苏州市社会医疗保险管理办法草案doc.docx

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苏州市社会医疗保险管理办法草案doc

苏州市社会医疗保险管理办法

（草案）

第一章　总则

第一条　（目的和依据） 

为规范社会医疗保险关系，维护公民参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，统筹城乡医疗保障，合理利用医疗资源,促进社会和谐稳定，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关规定，结合本市实际,制定本办法。

第二条　（适用范围）

本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、待遇享受、服务及其监督管理等行为。

第三条　（制度框架）

本办法所称社会医疗保险包括基本医疗保险（职工医疗保险、城乡居民医疗保险）、补充医疗保险和社会医疗救助。

第四条　（基本原则）

社会医疗保险制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,保障水平与本市经济社会发展水平相适应,实行城乡统筹和属地管理，逐步推进市级统筹.

第五条　（各级政府责任）

市、县（市、区）人民政府将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，对社会医疗保险事业给予必要的支持,坚持医疗卫生事业与社会医疗保险的协调发展,鼓励和支持包括商业补充医疗保险在内的其他补充医疗保险的发展。

第六条　（部门分工）

市社会保险行政部门（以下简称医疗保险行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查.县级市医疗保险行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。

市、县级市社会保险基金管理中心（以下简称经办机构）提供社会基本医疗保险服务，具体承办与社会基本医疗保险基金收支及使用相关的医疗保险事务，负责社会保险登记、个人权益记录、医疗保险待遇支付、医药机构协议管理、医疗费用稽核和结算等工作。

财政、卫生计生、食品药品监督、物价、民政、公安、教育、地税、残联、总工会等部门按照各自职责,做好社会医疗保险管理工作。

人社、发改委、民政、财政、卫生计生、食药监、物价部门负责人组成医疗保险政策咨询委员会，对医疗保险发展目标、规划和各项政策制定提出咨询意见和建议。

第二章　职工医疗保险

第一条　（参保范围）

职工应当依法参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医疗保险.

　在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员,应当按规定参加职工医疗保险。

失业人员在本市按月领取失业金期间参加职工医疗保险.

一级至六级残疾军人（以下简称残疾军人）参加职工医疗保险。

本市１957年底前参加工作、１９６1年至1965年期间精减退职、２０世纪８0年代初已办理社会救济证的精减退职人员、无固定收入的离休干部遗属、军队退休干部、军队及地方分散安置人员、军队无军籍退休退职职工以及市政府规定的其他人员可以参加职工医疗保险。

第二条　（职工医保基金）

职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金.

（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位统一按照全部职工工资总额的９％缴纳，在职职工按本人缴费工资的2％缴纳,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。

灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11％按月缴纳。

职工医疗保险缴费基数的上下限由市医疗保险行政部门会同财政部门提出,报经市政府批准后每年公布.

（二）地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。

用人单位按照全部职工工资总额的1％按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费中划出全部职工工资总额的０。

５％，按月转入地方补充医疗保险统筹基金;各社会保险统筹地区（以下简称统筹地区）本级财政按退休职工每人每年100元标准列入当年财政预算,直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。

灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1％按月缴纳。

（三）大额医疗费用社会共济基金由在职职工和灵活就业人员按每人每月5元的标准缴纳,退休职工个人不缴纳，由社保经办机构按每人每年６0元的标准从职工基本医疗保险统筹基金中划转。

（四）失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费、大额医疗费用社会共济基金，从失业保险基金中支付,个人不缴纳。

（五）精减退职人员由用人单位按每人１0００0元标准一次性缴纳医疗保险费.

（六）无固定收入的离休干部遗属由离休干部生前所在单位为其办理参保手续。

（七）军队退休干部由管理单位按每人2０000元标准一次性缴纳医疗保险费。

（八）军队及地方分散安置人员由各区民政部门以上年全市职工平均工资为基数,按照基本医疗保险单位和职工个人合计缴费比例，一次性缴纳１0年的医疗保险费,所需经费由各区财政承担。

（九）军队无军籍退休退职职工由区民政部门以上年全市职工平均工资为基数,按照基本医疗保险单位和职工个人合计缴费比例，一次性缴纳１0年的医疗保险费,所需经费由各区财政承担。

第三条　（待遇类型）

职工医疗保险待遇类型分以下三类:

（一）用人单位的在职职工、灵活就业人员、失业人员享受在职待遇；

（二）符合条件的退休职工、精减退职人员、无固定收入的离休干部遗属、军队退休干部、军队及地方分散安置人员、军队无军籍退休退职职工享受退休待遇;

　　（三）残疾军人享受优抚待遇.

