高血压的诊断评估.docx

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高血压的诊断评估

高血压的诊断评估

北京大学第三医院祖凌云

一、高血压的定义

高血压是一组以体循环动脉压增高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性病变的一组临床综合征。

通常将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。

发病原因不明的称为原发性高血压，占高血压患者的90%左右，约10%高血压患者血压升高是有明确而独立的病因或疾病，称为继发性高血压。

二、高血压的诊断标准

高血压的诊断标准是根据流行病学的资料人为界定的。

根据2010年《中国高血压防治指南》的定义，在未服用抗高血压药的情况下，非同日3次以上测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg称为高血压。

有两点需要强调：

第一，在诊断时，如果用诊室血压测定，需要非同日3次以上的血压测量；第二，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，如果血压已经低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

三、高血压的诊断评估

PPT6图中的两个患者，一个是肥胖的中年男性，另一个是年轻的女性患者，虽然血压都是150/100mmHg，但发生心血管疾病的风险却不一样。

因此，对于高血压患者，不应仅仅简单评估血压水平，还应结合患者的病史，综合多方面的危险因素进行诊断评估，才能更好地为患者选择治疗方案。

（一）高血压诊断评估的内容

1.确定高血压水平

2.判断高血压的病因

判断是原发性高血压还是继发性高血压，如果找到继发性高血压的病因，去除病因，血压是可以恢复。

3.评估高血压患者的心血管危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况，根据这些相关的临床情况进行危险分层。

（二）诊断性评估要点

1.全面的病史采集

高血压患者在进行病史采集时，要重点注意以下7个方面：

（1）家族史

要询问患者有无高血压病的家族史，还要询问有无糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、肾脏疾病的家族史。

（2）既往血压水平和病程

发现高血压的时间、血压最高水平、是否服用过降压药物？

服用后疗效怎样？

平常血压控制水平如何？

服用降压药有无出现过不良反应等。

（3）有无继发性高血压征象

着重询问患者有无肾炎病史、贫血病史，还要注意有无肌无力、发作性软瘫，注意患者有无阵发性头痛、心悸、多汗等。

（4）心血管危险因素

询问患者的生活方式，盐的摄入量，是否高脂饮食，是否喝酒，吸烟的年限、每天吸烟的支数，是否长期坐位，睡眠中有无打鼾。

（5）器官损害的情况

主要询问患者目前或既往有无诊断过冠心病、心力衰竭、脑血管病，以及外周血管病、糖尿病、性功能异常、肾脏疾病等。

（6）药物导致的高血压

口服避孕药、麻黄素类滴鼻药、可卡因、促红细胞生长素、免疫制剂环胞菌素等都有可能导致血压升高。

（7）个人、家庭和环境因素

注意询问患者的个人家庭和环境的因素，包括家庭工作环境、文化程度，有无精神创伤史等。

2.体格检查

提倡采用上臂式电子血压计。

不但要测量单臂血压，甚至双臂立卧位和四肢的血压应进行测量。

注意患者的肥胖程度，BMI、腰围和臀围。

目前血压测量方法有以下3种：

诊室血压、家庭自测血压、24小时动态血压。

（1）诊室血压

诊室血压又称办公室血压或偶测血压，是由经过专业训练的医护人员在医院的环境中所测定的血压。

到目前为止，它依然是临床诊断和治疗高血压的基石。

主要的缺点是“白大衣高血压”不能被确诊，“隐匿性高血压”不能被确诊，不能及时了解病情变化及调整治疗方案。

（2）家庭自测血压

是由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。

优势：

可以评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应；避免白大衣效应；可以更好的诊断隐匿性高血压；了解患者生活常态下的血压水平；改善治疗依从性。

缺点是对于有严重焦虑症的患者、会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测，尽量建议测量诊室血压或24小时动态血压。

（2）动态血压

动态血压测量是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。

把血压监测实现由点到面的跨越，可以提供患者24小时内血压的整体情况。

优势：

无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均值，24h血压均值有较好重复性；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后24h血压控制状况。

