完整病历范文课件.docx
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完整病历范文课件
内科
完完整住院病历范文
内科教研室
完整住院病历
（一）
姓名：
潘××职业：
个体户
性别：
男住址：
年龄：
36岁病史叙述者；病者本人
婚姻：
已婚可靠程度：
可靠
籍贯：
广州入院日期：
2007-9-3
民族：
汉族记录日期：
2007-9-3
主诉：
持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：
患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：
平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：
详见现病史。
循环系统：
无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：
有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：
无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：
无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：
无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：
无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：
原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
婚育史：
27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。
家族史：
父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。
体格检查
体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。
一般状况：
发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。
皮肤粘膜：
皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：
耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：
大小正常，形态如常。
头发色黑、有光泽、分布均匀。
头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：
眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：
耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：
唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。
颈部：
对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：
胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：
呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：
胸廓扩张度对称,无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：
右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。
听诊：
双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。
无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。
未发现异常的心脏搏动。
触诊：
触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：
心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
右（cm）
肋间左（cm）
2.5
2.5
3
Ⅱ2.5
Ⅲ3.5
Ⅳ7
Ⅴ8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：
心率100次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：
脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：
无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：
稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：
腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征（-），双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。
麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：
无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：
无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指（趾），肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。
角膜反射、腹壁反射正常存在。
双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。
双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。
脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规：
白细胞10.39×109/L，N0.648。
胸部X线检查：
右下肺炎
病历摘要
潘冠深，男，36岁，工人。
发热四天伴咳嗽、咳痰2天。
4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。
咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。
查体：
体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。
血常规：
白细胞10.39×109/L，N0.648；胸部X线检查：
右下肺炎。
入院诊断：
1、右下肺炎
2、高血压病？
诊断依据：
1、右下肺炎（细菌性）
诊断依据：
（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天
（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容
（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。
（4）WBC：
10.39×109/L，胸片示：
右下肺炎
2、高血压待查：
监测血压，在不同的时间测量。
鉴别诊断：
（1）肺结核
支持点：
有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点：
无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。
结论：
肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
（2）病毒性肺炎
支持点：
急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：
儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。
胸片无间质性肺炎改变。
结论：
可基本排除。
（3）急性气管－支气管炎
支持点：
急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
不支持点：
多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。
结论：
可基本排除。
诊疗计划：
1.完善相关检查：
三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
2.予以抗感染治疗，对症支持治疗。
3.嘱病人勤翻身拍背，促排痰。
4.视病情及相关检查结果调整治疗方案。
医生签名：
完整住院病历
（二）
姓名：
陈××职业：
工人
性别：
女住址：
年龄：
33岁病史叙述者；病者本人
婚姻：
已婚可靠程度：
可靠
籍贯：
贵州入院日期：
2007-7-7
民族：
汉记录日期：
2007-7-7
主诉：
畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。
现病史：
患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、流清涕，无寒战。
2日后出现畏寒后发热，伴气促，体温38℃左右，平均每日一次，自服药物和输液后1～2小时体温可降至37℃，具体药物不详，咳嗽无明显变化痰量增多，转为黄色脓痰，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
两周前症状加重，发热是体温升至39℃左右，最高体温达41℃伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。
门诊查胸片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可暂时缓解，但仍反复发作。
患者今日来我院就诊，门诊查CT示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。
患病以来，精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无明显下降。
既往史：
患者于1998年诊断为“心肌炎”，治疗后未再发。
否认“肝炎”、“结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
无输血史。
系统回顾：
呼吸系统：
有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史，无盗汗、结核接触史。
循环系统：
无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：
无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：
无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：
无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象。
神经精神系统：
无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：
无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：
患者出生于贵州，1998年来广东东莞打工，无血吸虫病区疫水接触史，无吸烟、酗酒史。
平时饮食多规律，喜食辛辣。
否认有性病史及冶游史。
婚育史：
患者结婚14年，爱人体健，育有二子，均体健。
月经史：
初潮14—15岁，月经周期不规律，行经期约3—4天，最后一次月经为6月22日，月经量少，颜色暗红，无臭味。
家族史：
父母亲均健在，否认家族性疾病和遗传性病史，家族中无类似疾病史。
体格检查
体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压108/69mmHg。
一般状况：
发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，步态正常，精神尚可，神智清楚，检查合作。
皮肤粘膜：
皮肤无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无静脉曲张，皮肤温度高、湿度适中及弹性良好。
无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常。
淋巴结：
颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋巴结未及肿大。
其余淋巴结未查。
头部及其器官：
头颅：
无畸形、对称，头发分布均匀，未触及肿块，无凹陷、压痛。
眼：
眉毛无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无混浊、云翳、溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等圆等大、直径约2.5毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：
耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，鼓膜完整，乳突无压痛，听力粗试正常。
鼻：
鼻梁无塌陷，鼻翼略有扇动，双鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口：
唇无发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，牙齿排列整齐，上切牙略向前突出，牙龈无红肿、出血，伸舌居中无偏斜或震颤，咽未见明显充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部：
对称,无颈项强直，未见静脉曲张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：
胸廓无畸形，双侧对称，未见出血点及静脉曲张,胸式呼吸为主，频率22次/分，节律规整。
肺：
视诊：
双肺呼吸动度基本相等。
触诊：
双肺呼吸动度基本相等。
右下肺语颤较対側减弱，未及胸膜摩擦音。
叩诊：
右下肺叩诊浊音，左肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线为第6肋间，肩胛线为第9肋间，左肩胛线第10肋间，移动度约4厘米。
听诊：
左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音，未及胸膜摩擦音。
心：
视诊：
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。
未发现异常的心脏搏动。
触诊：
触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：
心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
右（cm）
肋间左（cm）
2.5
2.5
3
Ⅱ3
Ⅲ4
Ⅳ7
Ⅴ8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：
心率98次／分，律齐，第一心音略有增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：
脉率98次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：
无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：
腹平坦，未见腹壁静张、出血、瘀斑，未见胃肠型、蠕动波。
触诊：
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征（-），肝浊音界存在，无液波震颤。
叩诊：
轻度鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，无肝区、双肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音6次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：
未检。
脊柱四肢：
无畸形，脊柱无侧弯，关节无红肿、活动自如，下肢未见水肿。
神经系统：
角膜反射、腹壁反射正常存在。
膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。
双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。
脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性，无颈项强直。
实验室及器械检查结果
东莞石排医院
2007-6-24胸部X线检查：
右下肺炎
2007-7-1血常规：
WBC16.8×109/LN0.91
2007-7-3CRP41mg/LESR56mm/L
2007-7-4CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。
病历摘要
陈德琴，女，33岁，工人。
畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。
发热频率由每天一次逐渐增至2—3次每周，发热时体温由38℃左右升至40℃以上，咳黄色脓痰伴气促、大汗，右肩胛下及右肩部疼痛有腹泻、便秘。
无胸闷、心悸、恶心、呕吐，精神睡眠差，小便略黄。
查体：
体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸04次/分，血压108/69mmHg，神清，皮肤无黄染，淋巴结未及肿大，口唇无明显发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。
心腹未见明显异常。
胸部X线检查：
右下肺炎.血常规：
WBC16.8×109/LN0.91CRP41mg/LESR56mm/L;CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。