第四条　（个人账户和统筹）

基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。

（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：

1.在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。

其中：

4５周岁以下的职工按本人缴费工资总额的３％记入;45周岁以上（含45周岁）的职工,按本人缴费工资总额的4％记入.

2.退休职工个人账户按年龄段分别确定为：

70周岁以下按全年1200元记入;70周岁以上（含７０周岁）按全年1400元记入;建国前参加革命工作的老工人按全年165０元记入。

从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中:

国家级劳动模范每人每年增加８00元，省级劳动模范每人每年增加6０0元,市级劳动模范每人每年增加4０0元,县级（市）劳动模范每人每年增加200元.

3.参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。

往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。

４．　参保职工个人账户往年结余金额超过300０元的,可以按自愿原则，申领市全民健身活动中心的阳光健身卡或购买符合规定的商业健康保险。

往年账户结余在3００0元以上6000元以下的,可以将不超过100０元的个人账户资金转入健身卡或购买商业健康保险;往年账户结余在6０00元以上的，可以将不超过200０元的个人账户资金转入健身卡或购买商业健康保险。

健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用，不得用于健身以外的其他消费。

５.参保职工个人账户往年结余金额超过6０００元以上的部分，自动直接结付在医疗保险协议医药机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用。

6。

养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗（未申请异地就医结算登记）手续、且未申请门诊特定项目的退休职工,经社保经办机构核准,通过养老金社会化发放渠道,于每年4月一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额.

（二）社保经办机构于每一结算年度初为参保人员预先记入本结算年度个人账户金额（以下简称当年账户），并于结算年度末对预划金额按结算年度内实际缴费和使用情况进行清算，个人账户实际结余金额按规定计息后,结转至下一结算年度使用（以下简称往年账户）。

个人账户预划金额在结算年度内不作调整，参保人员跨统筹地区转入的医保个人账户金额，在年末清算时予以结转使用。

（三）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分,作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理,统筹使用。

基本医疗保险统筹基金用于支付参保职工在协议医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用，以及特殊药品、纳入社会化管理退休职工免费健康体检、一般诊疗费、残疾人康复等费用。

第五条　（地方补充）

参保职工在协议医药机构发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后发生的门诊医疗费用,在职职工累计自负6０0元、退休职工累计自负400元后，在职职工在380０元以内、退休职工在4500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工６0%、退休职工70％的标准予以补助。

参保职工在基层医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等）就医的，地方补充医疗保险统筹基金补助比例可分别提高至在职职工８０％、退休职工90％。

第六条　（门诊特定项目）

　门诊特定项目包括:

在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍）、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术（以下简称老年性白内障）、家庭病床、再生障碍性贫血以及血友病。

以上门诊特定项目经协议医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用,由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付:

（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的药品及治疗费用与住院费用累计在4万元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90％的比例结付;4万元以上至20万元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95％的比例结付。

　　参保职工在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，由基本医疗保险统筹基金在80０0元限额内结付90％。

（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在３０00元以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按１00%的比例结付.在精神病专科医院住院治疗不设起付标准.

（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3800元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90％的比例结付。

（四）家庭病床的医疗费用以１80天为一结算周期，每一结算周期起付标准为40０元，超过起付标准累计在４000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按9０%的比例结付。

（五）参保人员患再生障碍性贫血使用专科药物的治疗费用，在8００0元限额内结付9０％。

（六）参保人员患血友病使用专科药物的治疗费用,在60000元限额内结付９0%。

第七条　（住院待遇）

在结算年度内，参保职工在协议医疗机构发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：

（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院确定:

市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休职工６00元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休职工400元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工30０元，退休职工2０0元.当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的５0％;当年第三次以上住院的起付标准统一为１00元。

职工连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。

（二）参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额20万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。

其中4万元以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工9０％、退休职工95％的比例结付;超过4万元至20万元以内的部分，基本医疗保险统筹基金都按9５%的比例结付。

第八条　（大额共济基金）

参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用,累计超过２0万元以上的部分,由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负５％。

第九条　（残疾军人优抚待遇）

残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费，由用人单位按每人每年20000元标准，每年初一次性缴纳。

（一）社保经办机构应当为残疾军人建立个人账户，每人每年１７50元，残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用,先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由基本医疗保险统筹基金结付90%,个人自负10％。

（二）残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按９５%的比例结付，个人自负5%。

（三）残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。

第十条　（职工医保结算期）

　职工医疗保险的结算年度为每年４月1日至次年３月３1日。

第十一条　（最低缴费年限）

　参保职工享受医疗保险退休待遇的,必须同时符合下列条件:

（一）按月领取基本养老金或者退休金;

（二）职工医疗保险最低缴费年限：

男满３０年、女满２5年;