缺点：

每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；费用较高，很难长期频繁使用。

2.继发性高血压的线索

有无突眼症、下肢水肿，听诊要注意颈动脉、腹主动脉、股动脉有无杂音，触诊甲状腺，注意腹部有无特殊的包块，检查四肢动脉的搏动情况。

3.靶器官损害的情况

通常把血压大于140/90mmHg称为高血压，其实正常血压的定义仍然是收缩压小于120mmHg，舒张压小于80mmHg。

高血压根据诊室血压水平分为3级：

1级是收缩压140－159mmHg和/或舒张压90－99mmHg；2级高血压是中度高血压，收缩压160－179mmHg和/或舒张压100－109mmHg；3级高血压是收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg。

只有收缩压≥140140mmHg，而舒张压<90mmHg，称为单纯收缩期高血压。

家庭自测血压在135/85mmHg以上称为高血压，24小时动态血压的平均值建议在130/80mmHg以下，如果24小时动态血压的平均血压大于130/80mmHg，可以考虑高血压。

3.辅助检查

（1）常规检查

1）血常规可以判断有无贫血。

2）尿常规可初步判断尿比重、肾小管功能，有无蛋白尿。

3）血生化中的血钾、空腹血糖、胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐等可以判断危险因素和靶器官受损。

（2）推荐的检查

1）24小时动态血压监测。

2）超声心动图：

评估有无心室肥厚。

3）颈动脉超声：

观察有无颈动脉斑块。

4）餐后血糖、尿蛋白定量，判断有无合并糖尿病或肾损害。

5）眼底检查。

6）胸部X片检查。

7）脉搏波传导速度（PWV）。

8）同型半胱氨酸测定。

9）踝臂血压指数（ABI）。

4.进一步检查

如有并发症的高血压需要进一步明确脑、心、肾脏相关靶器官受损。

如果怀疑患者有继发性高血压，需要测定RAAS系统活性、皮质醇、肾上腺、肾脏B超，必要时做肾血管彩超或肾动脉造影，看看有无肾动脉狭窄。

四、高血压的危险分层

（一）高血压危险分层

根据高血压患者的血压水平、心血管危险因素的情况靶器官损害的程度以及合并与高血压相关疾病情况，进行综合分析，进行危险分层。

PPT16表格显示的是2010年中国高血压指南制定的高血压危险分层。

横坐标是血压水平，分别是I级、II级和III级的高血压，纵坐标第一栏是无任何危险因素，第二个是合并1－2个危险因素，第三个是≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病，第四是并存临床情况。

根据横坐标和纵坐标，可以给高血压患者确定危险分层。

（二）高血压和总体心血管风险

PPT17显示的是2013年6月欧洲的ESC/ESH颁布的新的欧洲高血压指南。

横坐标是血压情况，纵坐标是合并危险因素以及并存的临床情况。

可以看到，新指南将正常高压也列在危险分层中；同时进一步把1－2个危险因素和≥3个危险因素进行了细化；在靶器官损害方面，无症状靶器官损害、3期CKD或糖尿病被作为一个分层，症状性心血管疾病、4期以上慢性肾脏病或糖尿病，作为极高危分层。

（三）危险因素

1.2010年中国高血压指南

（1）高血压（1-3级）。

（2）男性>55岁；女性>65岁。

（3）吸烟。

（4）糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L）。

（5）血脂异常:

TC5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）。

（6）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）。

（7）腹型肥胖（腰围:

男性90cm，女性85cm）或肥胖（BMI>28kg/m2）。

（8）高同型半胱氨酸≥10umol/L。

2.2013欧洲高血压指南

（1）男性。

（2）年龄（男≥55岁、女≥65岁）。

（3）吸烟。

（4）血脂异常：

TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L及/或HDL-C男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L。

（5）空腹血糖5.6-6.9mmol/L。

（6）糖耐量试验异常。

（7）肥胖（BMI≥30kg/m2）。

（8）腹型肥胖（腰围：

男≥102cm、女≥88cm）。

（9）早发冠心病家族史（男＜55、女＜65岁）。

（四）靶器官损害

1.2010年中国高血压指南

（1）左心室肥厚，通过心电图或超声评定，LVMI男>125g/m2,女>120g/m2。

（2）颈动脉超声，如果IMT>0.9mm或有动脉粥样硬化斑块，视为靶器官损害。

（3）估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高（男性115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl）。

