南阳市人民政府办公室.docx

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南阳市人民政府办公室

南阳市人民政府办公室

（宛政办[2003]61号）

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南阳市人民政府办公室关于调整大额医疗费用支付标准的通知

市直各有关单位、驻宛两属企事业单位、各定点医疗机构：

《南阳市城镇职工大额医疗费用补助办法（试行）》（宛政[2001]65号）自2002年元月实施以来，较好地保障了参保职工患大病后的医疗待遇。

根据运行的情况，经研究，现将大额医疗费用支付标准调整通知如下：

参保人员住院及重症慢性病所发生的医疗费，全年累计超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，符合《暂行规定》中统筹基金支付条件的，由大额医疗费用基金原支付标准的85%调整到90%，每人每年度由原大额医疗费用基金支付的医疗费用最高限额12万元调整为16万元，调整执行日期为2003年7月1日，其它有关规定仍按宛政[2001]65号文件执行。

南阳市人民政府办公室

2003年6月12日

南阳市城镇职工大额医疗费用补助办法（试行）

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第一章总则

第一条为进一步完善医疗保险制度，解决南阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，根据《南阳市人民政府关于印发南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》（宛政〔2000〕100号），制定本办法。

第二条本办法所称大额医疗费用补助是指由用人单位、参保职工（包括退休人员、下岗职工、失业人员）双方共同筹资，建立大额医疗费用基金，用于支付参保人员发生的超出统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，是基本医疗保险的补充保险。

第三条本办法适用范围和对象与《暂行规定》一致。

第四条我市参加基本医疗保险的所有用人单位和职工个人，都必须参加大额医疗费用保险。

第五条市劳动保障行政部门是城镇职工大额医疗费用保险的主管部门。

其主管职责是：

制定职工大额医疗费用补助办法及配套政策，并负责监督实施；对医、患、保之间发生的有关争议进行协调处理。

第六条市医疗保险中心是职工大额医疗费用保险的经办机构，负责职工大额医疗费用的筹集与支付。

第二章大额医疗费用的筹集和管理

第七条大额医疗费用基金按每人每年50元的标准筹资，用人单位和参保人员个人各负担50%。

个负负担部分由单位从其工资或退休费中代扣代缴或由市医疗保险中心从其基本医疗保险个人帐户中直接划转。

单位负担部分筹资渠道为：

（一）享受公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助费中提取缴纳；

（二）实行补充医疗保险的企业，从企业补充医疗保险费用中提取缴纳；

（三）没有享受公务员医疗补助和没有实行企业补充医疗保险的企、事业单位，从劳保福利费中解决。

（四）国有企业下岗职工由其本单位再就业服务中心负责缴纳；

（五）领取失业保险金的失业人员从失业保险金中直接划转；

（六）用人单位破产、撤销时，由原单位按大额医疗费年筹资标准为其退休人员一次性缴纳10年的大额医疗费用基金。

第八条大额医疗费用基金由用人单位每年7月份向市医疗保险中心一次性缴纳，市医疗保险中心也可委托银行代扣代缴。

新参加基本医疗保险的职工（包括新招收、非同一统筹地区调入职工、退休人员、下岗职工、失业人员），自参保当月和用人单位分别一次性缴纳全年的大额医疗费用基金，次月起享受大额医疗费用补助待遇。

参保人员失去基本医疗保险条件时，从次月一日起终止享受大额医疗费用补助待遇。

第九条用人单位不按规定缴纳大额医疗费用基金可暂停其职工享受大额医疗费用补助，按《社会保险费征缴条例》（国务院令第259号）的有关规定处理。

第十条个体经济组织参加基本医疗保险连续满五年以上的人员，执行本办法。

第十一条《暂行规定》及配套办法适用于大额医疗费用补助办法。

第十二条大额医疗费用基金由市医疗保险中心统一筹集，单独列帐管理。

第三章大额医疗费用补助的待遇和支付

第十三条享受大额医疗费用补助的条件和待遇：

参保人员住院及重症慢性病所发生的医疗费全年累计超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，符合《暂行规定》中统筹基金支付条件的，由大额医疗费用基金支付85%，每人每年度由大额医疗费用支付的医疗费用最高限额为12万元。

