
土地整理工程项目监理部
会议纪要
监会字：
第 号表：
7
单位工程名称
主持人
地点
日期
200年 月 日
参加单位及人员
业主:
设计:
监理:
施工:
会议主题
抄报:
抄送:
表：
8
监理日志
年月日至年月日
监理日志
工程承建单位：
日期
年月日
监理
工程项目
天气
施工部位
施工单位
现场负责人
土地整理工程项目
监理通知
施工单位：
表：
9
发送单位
题目
报送
抄送
审查
批准
拟稿
时间
年月日
共页第页
监理通知回复单
工程名称：
表：
10
致：
监理公司
我方接到编号为第号的监理通知后，己按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位：
项目经理：
日期：
复查意见：
监理工程师：
日期：
工程变更单
单位名称：
表：
11
致：
由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予审批。
承包单位：
项目负责人：
日期：
一致意见：
设计单位：
负责人：
日期：
监理单位：
监理工程师：
日期：
建设单位：
负责人：
日期：
隐蔽工程质量检查记录单
工程名称：
表：
12
隐蔽工程的部位及内容：
检查的结果：
承包单位：
项目经理：
日期：
监理工程师：
日期：
建设单位代表：
日期：
工程材料（设备）报验单
工程名称：
表：
13
致：
监理公司
我方于年月日进场的工程材料（设备）数量如下（附表）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
，请予以审核。
附件：
1．数量清单
2．质量证明
3．自检结果
承包单位：
项目经理：
日期：
审查意见：
经检查上述工程材料（设备），符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
监理工程师：
日期：
质量事故报告单
工程名称：
表：
14
致：
监理公司
我方于年月日，在（部位）发生的质量事故，报告如下：
1．原因：
（初步调查结果或现场情况报告）
2．造成损失：
3．应急措施：
承包单位：
项目经理：
日期：
一致意见：
设计单位：
负责人：
日期：
监理单位：
负责人：
日期：
建设单位：
负责人：
日期：
施工测量成果报审单
工程承建单位：
表：
15
单位工程名称或编码
分项工程名称或编码
单元工程名称或编码
工程部位
施测内容
施测单位
施测说明
工程承建单位复查检验记录
复检人：
复检日期：
年月日
报送附件目录
1.
2.
3.
4.
5.
承建单位报送记录
上述施测成果经验收合格，特此申报审批。
报送单位：
日期：
年月日
监理机构认证意见
□成果合格
□按意见修改后执行
□重新报审
□
工程监理部：
认证人：
日期：
年月日
说明：
一式四份报送监理部（处），完成认证后返回报送单位两份，留作单元、分项、单位工程质量评定资料备查。
工程暂停指令单
工程承建单位：
表：
16
致工程承建单位：
由于本指令单所述原因，现通知贵单位年月日时以前对工程项目暂停施工。
签署人：
监理机构：
签署日期：
年月日时
工程
暂停
原因
□承建单位严重违反合同规定，继续施工将对本工程造成重大损失
□违反环境保护法规
□因为文物保护的原因
□
引
用
合
同
条
款
或
法
规
依
据
附
注
□暂停期间，请对已完工程加强维护，直至得到复工许可
□暂停期间，请抓紧采取整改措施，并及时向监理部（处）报送，以争取早日复工
□工程延误和损失费用的合同责任由承建单位承担
□工程延误和损失费用另行协商
□
主送：
工程承建单位
抄报：
业主单位
工程复工指令单
致工程承建单位：
鉴于监理[]停号停工指令中所述工程暂停的因素已经消除，请贵单位于年月日时以前对工程项目恢复施工。
请贵部加强现场监督和管理，对各个工作环节严格把关，做到按章作业、文明施工、确保工程的顺利进展。
签署人：
监理机构：
签署日期：
年月日时
附注
工程承建单位：
表：
17
主送：
工程承建单位
抄报：
业主单位
工程返工指令单
工程承建单位：
表：
18
致工程承建单位：
由于本指令单所述原因，通知你部对
