甲亢药物治疗-推荐课件PPT资料.ppt

甲亢药物治疗-推荐课件PPT资料.ppt

《甲亢药物治疗-推荐课件PPT资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲亢药物治疗-推荐课件PPT资料.ppt（38页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

TRAb中包括刺激性（甲状腺刺激抗体TSAb：

是GD的致病性抗体，阳性可以诊断GD，也是判断GD预后和停用抗甲状腺素药物的指标。

但因测定条件复杂，未能临床广泛应用。

）和抑制性（TSBAb）和甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）。

当临床表现存在甲状腺功能亢进的情况下，一般都将TRAb阳性视为TSAb阳性。

6,甲亢的一般治疗,1、禁碘（无碘盐、禁食海产品）2、高热量、高蛋白、富维生素膳食3、精神放松、适当休息4、避免重体力劳动,7,甲亢的常规治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗（亚洲主要治疗方式）：

优点：

1、疗效肯定2、不会导致永久性甲减3、方便、经济、使用较安全。

缺点：

1、疗程长2、停药后复发率高3、可伴发肝损害或粒细胞减少症等。

适应症：

1、病情轻，甲状腺较小2、年龄20岁，妊妇、年老体弱或合并心肝肾疾病不宜手术者3、术前准备4、甲状腺次全切后复发而不宜用碘131治疗者5、碘131治疗前后的辅助治疗。

8,放射性碘131治疗适应症：

1、中度甲亢，年龄25岁者2、对ATD药物过敏或长期治疗无效，或治疗后复发者3、合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或手术后复发者4、GD伴高功能结节者。

禁忌症：

1.活动性突眼2.妊娠,9,手术治疗适应症：

1、中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者2、甲状腺巨大，有压迫症状者3、胸骨后甲状腺肿伴甲亢者4、结节性甲状腺肿伴甲亢者。

总结：

欧亚药物治疗占77%，美国首选碘131.,10,常用抗甲状腺药物,卡比马唑：

甲亢平，进入人体内代谢为甲巯咪唑发挥作用甲基硫氧嘧啶：

副作用太大，被淘汰甲巯咪唑：

MMI（首选药物，占97.3%）丙基硫氧嘧啶：

PTU（2.7%，甲亢危象&

备孕妇女）后两种为目前最常用抗甲状腺药物,11,抗甲状腺药物作用机理,抑制甲状腺激素合成-阻断甲状腺过氧化酶（TPO）介导的甲状腺球蛋白（Tg）上酪氨酸残基碘化，抑制T3，T4的合成免疫抑制作用抑制淋巴细胞产生自身抗体，使血液中的甲状自身抗体（TSAb）水平下降PTU大剂量使用可阻断血液中T4向T3转变,12,开始治疗剂量应该多少？

理论上：

开始剂量越大，抑制甲状腺素合成的作用也越大，反应更好证据：

MMI治疗36周，甲状腺功能正常率3周6周15mg/d：

68%85%40mg/d：

83%92%,13,起始剂量根据甲亢程度（轻者剂量小）、WBC高低（偏低者剂量小）、是否怀疑桥本甲亢（怀疑者剂量小）、突眼程度（重者剂量小）、肝功损害程度（有则剂量小）来定。

14,首选甲巯咪唑（MMI赛治）1530mg/日因MMI药效强：

5mg=PTU75mg顺应性好：

半衰期长，一天一次即可。

而PTU半衰期短，需分次服用甚至需q8h服用副反应小：

PTU易引起小血管炎（可诱发33%患者产生ANCA）而MMI很少引起；

PTU可引起2030%的患者转氨酶升高，且可引起中毒性肝病，肝活检为片状肝细胞坏死，与剂量无关而MMI引起的肝损害与剂量有关。

15,抗甲状腺药（ATD）特点,16,抗甲状腺药物治疗甲功恢复正常所需时间,治疗时间（周）,甲功正常病人的百分数（）,丙基硫氧嘧啶100mg，每日3次（n=17）,051015202550,100806040200,甲巯咪唑10mg，每日3次（n=66）,17,每日1次MMI（15mg/d）和PTU（150mg/d）疗效比较,*MMI与PTU比较，P0.05ClinEndocrinol（Oxf）,2001,54:

385-390,18,如何减量,甲功下降速度与剂量相关治疗一个月左右，若T3、T4明显下降，接近正常或正常（但TSH仍低），则可适当减量如甲巯咪唑30mg/日20mg（15mg）/日一个月左右再查甲功，用最小治疗量，直至TSH正常。

19,不管原来多大剂量，只要TSH正常，就直接减甲巯咪唑至10mg/日，以免引起甲减。

甲巯咪唑10mg/日1个月后，若甲功仍正常则再过1月，同时查甲功及TRAb。

20,若TRAb正常，TSH有上升趋势，则减甲巯咪唑至5mg/日，维持1年左右，总疗程1.52年，停药前可再减半量2.5mg/日3个月2.5mgqod3个月，优甲乐做相应调整疗程越长，缓解率越高，复发率越低。

浸润性突眼者长期小剂量维持,21,何时加L-T4（优甲乐）,有浸润性突眼者T3T4（FT3FT4）正常即可加25ug/日。

若甲巯咪唑10mg/日，12月后，TRAb仍高（或尚未出结果），而TSH有升高趋势（最好维持在12uIu/ml），则加优甲乐（或优甲乐加量）以保持足以抑制TRAb的甲巯咪唑10mg/日。