超过大额医疗费用基金支付最高限额的医疗费用可通过商业保险途径解决。

第十四条大额医疗费用补助范围应执行基本医疗保险规定的支付范围。

第十五条参保人员在定点医疗机构发生的超过年度医疗保险统筹基金最高支付限额后，定点机构应及时告知市医保中心，市医保中心经审核后，按照大额医疗费补充保险的有关规定记帐，保证患者继续治疗。

参保职工在继续治疗期间，需预付个人自负的医疗费用。

治疗终结后，除应由个人负担的医疗费外，由医保中心按规定直接与定点医疗机构结算医疗费用。

市劳动保障行政部门要定期对大额医疗费的使用进行审查。

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参保人员经批准转外地就医和异地安置发生的医疗费符合大额医疗费用补助条件时，由参保人员凭大额医疗费用补助申请表、医疗保险IC卡、诊断证明、医疗费用收据和住院医嘱或一日清单、基本医疗保险分割单以及其它相关的证明和资料，经市劳动保障行政部门审定后，由市医疗保险中心在30日内办理支付手续。

第十七条参保人员应先垫付大额医疗费用，垫付确有困难的，可向市医疗保险中心申请预结。

第四章附则

第十八条劳动保障行政部门可根据大额医疗费用基金的运行情况，对大额医疗费用基金的缴费标准、支付比例和支付最高限额等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第十九条本办法由劳动保障行政部门负责解释。

第二十条本办法与《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时配套实施。

第二十一条两区可根据实际情况参照执行。

《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施细则

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第一条根据《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《规定》）制定本细则。

第二条驻市区（卧龙、宛城、高新三区）内的部、省属单位、国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、民办非企业单位的工作人员（含农民合同制工人和与单位建立正式劳动关系的临时用工），私营企业、个体经济组织的业主及从业人员以及上述单位中符合国家规定的退休、退职人员均应按《规定》参加基本医疗保险。

第三条按照《河南省人民政府关于印发河南省建立统一的企业职工基本养老保险制度的实施意见的通知》（豫政〔1998〕22号）规定不享受按月支付养老金待遇的退休、退职人员，不享受本《规定》中的退休、退职人员同等基本医疗保险待遇。

第四条城镇企业职工发生工伤，所需医疗费用按《南阳市城镇企业职工工伤保险办法》（宛政〔1998〕55号）的规定办理。

城镇企业女职工生育所发生的医疗费用按《南阳市城镇企业职工生育保险办法》（宛政〔1998〕54号）的规定办理。

但由此引起的并发症按《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。

第五条凡参加基本医疗保险的单位或个体工商户，均应填写《职工医疗保险登记表》和《职工医疗保险花名册》，经市医疗保险中心核对后，统一制发《职工医疗保险卡》（IC卡），由职工本人保存并做为享受基本医疗保险待遇的凭证。

第六条参加基本医疗保险时，用人单位必须一次性预缴一个月的医疗保险费，按照《规定》第二十一条的比例记入从业人员和退休、退职人员的个人帐户。

第七条在职职工工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，以本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳；职工工资收入高于本市上年度职工平均工资水平300%的，以本市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。