（4）微量白蛋白尿（30-300mg/24h）或白蛋白/肌酐≥30mg/g（3.5mg/mmol）。

（5）颈-股动脉脉搏波速度>12m/s。

（6）踝/臂血压指数<0.9。

2.2013欧洲高血压指南

（1）脉压（老年人）≥60mmHg。

（2）ECG左室肥厚。

（3）ECHO左室肥厚（左室质量指数男＞115g/m2、女＞95g/m2）。

（4）颈动脉壁增厚（IMT＞0.9mm）或斑块。

（5）颈-股动脉脉搏波速度＞10m/s。

（6）踝臂指数＜0.9。

（7）慢性肾病eGFR30-60ml/min/1.73m2（体表面积）、微量蛋白尿（30-300mg/24小时）或白蛋白肌酐比（30-300mg/g；3.4-34mg/mmol）。

（五）临床疾患

1.2010年中国高血压指南

（1）脑血管病：

包括脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作。

（2）心脏疾病：

包括心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心衰。

（3）肾脏疾病：

如糖尿病肾病、肾功能受损。

血肌酐：

男性>133umol/L；女性>124umol/L；蛋白尿（>1300mg/24h）。

（4）外周血管疾病。

（5）视网膜病变：

出血或渗出，视乳头水肿。

（6）糖尿病：

空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。

2.2013欧洲高血压指南

（1）脑血管疾病：

缺血性卒中、脑出血、短暂脑缺血发作。

（2）冠心病：

心肌梗死、心绞痛、心脏再血管化（PCI或CABG）。

（3）心力衰竭：

包括射血分数保留的心力衰竭。

（4）症状性下肢动脉疾病。

（5）慢性肾病eGFR＜30ml（min•1.73m2）（体表面积）、蛋白尿（＞300mg/24h）。

（6）严重的视网膜病变：

出血或渗出、视乳头水肿。

五、继发性高血压

（一）定义

继发性高血压是由于某一独立疾病导致的高血压。

如果能去除病因，高血压在一定程度上可以缓解。

继发性高血压占高血压的5%－10%。

（二）提示存在继发性高血压的线索

1.严重或顽固性高血压。

2.年轻时发病。

3.控制良好的高血压突然恶化。

4.突然发病。

5.血压对药物反应差。

6.合并周围血管病。

（三）病因

1.肾实质性高血压。

2.肾血管性高血压。

3.内分泌性高血压。

如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征。

• 主动脉缩窄。

5.药物诱发的高血压。

六、病例摘要

（一）病史资料

男性，58岁。

10年前因头晕、乏力测血压160/100mmHg，诊断高血压病。

间断服用复方降压片、硝苯地平治疗，血压波动在110－210/60－130mmHg之间。

3周来血压升高明显，持续在170－190/80－90mmHg。

既往史：

3年前发生脑梗塞。

体格检查：

BP：

170/68mmHg，心率72次/分，律齐，A2亢进，主动脉瓣听诊区闻及收缩期喷射性杂音。

（二）如何进行诊断治疗

结合这一病例，提出以下几个问题：

在病史、体格检查、辅助检查方面，还需要完善哪些资料？

患者的心血管危险分层是怎样？

1.病史补充

其他心血管危险因素（糖尿病、高血脂、吸烟等），对既往的降压药效果、有无不良反应，脑梗是否遗留肢体、神经功能障碍等。

2.体格检查

需要测量双侧血压，同时需要注意颈部、腹部有无血管杂音。

• 辅助检查

需要再完善尿常规、血脂、肾功能、血糖、电解质、尿酸、同型半胱氨酸、ECG、颈动脉超声、PWV等检查。

4.危险分层

结合患者的情况，归为极高危。

• 血压达标的目标值

应在140/90mmHg以下。

6.降压药物

尽量选择联合用药，可选择钙拮抗剂和利尿剂的联合。

7.其它治疗

如果有血脂升高，应给予他汀类调脂治疗，血压稳定后可加用小剂量阿司匹林，预防血栓栓塞，血小板集。

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