胆管癌恶性肿瘤说课讲解.docx

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胆管癌恶性肿瘤说课讲解

胆管癌恶性肿瘤

胆管癌恶性肿瘤

胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0.01%～0.46%，肿瘤病人尸检的2％胆道手术的0.3%～1.8%。

在欧美胆囊癌为胆管癌的1.5～5倍，日本的资料则胆管癌多于胆囊癌男女之比约为1.5～3.0。

发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。

病因

郑州希福中医肿瘤医院提示胆管癌的病因的因素有：

溃疡性结肠炎胆结石中华分枝睾吸虫感染胆总管囊肿等这些因素都能增加胆管癌发病的危险。

【病理改变】

1.肝外胆管癌的发生部位在解剖学上根据癌发生的部位肝外胆管癌可分为：

①左右肝管癌;②肝总管癌;③胆囊管癌;④肝总管胆囊管及胆总管汇合处癌;⑤胆总管癌

2.肝外胆管癌的大体形态：

肝外胆管癌在大体形态上可分为三型：

①管壁浸润型：

可见于胆管的任何部位最为多见由于受累的管壁增厚可致管腔变小或狭窄进而可发生阻塞现象②结节型：

较管壁浸润型少见可见于较晚期的胆管癌癌结节的直径可1.5～5.0cm③腔内乳头状型：

最少见可见于胆管的任何部位但汇合部更为少见此型可将胆管腔完全阻塞癌组织除主要向管腔内生长外亦可进一步向管壁内浸润生长

3.肝外胆管癌的组织学类型：

根据癌细胞的类型分化程度及癌组织生长方式肝外胆管癌可分为以下6型：

⑦乳头状腺癌：

除个别为管壁浸润型外几乎均为腔内乳头状型②高分化腺癌：

在胆管癌中最多可占2/3以上可见于任何部位癌组织均在管壁内浸润生长环绕整个管壁浸润的癌组织呈大小不等形状不规则的腺体结构有的可扩大呈囊腔③低分化腺癌：

即分化差的腺癌癌组织部分呈腺体结构部分为不规则的实性片块亦在管壁内弥漫浸润生长④未分化癌：

较少见有的小细胞未分化癌与胆囊的未分化癌相同癌细胞在胆管壁内弥漫浸润间质较少癌组织侵袭较大常可侵及胆管周围脂肪组织或邻近的器官⑤印戒细胞癌：

较少见它与胆囊或胃肠道的印戒细胞癌一样由分化程度不等的含有粘液的癌细胞构成癌细胞无一定结构弥漫浸润⑥鳞状细胞癌：

罕见其组织形态与其他器官所见者相同

4.肝外胆管癌的扩散与转移：

早期发生转移者较少主要是沿胆管壁向上向下浸润直接扩散如上段肝管癌可直接侵及肝要比中下段癌多见最常见的是肝门部淋巴结转移也可至腹腔其他部位的淋巴结血路转移除非是晚期癌者一般较少各部位的胆管癌以肝转移最多见尤其高位胆管癌癌组织易侵犯门静脉形成癌性血栓可导致肝转移也可向邻近器官胰腺胆囊转移。

临床表现

胆管癌早期症状不论在哪一部位，其临床表现主要为伴有上腹部不适的进行性黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。

如合并胆结石及胆道感染，可有发冷、发热等，且有阵发性腹痛及隐痛。

如位于一侧肝管癌肿，开始常无症状，当影响至对侧肝管开口时，才出现阻塞性黄疸。

如胆管中部癌不伴有胆石及感染，多为无痛性进行性阻塞性黄疸。

黄疸一般进展较快，不呈波动性。

检查可见肝肿大、质硬、胆囊不肿大。

如为胆总管下端部，则可扪及肿大的胆囊。

如肿瘤破溃出血，可有黑便或大便潜血试验阳性、贫血等表现。

临床表现主要为伴有上腹部不适的进行性黄疸，食欲不振、消瘦、瘙痒等，如合并胆结石及胆道感染可有发冷、发热等，且有阵发性腹痛及隐痛。

如位于一侧肝管，癌肿开始常无症状，当影响至对侧肝管开口时才出现阻塞性黄疸；如胆管中部癌不伴有胆石及感染，多为无痛性进行性阻塞性黄疸，黄疸一般进展较快，不呈波动性。