第八条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当按照《规定》第十二条，于每月十五日前缴纳。

第九条《规定》实施后，新建单位，从成立之日起三十日内，持营业执照等有效证件到市医疗保险中心登记、申报、缴费，及时参加基本医疗保险。

用人单位在招用人员后三十日内，必须到市医疗保险中心办理基本医疗保险手续。

第十条机关、财政全额拨款的事业单位按《规定》中的缴费比例由财政核拨给单位，由单位向市医疗保险中心缴纳基本医疗保险费。

实行财政差额补贴享受公费医疗的事业单位，由财政部门根据该单位的收支情况核定医疗保险费的补贴数额，按月拨给单位，由单位向市医疗保险中心缴纳基本医疗保险费。

第十一条本年度参加工作或调入我市工作的职工，没有明确工资总额标准的，以上年度全市社会平均工资作为缴费基数。

第十二条用人单位内退职工按本单位在职职工上年度平均工资做为缴费基数。

第十三条停薪留职人员按上年度全市社会平均工资作为缴费基数，并由原单位负责代收代缴。

第十四条劳动合同期满未被续聘的职工可连续参加基本医疗保险，以上年度全市社会平均工资作为缴费基数，按原用人单位和个人缴费比例，由个人缴纳基本医疗保险费。

第十五条用人单位破产时，必须为其职工缴足医疗保险费；按本市上年度人均退休费用为其退休人员缴足10年的医疗保险费，并为其二等乙级上革命伤残军人按上年度该类人员平均发生的医疗费缴足10年的医疗保险费，方可转由市医疗保险中心直接管理。

其离休人员按国家有关医疗保险规定执行。

第十六条缴纳基本医疗保险费的工资总额应按国家统计部门规定列入工资总额统计的项目计算。

其中包括计时工资、计件工资、奖金、津贴补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等。

工资总额按年度核定，年终结算。

第十七条《规定》所称社会平均工资，根据统计部门公布的统计资料确定，不实行分类计算。

第十八条参保单位的银行帐户发生变化时，应及时通知市医疗保险中心。

职工如有增减，应及时到市医疗保险中心办理有关手续。

职工调动时若有漏缴基本医疗保险费的，由原单位补缴，未清缴前不得转移基本医疗保险手续。

第十九条《规定》第十九条基本医疗保险基金监督组织，由劳动保障、财政、卫生、医药、计划部门代表，用人单位代表，医疗机构代表，工会（职工）代表和有关专家代表组成。

第二十条职工满45周岁后从次月起个人帐户以个人缴费基数的1.7%划入。

职工自办理退休手续的次月起个人不再缴费，其个人帐户按《规定》第二十一条办法记入。

第二十一条参保单位未按规定足额缴纳基本医疗保险费时，个人帐户不予记载，职工暂不享受统筹基金支付医疗费用的待遇。

第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。

从业人员、退休、退职人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

没有法定继承人的并入统筹基金。

符合《继承法》规定的其它情形，依法办理。

第二十三条参保单位职工在本市内（含县、市）流动时，其个人帐户余额随同转移。

由调出和调入所在地的医疗保险经办机构之间，凭《职工个人帐户转移单》上的结余金额，年终一次性差额结算。

第二十四条职工调离本市时，凭有关调动证明到市医疗保险中心办理基本医疗保险转移或注销手续，其结余的个人帐户资金，本息随同转移。

第二十五条农民合同制职工与用人单位终止或解除劳动关系后，用人单位应在劳动关系终止后十日内到市医疗保险中心办理基本医疗保险注销手续，其结余的个人帐户资金一次性发给本人。

第二十六条职工与用人单位终止或解除劳动关系时，用人单位应在劳动关系终止或解除生效后十日内到市医疗保险中心办理有关手续。

职工重新就业时，应及时续办医疗保险手续。

期满五年不能重新就业，本人又不继续缴纳基本医疗保险费的，其个人帐户结余资金可一次性发给本人，同时，终止医疗保险关系。

第二十七条由市医疗保险中心制定统一的职工医疗保险卡（IC卡）、处方、检查治疗单、医疗服务收费明细卡等医疗单据。

患者凭《职工医疗保险卡》（IC卡）就医，发现人证不符的，医务人员不得为其开具医疗保险单据，并告知市医疗保险中心。

第二十八条统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前，按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常说的进入统筹基金支付的“门槛”。

第二十九条最高支付限额是指本年度统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是说统筹基金支付范围的“封顶线”。

第三十条基本医疗保险统筹基金的起付标准为一次性医疗费用的支付标准，同时本年度内最高支付限额为本年度历次住院支付总额。

一次性医疗费，是指病人办理一次入院、出院手续的治疗过程中，治疗应当由统筹金支付的疾病，或病人在门诊实施一次紧急抢救过程中，治疗应当由统筹基金支付医疗费的疾病的医疗费。