甲巯咪唑5mg/日维持阶段，若TSH有上升趋势，则加优甲乐（或优甲乐加量）以保证足够时间的维持量。

22,药物性甲减时如何处理,若TSH轻度升高，减甲巯咪唑至10mg/日（不管原来多大剂量），加优甲乐25g/日若TSH50uIu/ml左右，停甲巯咪唑1周，同时服优甲乐50g/日，1周后甲巯咪唑10mg/日，优甲乐25g/日若TSH100uIu/ml左右或更高，停甲巯咪唑2周左右，同时服优甲乐50g/日，2周后甲巯咪唑10mg/日，优甲乐25g/日以上情况均在一个月后查甲功及TRAb，以调整剂量,23,停药后1年内易复发，年轻人约80%，老年人约20%，平均约50%停药1月后复查，若甲功正常，则以后每23个月复查一次，直至一年。

24,若患者疗程不够，又停药一段时间，则：

1.停药1月以上，若甲功正常，TRAb阴性，继续停药观察；

若甲功升高和/或TRAb阳性，则相应抗甲亢治疗。

2.停药不足1月，则继续用停药前剂量，约1月后复查甲功，继续这个疗程。

25,ATD治疗期间应密切观察指标,每周一次白细胞总数及分类计数WBC+DC（咽痛、发热随时查）初发病人用药后23月、复发病人用药后23周易WBC减少（粒细胞减少）以后可酌减次数（24周）每12周查一次肝功约3周时转氨酶易升高以后可酌减次数（24周）每1个月查一次甲功（必要时2周查一次）,26,ATD治疗的主要不良反应,1、白细胞/粒细胞减少症2、肝损3、血管炎,27,白细胞减少（leukopenia）4.0109/L中性粒细胞减少（neutropenia）2.0109/L轻度2.0-1.0109/L中度0.5-1.0109/L粒细胞缺乏症（agranulocytosis）重度0.5109/L,28,发生率：

巴西报告389例中4例,国产他巴唑3-6%,赛治0.3%,PTU0.6%潜伏期：

23-60天Cooper等复习文献中，50例粒缺平均发生在1.61月只有2例在第4个月突然发生，无法预测，这段危险期，即使定期检测血象也不能及时识别。

告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。

剂量依赖性，40mg/d较40mg/d,发生率增加8.6倍。

粒细胞缺乏症,29,1.白细胞减少通常情况下不需停药，减少MMI剂量，加用升白细胞药多可纠正。

2.治疗前粒细胞的减少，因Graves甲亢本身皆可以引起粒细胞减少。

此类情况使用ATD后，粒细胞不但不会减少，反而会逐渐升高。

3.为了避免粒缺发生，应在治疗的第一个月内，每周查白细胞1次。

如WBC4000加用升白药，3000或中性1500需停药观察。

治疗

（一）,30,治疗

（二）,1.停药（PTU,MMI）2.抗感染3.细胞集落因子4.丙球5.地米6.对症,粒细胞缺乏,31,ATD致肝损害的临床表现,亚临床肝损害无症状，ATL在正常上限3倍以内显著肝损害Cooper报道0.5%另有报告PTU1%PTU以肝细胞坏死为主MMI以肝细胞或/和胆小管淤胆为主用药后3个月内发生，最早1天，最长1年后,32,ATD致肝损害的诊断,用药前肝功正常，用药后肝功异常用药前肝功异常，用药后进行性加重排除法:

1、临床及实验室检查有肝损害的证据；

2、肝损害在用药之后发生；

3、无肝炎病毒感染的血清学证据；

4、无导致肝损害的全身因素存在如休克、中毒等；

5、无慢性肝病、未服已知的肝损害药物；

6、停药后肝功能好转或恢复；

33,ATD致肝损害的机制,机体异质性反应，及免疫介导的肝细胞损伤或变态反应药物中毒PTU活性代谢产物的肝毒性药物转氨酶基因表达酶,34,血管炎和狼疮样综合征,绝大部分是接触PTU之后，几例药物诱发的系统性狼疮均是使用PTU引起的。

抗中性粒细胞自身抗体阳性（ANCA）表现：

发热、紫癜、淋巴结肿大、脾大和粒细胞减少症，严重的为肺肾血管综合征最近Gunton综述了27例抗甲状腺药物引起的ANCA相关的血管炎：

PTU：

24例甲亢平：

2例他巴唑：

1例体外实验中：

PTU可和骨髓过氧化物酶结合并改变其结构。

35,发病机理,不清楚,目前认为,PTU引起的ANCA相关小血管炎是多克隆免疫反应引起的自身免疫性疾病.目前已知的PTU-ANCA靶抗原包括:

MPO、PR3、HLE、BPI和乳铁蛋白。

与原发性小血管炎ANCA的产生机制不同，后者多仅识别一种靶抗原。

36,诊断要点,1、有服PTU病史，停药后临床症状缓解，抗体滴度下降。

2、有全身表现3、组织活检肾小球毛细血管炎或肺泡毛细血管炎4、发生多克隆自身免疫反应，产生识别多种靶抗原的ANCA,37,治疗,1、中止PTU治疗，及时停药是预后的关键2、使用糖皮质激素和免疫抑制剂3、广谱抗生素，直到明确感染已排除4、肾功能不全者血液透析5、对症处理,38,谢谢！