检查可见肝肿大，质硬，胆囊不肿大；如为胆总管下端部，则可扪及肿大的胆囊，如肿瘤破溃出血，可有黑便或大便潜血试验阳性，贫血等表现。

早期症状

1、黄疸

胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，约有90%-98%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。

黄疸的特点是进行性加重加深，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。

上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因有胆囊的缓冲黄疸可较晚出现。

2、腹痛

半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻，食欲不振等症状，这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。

腹痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎。

据临床观察，胆管癌发病仅3个月，便可出现腹痛和黄疸。

3、皮肤瘙痒

可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。

4、其他症状

伴随着黄疸、腹痛等症状，还会有诸如恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄，如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，可出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性，甚者可出现贫血；有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。

检查

1．实验室检查：

主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常如胆红素和碱性磷酸酶的增高等

2．B超检查：

反复仔细的B超检查可显示扩张的胆管梗阻的部位甚至肿瘤胆管癌的超声像可呈肿块型条索状突起型及血栓状肝内胆管癌常呈肿块或条索状肝门部癌常为条索状下部胆管癌常为突起型肝门部血栓状声像可能是肝门癌胆囊癌或转移癌由于胆管扩张发生在黄疸之前B超具有诊断早期胆管癌的价值

3．PTC：

是诊断胆管癌的主要方法它能显示胆管癌的位置和范围确诊率可达94%～100%

4．CT：

胆管癌的CT基本表现为⑦显示为胆管癌之近端胆管明显扩张接近肿瘤的胆

管壁增厚于增强扫描时胆管更清晰可被强化管腔呈不规划的缩窄变形一般可发现软组织密度的肿瘤影其CT值为50Hu增强扫描时被强化CT值为60～80Hu②肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长胆管壁增厚边缘欠清晰增强扫描时可被强化而易显示少数呈息肉状或结节状向管腔内生长结节为软组织密度③肿瘤向腔处浸润扩展管壁边缘模糊常侵犯胆囊肝脏毗邻的血管及淋巴组织而呈不均密度软组织影形态不规整组织结构模糊界限不清

5．ERCP：

可直接观察十二指肠乳头造影能显示梗阻远端胆管

6．血管造影：

血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除

7．细胞学检查：

在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜可直接观察并钳取肿块活检行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查

治疗

中药治疗

大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放、化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。

临床常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。

如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡；胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。

中药可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足，既能巩固放疗、化疗的效果，又能消除放化疗的毒副作用。

胆管癌的黄疸早期运用中医降逆止呕，疏肝利胆，退黄去湿，以利小便，退黄滋养，控制肿瘤，晚期西医胆管引流后，及时运用中医扶正固本，疏肝利胆。

扶正祛邪，恢复免疫和脏腑功能为主。

【零毒抑瘤】

胆管癌早期诊断率低，确诊时大多已进入中、晚期，手术根治率低，姑息性手术不能根本解决肿瘤实体，而胆管癌的化疗可能是消化道肿瘤中效果最差的，对一般化疗不甚敏感，放疗的总体效果还存有争议，甚至令人失望，加上这些创伤性，攻击性治疗带来的对机体的严重毒副作用，往往只能损伤人体的正气，出现脏腑经络，阴阳气血的偏差或亏损，可使病情加重甚至趋向恶化。