门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，可作一次性医疗费办理。

第三十一条职工住院须经副主任医师以上的医务人员出具诊断说明，并报本院医疗保险管理部门批准后，其医疗费用超过起付标准时方可按《规定》支付医疗费。

第三十二条确因病情需要进行特种检查、特种治疗和特种用药，须经定点医疗机构副主任医师以上的医务人员出具诊断书，并填报审批表，经市医疗保险中心批准后，方可根据《规定》中的有关规定支付。

第三十三条患慢性肾功能衰竭进行血液透析疗法的治疗费用首先由个人负担20%，然后由统筹基金按规定支付。

第三十四条参保人员因病需安装内置支架及内置（或一次性）导管费用、人工晶体费用统筹基金不予支付，其安装过程前后住院费用由统筹基金支付60%。

第三十五条紧急抢救需要特殊监护病房的，必须严格掌握适应症，病情缓解后应当转入普通病房；应当转入普通病房而未转入，按基本医疗保险诊疗项目普通病房核准计费，超过标准部分统筹基金不予支付。

按照《基本诊疗项目标准》，收住超标准病房，超过标准部分统筹基金不予支付。

《医疗病种目录》中统筹基金不支付的医疗费用的疾病或生理缺陷，其医疗费由本人自付。

第三十六条参保人员紧急抢救或住院治疗过程跨年度时，以办理出院手续的时间核定具体年度。

年度计算从当年的7月1日至次年的6月30日。

第三十七条参保人员在市内定点医疗机构治疗终结后，符合《规定》属于统筹基金支付的费用，由市医疗保险中心直接对医院结算，属个人负担部分由个人对医院结算。

第三十八条参保人员（包括退休、退职人员）经批准转诊到外地就医时，其医疗费用属于《规定》中应由统筹基金支付的费用，待治疗终结后由本单位填报“职工统筹基金审批表”，并附住（转）院证明、医疗终结出院证明及符合规定的医疗费收据到市医疗保险中心办理审核拨付手续。

第三十九条患者出院带药量标准：

急性病不得超过七天，慢性病不得超过十五天；如因疾病疗程确需增加的，须经就诊医院征得市医疗保险中心同意方可增加带药量。

第四十条《规定》实施后，定点医疗机构新增加的诊疗项目，实行准入制度。

由定点医疗机构按规定提交必要的资料，经医疗保险行政主管部门审核批准后，方可列入基本医疗保险基金支付范围。

未列入目录的医疗项目及《药品目录》中甲、乙类药品不得进入基本医疗保险服务范围，其费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

第四十一条患重症慢性病的参保人员的医疗保险待遇按照《南阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病管理暂行办法》执行。

第四十二条定点医疗机构及定点药店要成立相应的基本医疗保险管理机构，要严格执行国家、省、市制定的基本医疗保险诊治规范和卫生行政部门制定的诊疗技术规范；加强医务人员的医德医风、行业教育，制定和完善必要的制度；搞好优质服务，保证医疗和药品质量；坚持因病施治、合理用药，确保职工的基本医疗需求。

第四十三条定点医疗机构和定点药店的确定应当布局合理，方便就医，公平竞争，确保医疗质量和药品质量。

第四十四条《规定》实施前，参保单位原来拖欠职工的医疗费仍由原渠道解决。

第四十五条本实施细则具体应用中的问题由市劳动保障行政部门负责解释。

第四十六条本实施细则自发布之日起施行。

南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定

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南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章总则

第一条为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《河南省人民政府关于印发〈河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见〉的通知》（豫政〔1999〕38号），结合我市实际，制定本规定。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：

基本医疗保险水平要与我市经济发展水平相适应；要与财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，基本医疗基金实行统筹基金和个人帐户相结合。

统筹基金以收定支，收支平衡。

第三条驻宛市区部、省属单位及其职工，市属区属机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位等及其职工必须参加基本医疗保险。

