口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展.docx

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口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展

口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展

【作者】沈丽，上海交通大学附属第六人民医院临床营养科，副主任医师，路易斯安娜州Pennington生物医学研究中心分子营养学博士口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展根据我国的首个全国性慢性肾脏病（CKD）横断面调查显示，中国CKD总患病率达10.8%，患者数1.2亿，透析患者5年生存率低于35%，造成了巨大的社会经济负担【1】。

尿毒症性营养不良，也称为蛋白质-能量消耗（protein=energywasting，PEW）是目前慢性肾脏疾病（chronickidneydisease,CKD）患者，特别其中常规接受透析者发生临床不良结局和死亡的最强危险预测因素【2】。

PEW患者常常死于因PEW所致的短期并发症，而如高脂血症、肥胖等长期危险因素对该部分人群的死亡率没有影响。

对于存在PEW或风险的CKD患者进行营养干预改善营养状况，预防或纠正PEW和少肌症，较传统控制高血脂、高血压、肥胖等治疗手段能更有效提高存活率【3】。

Wanner【4】和Fellstrom【5】等的两项随机对照试验证实应用他汀类药物降低血透患者的血脂浓度，对于最终的生存率没有改善作用。

因此，通过饮食手段干预PEW，改善营养状况是提高CKD患者临床结局减少卫生经济负担的重要治疗之一。

1.PEW现况PEW的主要临床表现是血清白蛋白、前白蛋白浓度降低，肌营养不良和体重丢失。

美国肾脏基金会肾脏病临床实践指南（nationalkidneyfoundationkidneydiseaseoutcomesqualityinitiative，KDOQI）把白蛋白值低于40g/l和38g/l作为血透和非血透患者PEW的重要诊断依据之一【6】。

作为PEW最简便可行的替代指标，白蛋白水平也是强有力的死亡和临床不良结局的预测因素。

一项囊括206位血透患者，随访10年的队列研究表明血清白蛋白预测死亡率的效价远优于炎症因子和颈动脉内膜中层厚度【7】，其他的研究也证实血清白蛋白水平较传统的危险因素如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖能更有效地预测死亡风险【8-9】。

因此现有的临床研究中都采用血清白蛋白做为临床结局的衡量指标。

在早期慢性肾病患者中以及透析病人中低白蛋白血症发生率都非常普遍，Kovesdy等的研究发现在非透析慢性肾病患者中约有74%低于40g/l，55%者低于38g/【10】；对56920例透析患者进行的研究显示，超过60%的透析患者存在蛋白质能量营养不良，血清白蛋白水平和患者的死亡风险呈线性反比【11】；一段时间内的血清白蛋白水平波动超过1g/l即对患者生存率产生影响【11】。

Lacson等[12]提示血清白蛋白低于35g/L者较血清白蛋白40g/L者，前者的死亡和住院风险率增高2倍以上；白蛋白浓度下降预示临床结局恶化，如果通过口服营养补充剂提高白蛋白水平0.2g/l，可以改善住院率、死亡率和节约医疗费用[12]。

数据显示，纠正低白蛋白血症的干预措施在理论上每年能避免2~2.5万例死亡。

美国肾脏基金会制定的肾脏疾病预后质量指导（KDOQI）指南推荐维持性血液透析及腹膜透析患者的能量摄入为30-35kcal/kg·d，蛋白摄入量为1.2g/kg·d及1.2~1.3g/kg·d[6]。

然而，一项对53933例血透患者2年随访研究发现，53%的患者平均蛋白摄入量低于1.0g/kg·d[13]；HEMO研究[14]也发现血透患者在血透日的能量和蛋白摄入分别为23.2±9.5kcal/kg·d和0.96±0.43g/kg·d，非血透日的能量和蛋白摄入分别为22.2±9.6kcal/kg·d和0.90±0.41g/kg·d，均远远低于推荐值。

通过补充口服营养补剂的方法每天增加7-10kcal/kg的能量和0.3-0.4g/kg的蛋白质，以达到每日能量和蛋白质推荐目标,是慢性肾病营养治疗方案的重要组成。