而中医零毒抑瘤根据“祛邪而不伤正，扶正而不留邪”的原则。

采用健脾益气，补养气血之法固其本，同时予以清利湿热，退黄，解毒散结，抑瘤治其标。

固本祛邪，整体抑瘤，既能有效地抑杀肿瘤细胞，改善人全失调的内环境，加强机体对癌细胞的监控能力，同时诱导癌细胞自我凋亡或诱导其分化，使癌细胞在无毒副反应的情况下逐步萎缩，从而能对胆管癌患者产生较好的治疗效果，达到减轻症状，延长生命的目的。

【辨证施治】

①湿热蕴蒸

主证右上腹胀痛或隐痛，可向腰背部放射，甚或右上腹可扪及包块，身目黄色鲜明，口渴或不渴，心中懊憹，纳减恶心，小溲短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。

治法舒肝利胆清热利湿退黄。

方药大柴胡汤（《金匮要略》）合菌陈蒿汤（《伤寒论》）加减

②热毒炽盛

主证发病急骤，身如金黄，高热烦渴，腹胀满疼痛，神昏谵语，或衄血，便血，右上腹积块痛不可触，口苦口干，大便燥结，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或细数。

治法清热解毒凉血护阴

方药犀角散（《千金要方》）加减

③寒湿郁滞

主证右胁腹隐痛或胀痛，右上腹包块明显，黄疸暗晦，纳少脘闷，或见大便不实，神疲畏寒，舌质淡苔腻，脉象濡缓。

治法温里助阳利湿退黄

方药茵陈四逆汤（《张氏医通》）加减

④脾阳虚衰

主证形体消瘦，右胁腹隐痛，可扪及包块，身目俱黄，黄色晦暗，肌肤不泽，神疲畏寒，肢软乏力，纳差少眠，大便溏薄，舌质淡苔腻，脉细或濡。

治法健脾温中补养气血

方药小建中汤（《伤寒论》）加减

【辨病用药】

本病多因肝郁气滞，饮食不节，湿热壅阻，日久化火蕴蒸于内，痹阻不通而成胆道症块，其病变部位涉及肝、胆、脾胃，主要病变在肝胆，因此，治疗上重在疏肝利胆，清腑退黄，通利渗湿。

临证时，在辨证施治的基础上还可选用本病常用的抗癌中药，如藤梨根、野葡萄根、水杨梅根、蛇舌草、败酱草、红藤、山豆根、半枝莲、蛇莓、龙葵、八月扎、土茯苓、蚤休等。

茵陈有较好的退黄作用，不论何种类型的黄疸都可用，其他如田基黄、垂盆草、山栀、郁金、虎杖、大黄、金钱草、玉米须等均有退黄作用，可酌情选用。

【对症加减】

如恶心呕吐者可加半夏、竹茹、生姜；胸闷腹胀者加枳壳、大腹皮；便溏者加白术、淮山药、茯苓；食滞者加山楂、谷麦芽、炙鸡金、六曲等；胁痛者加香附、川楝子、白芍；面浮足肿者加白扁豆、薏苡仁、山药、茯苓、猪苓等；肿块明显加夏枯草、鳖甲、昆布、海藻、生牡蛎等。

在中医治疗胆管癌上这里向大家推荐袁希福三联平衡疗法。

三联平衡疗法的实质内涵就是：

抓住关键病机——“虚”“瘀”“毒”，统筹兼顾，采取“扶正”“疏通”“祛毒”三大对策，有的放矢，重点用药，将扶正补虚，疏导化瘀，攻毒排毒三方面根据患者具体情况辨证施治用药，从而达到调节人体阴阳、气血、脏腑生理机能平衡的根本目的。