城镇个体经济组织业主及其从业人员也应参加基本医疗保险。

乡镇企业及其职工暂不参加。

按月领取基本养老金或生活费的退休、退职人员也应参加基本医疗保险。

第四条南阳市直（含高新区）、卧龙区、宛城区执行本《规定》，实行分别管理核算。

第五条政府运用法律、行政、经济手段强制实施基本医疗保险。

第二章管理机构及职责

第六条劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全市基本医疗保险的行政管理工作。

其主要职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关基本医疗保险法律、法规和政策，制定我市基本医疗保险发展规划、政策、规定，并组织实施。

（二）对定点医疗机构、定点药店进行资格审定，实施监督、检查和年度资格审验。

（三）对基本医疗保险争议进行协调处理。

（四）对基本医疗保险政策规定落实情况进行监督、检查。

（五）对违反南阳市职工基本医疗保险规定的单位和个人进行处理。

（六）会同有关部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量。

（七）对市医疗保险经办机构、市区用人单位制定的基本医疗保险相关规定及制度进行政策指导和审查备案。

第七条市劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险的运作和管理工作。

其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险费的筹集、支付及管理。

（二）负责编制市直基本医疗保险基金的预决算，按时准确填报各类财务、统计报表。

（三）负责与定点医疗机构和定点药店签订医疗服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的查询事宜，为其提供相关服务和指导。

（五）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。

第八条由市劳动保障行政部门负责，成立基本医疗保险专家委员会。

专家委员会实行办公会议制度。

其主要职责是：

对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务；对基本医疗保险的医、患、保之间发生的争议提出处理意见和建议。

第三章基金筹集和管理

第九条基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

用人单位缴纳费率为上年度职工工资总额的6%；在职职工缴费率为本人工资收入的2%。

退休、退职人员个人不缴费。

随着我市经济发展和职工工资收入的提高，经批准可适当调整单位及个人的缴费率。

第十条进入再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳（包括单位应缴的6%和个人应缴的2%）。

第十一条领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由失业保险经办机构以本市上年度职工平均工资的60%为基数，从征缴的失业保险金中直接划入基本医疗保险金帐户（包括单位应缴的6%和个人应缴的2%）。

第十二条用人单位及其职工按月缴纳基本医疗保险费。

在职职工应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从职工工资中代扣代缴。

基本医疗保险费由银行代扣代缴或用人单位直接缴纳。

用人单位不得以为从业人员缴纳医疗保险费为由而降低其工资待遇。

第十三条用人单位被转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，其接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工相应的基本医疗保险责任。

用人单位破产、撤销时，按本市上年度退休人员人均医疗费为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费，由市医疗保险经办机构负责其基本医疗保险待遇。

第十四条提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。

第十五条国家机关和全额供给的事业单位应缴的基本医疗保险费由同级财政安排；其他事业单位应缴纳的基本医疗保险费从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；企业应缴的基本医疗保险费，按在职职工和退休人员占本单位全部参保人员的比例，分别从福利费和劳保费中列支。

第十六条基本医疗保险基金存入银行的计息办法，按照国务院规定：

当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十七条基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户实行收支两条线管理，基金专款专用，不得挤占和挪用。

医疗保险经办机构人员和事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第十八条劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，定期检查医疗保险经办机构的基金筹集、管理和支付情况，审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行审计。

第十九条设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金管理。

定点医疗机构和定点药店的社会监督，实行年度评议制度。

第二十条医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和医疗保险基金监督委员会报告基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题和提出解决的办法。

第四章个人医疗帐户的建立和使用

第二十一条个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按下列比例划入个人帐户：

45周岁（含45周岁）以下的在职职工，以个人缴费基数的1%划入；46岁以上的在职职工，以个人缴费基数的1.7%划入；退休、退职人员分别以本单位上年度平均缴费工资的3.8%和3.6%划入。

第二十二条个人医疗帐户本金和储蓄利息归个人所有，可随劳动关系的转移而转移，可继承使用。

第二十三条个人医疗帐户金用于：

（一）符合基本医疗保险规定的门诊医疗费；

（二）住院医疗费用中按规定应当由个人支付的部分。

第五章统筹基金的建立和使用

第二十四条用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人帐