工程项目按下述要求予以返工，并确保本返工工程项目工程质量达到合格标准。
签署人：
监理机构：
签署日期：
年月日时
返工
原因
□施工质量经检验不合格□未按设计文件要求施工
□由于设计文件修改□属于工程或合同变更
□使用了不合格的材料（设备）
□
返工
要求
□拆除□更换材料
□更换设备□修补缺陷
□另行更换合格的施工队伍施工
□由业主指定施工队伍施工
□
附注
□返工所发生的费用由承建单位承担
□返工所发生的费用可另行列入支付申报
□
主送：
工程承建单位
抄报：
业主单位
合同外工程项目单价申报表
工程承建单位：
表：
19
致工程监理单位：
根据工程变更文件（文、单号）增加的合同外工程项目，除合同报价单中已有的单价遵照执行外，对下列报价单外项目单价申报如下，请审核。
项目经理：
申报单位：
申报日期：
年月日
项目
编号
项目
名称
单
位
申报单价
监理机构审核单价
业主单位
核准单价
备
注
附
件
目
录
□编制说明
□单价分析表
□
附注
监
理
机
构
签
证
监理部：
签证人：
签证日期：
年月日
业主
单位
签证
项目工程部：
签证人：
签证日期：
年月日
说明：
一式四份报监理部，业主单位核准后返回申报单位二份。
合同外工程申报表
工程承建单位：
表：
20
单位工程名称
分项工程名称
单元工程名称
变更
理由
工程变更
记录
项目
单位
工程量
监理审核
意见
业主单位
意见
设计或设代
单位意见
工程
承建
单位
报送
记录
附有关文件、图纸、计算书等报送审批。
项目经理：
申报单位：
签署日期：
年月日
说明：
一式四份报监理部，审批后返回报送单位两份。
水源工程单元质量评定表
工程承建单位：
表：
21
单位工程名称
单元工程量
分项工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
检查项目
1
钻井
井位符合要求
2
井管
管材料符合设计要求，井管平直无弯曲
3
井管安装
井管位于井中心，滤料质量符合设计要求，四周均匀填砾，管外封闭符合设计要求
4
过滤器长度
不得小于设计要求
5
洗井
符合设计要求
6
抽水试验
符合设计要求
检测项目
1
井直径
允许偏差20mm
2
井斜度
偏差不得大于1度
3
井深
允许偏差±0.2%
4
井管直径
偏差不得超过规范要求
5
井管厚度
偏差不得超过规范要求
6
过滤器开孔率
允许偏差±10%
7
缠丝间距偏差
允许偏差±20%
8
缠丝距管壁距离
偏差不得超过规范要求
9
过滤器安装高程
允许偏差±300mm
10
滤料粒径
不符合要求数量不超过设计量的15%
11
管外封闭高程
允许偏差±300mm
12
洗井出水量
连续两次单位出水量之差小于10%
13
水的含砂
小于1/200000
14
管内沉淀物
小于井深的5%
施工单位自评意见
质量等级
项目法人（监理单位）审核意见
核定质量等级
施工单位名称
项目法人（监理单位）
名称
测量员
初检负责人
终检负责人
核定人
注：
1检验日期为终检日期，由施工单位负责填写；
2评定日期由项目法人（监理单位）负责填写。
水源（大口井）工程单元质量评定表
工程承建单位：
表：
21-1
单位工程名称
单元工程量
分项工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
检查项目
1
井位确定
井位符合要求
2
干砌石石料
石料坚硬度、块径符合
要求
3
干砌石砌筑
块石卧砌、内外径搭砌、
上下层错缝砌筑
4
井壁砼原材料、标号、
配合比
符合设计要求
5
砂浆标号、配合比
符合设计要求
6
抽水试验
符合设计要求
7
井壁外围回填
按原地层料样回填
检测项目
1
井直径
允许偏差±50mm
2
井深
允许偏差±50mm
3
井壁砌体厚度
允许偏差±50mm
4
砂浆抹面
平整度±1Cm
5
砼平整度
平整度±1Cm
6
地面以上砌体高度
平整度±30Cm
7
洗井出水量
连续两次单位出水量之差水于10%
8
水的含砂量
小于1/200000
9
井底沉淀物
允许偏差±300mm
10
滤料粒径
不符合要求数量不超过设计量的15%
11
管外封闭高程
允许偏差±300mm