大量的临床实践及理论依据论证了“三联平衡疗法”，基本全面客观地概括了癌症的病机与治疗。

现在逐渐共识：

肿瘤是一类全身性的疾病，其发生、发展与机体的抵抗能力有很大关系，对多数患者来说，局部治疗往往不能达到根治的目的。

即使局部治疗达到了一定效果，这也只是万里长征走完了第一步，距离真正康复还需要一个漫长的过程，患者需要做好打持久战的心理准备。

放化疗虽然是治疗癌症的重要手段，但由于其缺乏特异性和选择性，对人体造成的危害是不可忽视的，因而应严格掌握其适应症和禁忌症，不可一味追求“无瘤生存”而舍本逐末。

中医在“杀抑”瘤细胞的同时，还可提高人体免疫力和机体内环境的调控能力，有效地保护并提高机体的抗病能力，其远期疗效和长期生存率均明显提高。

因此，我认为“长期带瘤生存”要比短时间“无瘤生存”（事实上不可能达到绝对无瘤），更具临床现实意义。

从理论上说化疗药物是不能完全消灭体内癌细胞的。

此外，复发与转移还与机体的免疫功能有关，而传统西医治疗方法常可导致人体免疫功能下降。

而实际中瘤体的缩小并没有带来预期生存期的延长与生活质量的提高。

胆管癌食疗的三大原则

一、强调均衡营养，注重扶正补虚

胆管癌病人“内虚”是疾病发生、发展过程中的主要矛盾。

因虚而致癌，因癌而致虚，虚中夹实，以虚为本。

食疗的目的是保证胆管癌病人有足够的营养补充，提高机体的抗病能力，促进病人的康复，应以扶正补虚为总原则。

故《内经》说：

“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。

”在扶正补虚的总则指导下，对胆管癌病人的食疗应做到营养化、多样化、均衡化。

正如《内经》所云：

“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。

”失之偏颇，则有害无益。

二、选择抗癌食品，力求有针对性

药食同源，部分食品兼具食疗抗癌作用，可有针对性地选择应用。

日常生活中的食物如大蒜、豆制品、绿茶等，都是抗癌良药。

香蕈、莼菜、桂圆等均有不同程度的提高免疫力和治疗作用。

此外，尚有较多品种如无花果、地耳、杏仁、荸荠、乌梅、百合、银耳、黄精、蚌肉、田螺、山雀、燕窝、蕺菜等，都有抗癌效果。

三、熟悉性味归属，强调辨证施食

胆管癌与其他疾病一样，病人都有阴阳偏胜、寒热虚实之不同。

食物也有寒热温凉、辛甘苦酸咸四气五味之别。

热证宜寒凉，寒证宜温热;五味入口，各有所归，甘入脾，辛入肺，咸入肾，苦入心，酸入肝。

辛味温散，如生姜、葱白;甘味和缓，如山药、芡实、饴糖;淡味渗利，如冬瓜、薏苡仁;酸味收涩，如乌梅、山楂;咸味软坚，如海藻、昆布、牡蛎等。

胆管癌饮食护理

富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石，应该多吃。

生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。

每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，可以使胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。

胆管癌的发病与饮食结构与方式有一定的关系，因此，合理的胆管癌饮食是治疗与康复的重要保证。

由于胆汁排泄障碍，消化和吸收受到影响，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故临床上常见纳呆、食少、食后腹胀、恶心等症状。

所以应选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物，有黄疸出现时应禁食油腻饮食，每天保证摄入充分的纤维素含量，必须禁酒戒烟，要视体力活动情况，调整总热量使之平衡，同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、香菇、芦笋、黄花菜、西红柿。

注胆管癌饮食意改进饮食习惯和烹调方法，在进食时还要保持心情愉快。

宜1、宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物：

鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。

2、宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：

荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鲤鱼、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、黄颡鱼、针鱼。

3、宜食具有利胆通便作用的食物：

羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。

4、食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜、塘虱、恭菜。

胆管癌饮食注意

1、宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物：

鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣。

2、宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：

荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鲤鱼、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、黄颡鱼、针鱼。

3、宜食具有利胆通便作用的食物：

羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、海参。

4、食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜、塘虱、恭菜。

胆管癌晚期患者忌暴饮暴食、饮食过饱，不宜吃油煎烟熏等油腻食物、坚硬不易消化食物、辛辣刺激性食物，还有烟酒也要忌口。