剧毒化学品购买申请表Word文件下载.docx

剧毒化学品购买申请表Word文件下载.docx

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联系电话

经办人姓名

身份证件名称及号码

保卫负责人

保管人员

销售单位名称

购买品种

品名

数量

储存条件

购买单位负责人审核意见

（购买单位印章）

签名：

年月 日

公安机关治安

部门审查意见

（公安机关治安部门印章）

年 月 日

公安机关负责人审批意见

（公安机关印章）

备注

填表说明

1、 本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。

2、 本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。

3、 本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员或者保管负责人的姓名。

4、 本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。

随表提交的证明文件

注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。

钦州市xx公司

李xx

钦州市xx区xx号

0777-36xxxxxxx

王xx

45xxxxxxxxxxxx

张xx

梁xx

钦州市xx路xx号

氰化

金钾

25千克

根据生产需要，特向公安部门申请，呈上级领导给予批准。

xx 20xx年x月x日