（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年（经县级以上党委组织部门或医疗保险行政部门批准调动至苏州市的人员、按照国家安置政策规定由苏州市接收并安置的转业军官以及符合规定的高层次人才除外）。

（四）灵活就业人员实际缴费年限必须满1０年。

　　符合前款规定的人员，自社保经办机构办理职工医保退休待遇核定手续后次月起，享受职工医疗保险退休待遇;缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时,按规定一次性补足（补缴金额=医疗保险行政部门规定的基数×6%×不足缴费年限）后,享受职工医保退休待遇，补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金;不符合享受职工医疗保险退休待遇的,终止职工医疗保险关系。

　在2003年4月１日前参加工作的参保职工,其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；200３年４月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限.纳入职工养老保险的被征地农民按规定换算的职工养老保险缴费年限，可全部计算为职工基本医疗保险视同缴费年限。

第十二条　（待遇享受时间）

用人单位和参保职工当月按时足额缴纳医疗保险费的,次月起享受职工医疗保险在职待遇；中断缴纳或未按时足额缴纳医疗保险费的,次月起冻结个人账户，并暂停职工医疗保险待遇。

第三章　城乡居民医疗保险

第一条　（居民医保参保范围）

本市户籍的城乡居民未参加职工医疗保险的，可以参加本市城乡居民医疗保险.

符合本市流动人口积分管理办法规定的入医条件的非本市户籍人员,可以参加本市城乡居民医疗保险.

已享受异地退休金或养老保险金待遇的本市户籍城乡居民,不属于本市城乡居民医疗保险的参保范围.　

第二条　（居民医保基金构成）

城乡居民医疗保险是由政府组织，个人缴费、财政补助以及职工医疗保险划转相结合的医疗保险制度.居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定。

人均筹资总额应当以不低于全市上一年度城镇居民人均可支配收入的１.５%确定，其中人均财政补助标准一般不低于8０％。

第三条　（居民医保筹资标准）

（一）未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满5０周岁以上的城镇居民（以下简称老年居民）个人每年缴纳200元,财政按每人每年４40元予以补助；２007年1月1日后户籍迁入本市不足10年,无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险,医疗保险费由个人全额缴纳。

（二）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员由国土管理部门在征地时按每人１５000元标准一次性从征地成本中划拨。

（四）在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员由个人按老年居民缴费标准全额缴纳。

（五）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童,年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿以及在外地学校就读的本市户籍人员子女,由家庭按每人每年１5０元缴纳,财政按每人每年44０元的标准予以补助。

（六）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生由个人按每人每年100元缴纳医疗保险费,财政按每人每年44０元的标准予以补助.

（七）社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转至居民医疗保险基金。

以上

（一）~（四）项合称非就业居民,（五）～（七）项合称学生少儿。

第四条　（居民连续缴费）

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参保居民中断缴费的，再次续保时应补缴应保未保期间的医疗保险费.

第五条　（年限折算）

２013年4月1日起,符合按月领取基本养老金或者退休金条件的苏州市区参保职工，办理职工医疗保险退休待遇核定手续时,其2０13年4月1日前按年缴费的城乡居民医疗保险缴费年限（学生少儿类参保期间除外），按照每１年折算6个月的比例折算为职工医疗保险实际缴费年限；其2０13年4月1日后的按年缴费的城乡居民医疗保险缴费年限（学生少儿类参保期间除外），按照每１年折算４个月的比例折算为职工医疗保险实际缴费年限。

第六条　（门诊待遇）

非就业参保居民发生的符合规定的门诊医疗费用在1０00元以内由居民医疗保险基金分别按以下比例补助:

签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院60％；非签约的社区卫生服务机构、乡镇等基层医院４0％、区（县）级医院、专科医院40％;市级以上医院３5%；

学生少儿发生的符合规定的门诊医疗费用在1００0元以内由居民医疗保险基金按６0％予以补助.

第七条　（门特待遇）

　　参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例结付:

（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的药品及治疗费用与住院费用累计在20万元以内的部分，结付９０%。

　参保居民在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，在80０0元限额内结付9０％。

（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用,在20０0元以内的部分结付100％.在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在38０0元以内的部分结付９0%。

（四）患再生障碍性贫血使用专科药物的治疗费用，在8000元限额内结付90％。

（五）患血友病使用专科药物的治疗费用，在600０0元限额内结付90%。

第八条　（住院待遇）

参保居民在协议医疗机构发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付：

（一）非就业居民结算年度内首次住院起付标准按退休职工标准执行，当年第二次以上住院的起付标准统一为１００元；学生少儿起付标准统一为500元.超过起付标准，在4万元以下的部分，居民医疗保险基金按75％的比例结付；4万元以上至１０万元的部分,居民医疗保险基金按8０％的比例结付;10万元以上至20万元以内的部分，居民医疗保险基金按90%的比例结付。