12
洗井出水量
连续两次单位出水量之差小于10%
13
水的含砂
小于1/200000
14
管内沉淀物
小于井深的3%
施工单位自评意见
质量等级
项目法人（监理单位）审核意见
核定质量等级
施工单位名称
项目法人（监理单位）
名称
测量员
初检负责人
终检负责人
核定人
注：
1检验日期为终检日期，由施工单位负责填写；
2评定日期由项目法人（监理单位）负责填写。
泵房工程单元质量评定表
工程承建单位：
表：
22
单位工程名称
单元工程量
分项工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
检查项目
1
房基
基础开挖夯实达到设计要求
2
墙体砌筑
砂浆配比符合设计要求，错缝砌筑，砂浆饱满
3
屋顶
盖板质量达到设计要求，保温、防水层达到设计要求
4
抹灰、装饰工程
配比符合设计要求
检测项目
1
放样
允许偏差±20mm
2
基础开挖尺寸
允许偏差±20mm
3
墙体
允许偏差±5mm
施工单位自评意见
质量等级
项目法人（监理单位）
审核意见
核定质量等级
施工单位
名称
项目法人
（监理单位）名称
测量员
初检负责人
终检负责人
核定人
注：
1检验日期为终检日期，由施工单位负责填写；
2评定日期由项目法人（监理单位）负责填写。
喷灌工程单元质量评定表
工程承建单位：
表：
23
单位工程名称
单元工程量
分项工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
检查项目
1
沟槽开挖
根据施工放样中心线和标明的槽底设计标高进行开挖
2
机电设备安装
电器设备按接线图进行安装，安装后应进行对线检查和试运行，避免反转。
吊装设备应满足安全要求，对地电阻应达到设计要求。
3
管道安装
按《喷灌工程技术规范》有关规定进行安装，质量合格。
4
管道水压试验
设备状况良好，阀门启闭灵活，管道已固定。
5
沟槽回填
杂物清除，积水排净，在管道两侧同时进行，分层夯实。
检测项目
1
沟槽开挖
纵断面底高程允许偏差0～－30mm
2
中心线
允许偏差±20mm
3
边线
允许偏差±20mm
4
水泵安装工程
允许偏差±30mm
施工单位自评意见
质量
等级
项目法人（监理单位）审核意见
核定质量等级
施工单位
名称
项目法人（监理单位）名称
测量员
初检负责人
终检负责人
核定人
注：
1检验日期为终检日期，由施工单位负责填写；
2评定日期由项目法人（监理单位）负责填写。
低压管道灌溉工程单元质量评定表
工程承建单位：
表：
24
单位工程名称
单元工程量
分项工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
检查项目
1
沟槽开挖
根据施工放样中心线和标明的槽底设计标高进行开挖
2
机电设备安装
电器设备按接线图进行安装，安装后应进行对线检查和试运行，避免反转。
吊装设备应满足安全要求，对地电阻应达到设计要求。
3
管道安装
按《喷灌工程技术规范》有关规定进行安装，质量合格。
4
管道水压试验
设备状况良好，阀门启闭灵活，管道已固定。
5
沟槽回填
杂物清除，积水排净，在管道两侧同时进行，分层夯实。
检测项目
1
沟槽开挖
纵断面底高程允许偏差0～－30mm
2
中心线
允许偏差±20mm
3
边线
允许偏差±20mm
4
水泵安装工程
允许偏差±30mm
施工单位自评意见
质量
等级
项目法人（监理单位）审核意见
核定质量等级
施工单位
名称
项目法人（监理单位）名称
测量员
初检负责人
终检负责人
核定人
注：
1检验日期为终检日期，由施工单位负责填写；
2评定日期由项目法人（监理单位）负责填写。
排水沟单元质量评定表
工程承建单位：
表：
25
单位工程名称
单元工程量
分项工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
检查项目
1
挖填面标高
符合设计要求
2
沟底
平滑、顺直、夯实达到设计要求
3
边坡
符合设计要求，平整光滑、夯实符合
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