入院诊断：
1.发热查因
2.右下肺炎
诊断依据：
右下肺炎
依据：
患者1月前出现反复畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。
查体示体温37.2℃.右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。
外院查胸片和CT均示右下肺炎征象，血常规：
WBC16.8×109/LN0.91。
可于本院查胸片或CT进一步确诊。
鉴别诊断：
1.败血症
支持点：
患者发热反复发作间歇期可至正常范围内，呈驰张热型且发病急骤，体温迅速升高。
患者有咳嗽、咳痰WBC16.8×109/L支持感染的前提条件。
不支持点：
患者无皮疹、关节红肿、疼痛、肝脾肋下未触及。
抗感染治疗后病情没有明显好转，反有加重。
结论：
做血培养可以鉴别。
2.疟疾
支持点：
患者开始发热平均每日一次，高热、体温可迅速上升至40℃以上，持续1—2小时后经输液或可自行缓解。
不支持点：
患者近一周发热频率增加，最高达3—4次每周。
无输血史。
无类似疾病病人接触史。
结论：
基本可以排除。
3.恙虫病
支持点：
起病急，短时间体温升高至39℃--40℃以上，驰张热型发热。
不支持点：
无淋巴结肿大，肝脾肋下未及，未见皮疹。
结论：
详细体格检查在腹股沟、腋窝等处隐藏且皮肤皱缩易出汗部位。
寻找是否有焦痂这中央凹陷边缘隆起的溃疡有助于诊断。
诊疗计划：
1、完善相关检查
2、暂予以抗感染、止咳、化痰等治疗，必要时给与物理降温。
3、根据病情变化接检查结果调整治疗方案。
医生签名：
完整住院病历（三）
姓名：
杨××职业：
农民
性别：
女住址：
年龄：
30岁病史叙述者；病者本人
婚姻：
已婚可靠程度：
可靠
籍贯：
广州入院日期：
1996、10、159：
00Am
民族：
汉记录日期：
1996、10、153:
00Pm
主诉：
劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。
现病史：
缘患者于1986年起每天行快步、骑车或负重时有心悸、气促感，休息后上述症状减轻或消失。
曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊，谓之“心脏有杂音”，因症状并不严重故未作系统诊治，照常工作。
1992年起每天登上三楼时感气促，尚能胜任一般家务劳动，故仍未在意。
1995年春节前因大扫除过劳后，再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在附近朝阳医院住院。
经静脉滴注“青霉素”、“葡萄糖”，口服“止咳药”等药物治疗后，症状渐缓解，当时具体用药剂量不详。
两周后症状消失出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。
出院后患者一直间断在该院复诊和广医一院门诊，口服“利尿剂、护心药物”，具体药名及剂量不详，自身感觉较以前为好。
一周前病人受凉后出现咳嗽，咯较多白色泡沫痰，间有痰中带血，件明显心悸，稍活动即气促甚，难以平卧，并出现双下肢浮肿，自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今日收住我院。
本次起病后有发热，最高体温达38.7℃，出汗较多，全身酸痛不适．但无寒战，无游走性关节疼痛现象。
上腹饱胀，胃纳差。
小便量减少，色深。
大便每二日一次，成形。
一周来未服用过“洋地黄”制剂。
既往史：
患者一向体质较弱，自幼经常咽痛发作。
否认有“肝炎”、“结核”等传染病史。
按时预防接种。
否认有药物、食物过敏史。
无外伤、手术史。
系统回顾：
呼吸系统：
自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感并伴有发热，服“消炎片”数日即愈。
无反复慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无哮喘发作史，无胸痛现象。
循环系统：
见现病史。
否认有血压增高及晕厥史。
消化系统：
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：
无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
造血系统：
无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。
代谢及内分泌系统：
无食欲亢进、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统：
无游走性关节红、肿，热、痛，无关节畸形、肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：
间有头昏、头痛，但无眩晕及晕厥发作，无意识丧失及抽搐现象，无感觉异常、视力障碍及记忆力减退。
个人史：
原籍出生、长大，一直务农。
未到过其他地方，无疫水接触史。
病者居住地为非传染病及地方病流行区。
文化程序初中，毕业后未再升学。
个性较沉静，无烟酒嗜好。
否认爱人有性病史及冶游史。
婚姻史：
结婚已6年，爱人33岁，体健，夫妻关系和睦。
月经及生育史：
14
1996.10.5，月经量一般，无血块及痛经史，经期规则，白带量不多，无异味，婚后避孕，未生育。
家族史：
父母亲均健在，有1弟l妹，均健康。
家族史无类似病者。
否认家族中有精神病、遗传病等患者。
体格检查
体温38℃，脉搏83次/分，呼吸32次/分，血压100/70mmHg
一般状况：
发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，懒于答言，半卧位，呼吸短促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：
皮肤色泽正常，无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常，皮肤温度较高但四肢端偏冷，湿度及弹性正常。
双下肢踝关节以下凹陷性水肿。
淋巴结：
两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.0厘米、质软、能移动、有轻度压痛。
全身其他部位浅表淋巴结无肿大。
头部：
头颅：
大小正常，形态如常。
头发色黑、有光泽、分布均匀。
头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
双颊潮红。
眼：
眼睑无水肿、下垂、倒睫，险结膜未见出血点、有轻度充血及滤泡增生，眼球无凸出或凹陷、无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射存在、辐辏反射存在。
耳：
耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻旁窦无压痛。
口：
唇色轻发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，腮腺导管开口正常，伸舌居中无偏斜，有较薄舌苔、色白,牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐,７龋牙,两侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血,隐窝清晰可见,右侧可见3-4个针尖大小白色渗出物,咽喉部稍发红,声音无嘶哑。
颈部：
无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝颈回流征阳性气管居中，甲状腺不大。
胸部：
胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无静脉曲张,无皮下气肿,无胸骨压痛或叩痛，乳房扁平、松驰、无硬结及包块，乳头无分泌物。
肺：
视诊：
呼吸运动对称性增强，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：
语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：
双肺清音。
双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。
移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：
双肺呼吸音增粗，两肺有散在干性罗音，于肺底部可听到中小水泡音，以右侧显著。
语音传导对称，无增强或减弱。
无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：
心前区隆起，心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约3×3厘米。
触诊：
可触及抬举性心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤，无心包摩擦感，触诊心尖搏动位置同视诊。
叩诊：
心脏向两侧扩大，心浊音界如下所示
右（cm）
肋间左（cm
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