（二）参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以２0万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用,居民医疗保险基金不再支付。

第九条　（居民生育待遇）

　参保居民符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的，城乡居民医疗保险基金按规定对生育的医疗费用给予补助。

对符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的城乡居民医疗保险参保人员，居民医疗保险基金按定额标准对参保居民符合规定的生育及产前检查费用予以补助，定额标准为：

流产2０0元，顺产120０元，难产或多胞胎生育20０0元,产前检查30０元。

第十条　（居民医保结算期）

居民医疗保险费按年缴纳。

非就业居民于1月至3月、学生少儿于9月至11月申报缴纳下一结算年度的居民医疗保险费。

新生儿的申报缴费期为出生后３个月内.

城乡居民医疗保险的结算年度非就业居民为每年４月１日至次年3月31日,学生少儿为每年1月１日至12月31日。

第十一条　（待遇享受时间）

参保居民在规定的申报缴费期内按时足额缴纳医疗保险费的，下个结算年度起享受医疗保险待遇；未在规定的申报期内按时足额缴医疗保险费的,下个结算年度暂停医疗保险待遇.

因达到参保年龄、户籍迁入本市市区、与用人单位终止解除劳动关系后失业、鉴定为重症残疾、新出生等原因，新符合居民医疗保险参保条件的人员，可在结算年度内申请参加当年度居民医疗保险，按全年标准缴费后，次月起享受居民医疗保险待遇。

第四章　补充医疗保险

第一条　（补充保险定义）

政府鼓励、引导包括商业保险在内的各类补充医疗保险的发展,分担参保人员享受完基本医疗保险待遇后的医疗费用，进一步减轻参保人员医疗负担。

第二条　（企业补充）

企业可以建立企业补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。

企业补充医疗保险费在工资总额3％以内的部分，可以从成本中列支。

第三条　（长期护理保险）

探索建立长期护理保险制度，解决失能、半失能老人的护理问题。

第四条　（职工子女医疗补助）

本市用人单位的职工为其子女缴纳的城乡居民医疗保险费，可以由参保学生父母双方单位各报销50％.本市职工子女（不含大学生）在享受本办法规定的居民医疗保险待遇的同时,其门诊和住院自负医疗费用享受职工子女医疗费用补助待遇.具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。

第五条　（公务员补助）

由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。

第五章　社会医疗救助

第一条　（救助原则）

社会医疗救助实行政府主导与社会参与相结合,科学引入市场机制，坚持因地制宜、统筹兼顾、责任共担、公平效率的原则，通过普惠与特惠的有机结合，努力实现救助水平与本市经济社会发展水平和财政负担能力相适应。

第二条　（救助资金筹集和管理）

社会医疗救助资金按照政府主导、制度互联、社会参与的原则，根据救助需要和财力状况，通过财政预算、社会医疗保险统筹基金划转、福利彩票公益金地方留成部分、社会捐赠等进行筹集，并纳入财政专户，实行专账核算，专项管理.

第三条　（各部门分工）

医疗保险行政部门负责医疗救助工作的组织实施；各级社会保险经办机构负责本市医疗救助对象的参保登记、医疗救助资格登记和医疗救助待遇的实施。

财政部门负责医疗救助资金的预算安排和使用监管。

　　卫生部门负责做好为医疗救助对象的医疗服务工作；会同医疗保险行政部门对医疗服务行为进行监管.

民政部门、总工会、残联等部门在各自的职责范围做好救助对象资格认定、救助资金资助等社会医疗救助工作。

第四条　（救助对象）

参保人员中的特困人员和个人医疗费用负担过重的大病重病人员可享受社会医疗救助待遇。

第五条　（救助方式）

社会医疗救助包含保费补助、实时救助、年度救助、自费救助四种方式。

第六条　（救助标准）

医疗保险行政部门会同财政部门根据本市城镇居民人均可支配收入变化、医疗费用增长情况，结合救助项目运行情况,科学确定和调整社会医疗救助的对象、方式和待遇标准,报市人民政府批准后执行.探索建立特定人群特定疾病

的精准救助,动态调整自费救助目录库.

第七条　（商业保险参与）

　社会医疗救助应加强与商业保险的有效衔接，具体办法由医疗保险行政部门、财政部门共同研究拟定后报市人民政府批准。

第六章　医疗保险基金管理

第一条　（预算管理）

医疗保险基金实行预算管理制度。

第二条　（列支渠道）

用人单位缴纳医疗保险费的列支渠道为:

企业从成本中列支，行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决。

参保人员