2.口服营养补剂在血透患者中的应用临床研究显示口服营养补剂特别是肾病型能提高血透患者的血清白蛋白水平[15-17]，效果优于单纯的饮食指导，耐受性良好。

Caglar[18]等对85名血透患者进行了为期9个月的临床干预试验：

前3个月患者接受营养师依据指南给予的饮食指导，后6个月接受每周三次每次237毫升的肾病型特殊营养补剂（Nepro）。

结果发现，3个月饮食指导后患者的血清白蛋白等营养指标和基线比较没有统计学差异；而在6个月的干预后，患者的血清白蛋白和前白蛋白分别从基线的33.3±3.2g/l和261±86mg/l，增长至36.5±2.6g/l和307±74mg/l，营养不良总体减少14%，体重和体质指数也改善。

Kalantar-Zadeh[19]等在血透中心给低于38g/l患者补充Nepro，平均22天后，白蛋白从34.5±3.1g/l上升至36.8±3.4g/l（P=0.02），耐受性良好，未见副反应。

Cockram等[20]比较了标准口服补充剂和肾病特殊型口服补充剂作为血透患者唯一能量来源的安全性和耐受性，结果提示2周的试验期患者对两种补充剂耐受都良好，而肾病特殊型在改善血磷、钙磷乘积更具优势。

肠外营养作用并不优于口服营养补剂。

Pupim[21]等比较了8名血透患者在血透前、中、后分别应用肠外营养、口服营养补剂和空白对照对蛋白质合成的影响。

结果提示肠外营养和口服营养补剂均极大提高了全身的正氮平衡，改善骨骼肌肉蛋白稳态；同时发现血透后补充口服营养补剂能持续肌肉蛋白质合成，而肠外营养未见相同作用。

Cano等[22]把186名营养不良的血透患者分成两组，在口服营养补剂的基础上，一组给予肠外营养，另一组空白对照。

3个月后，两组的体质指数、血清白蛋白和前白蛋白都显著增高，但是肠外营养组和对照组没有差异，提示肠外营养治疗没有额外作用。

3.口服营养补剂在腹透患者中的应用对于腹透患者，临床试验研究结果并不一致。

其中很大的原因是患者对标准口服营养补剂的依从性比较差[23]，在某些试验中甚至低于50%[24]，这和大量腹透液留置腹腔后影响胃排空、抑制进食相关[25]。

高失访率导致很多试验效力降低，无法真正评价口服营养补剂是否能改善营养状况，同时也暴露标准口服营养补剂在临床应用受限的原因。

但是在耐受标准口服营养补剂的患者中，营养指标如三头肌皮褶厚度、瘦体质量都得到明显改善[23]。

相比较于标准口服营养补剂，以酪蛋白钙或鸡蛋白蛋白配方的特殊生物高效价口服剂依从性显著提高，所带来的临床效益显著[26]。

Boudville[27]等证实在午餐前2小时，给予腹透患者口服肾病特殊型营养补剂（酪蛋白钙配方）能明显提高总热量（430kcal到843kcal）和蛋白质的摄入（27.6g到41.3g）。

糖尿病是我国慢性肾脏病致病原因的第三位[1]。

对糖尿病肾病透析合并营养不良患者进行营养干预是否加重血糖控制曾经有争议。

然而Kalantar-Zadeh和Kovesdy[28]等的研究表明约1/3糖尿病透析患者因频发低血糖而减量或停用降糖药，大部分患者的糖化血红蛋白值均在正常范围[29]。

因此，糖尿病肾病完全可以给予口服营养补剂纠正营养不良。

4.口服营养补剂在非透析患者中的应用和透析患者不同，还未透析的慢性肾脏病患者通常需要限制蛋白摄入以延缓肾功能恶化和改善临床结局[119]。

而低蛋白饮食由于口味及制作繁琐，临床患者总体依从性不高。

特殊配方的低蛋白高热量口服营养补充剂可以在避免营养不良的同时控制疾病进展。

西班牙[30]的研究纳入22名非透析慢性肾病患者，分成两组，总蛋白量统一为0.6g/kg·d。

其中一组用低蛋白高热量口服营养补剂替代饮食的一部分。

6个月后，口服补剂组各项营养指标都优于对照组；并且其实际能量和蛋白质摄入量更接近设定的目标值。

和对照组相比，前组的患者依从性和肾脏功能均明显增高[30]。

5.小结目前的研究结果表明，口服营养补充剂能有效改善肾病性蛋白质-能量消耗。

和饮食指导或肠外营养相比，在治疗效果、依从性、安全性等方面都有不可替代的优势。

肾病特殊型口服营养补充剂由于其符合疾病特点的低磷高效价蛋白高能量密度配方，更适合应用于这个领域。

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