事故预想与控制方案.docx
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事故预想与控制方案
电炉钢水烫伤事故预想与控制方案
一、事故名称：
电炉在熔炼过程中及出钢时发生烫伤事故。
二、选题理由：
电炉系我厂自行设计、按装的新设备，为适应我厂生产需要，生产中超装量大于原设计容量50%以上，冶炼时间长，钢水温度高，工人劳动强度大，且设备本身还有许多方面不够完善等，自去年投产以来，已经发生多起烫伤事故。
为避免事故的重复发生，确保人身和设备的安全，应用事故树分析方法查找原因并采取控制措施是必要的、迫切的。
三、工艺简介：
电炉炼钢就是利用电能转变为热能，将废钢由固态变为液态，经过氧化期脱磷、脱碳、去气、去杂质，提高钢水温度，达到扒渣条件时，扒净氧化渣并造还原渣，然后进行还原期的操作、脱氧、脱硫，调整钢水成分及出钢温度，待炉内钢水符合标准时进行出钢，从而电炉冶炼结束。
四、原因分析：
电炉发生烫伤事故的原因是多方面的，且之间有相互影响，为此，采用事故树分析法：
1、事故树：
见下图
2、定性计算（因此事故树或门较多，采用最小径集计算方法）
（1）T′=A1′+A2′+A3′=x1′x2′x3′x4′+x5′x6′x7′x8′x12′x13′x14′x15′x16′x21′x22′+x5′x6′x7′x8′x9′x12′x13′x17′x21′x22′+x5′x6′x7′x9′x10′x11′x12′x13′x14′x15′x16′x21′x22′+x5′x6′x7′x8′x9′x10′x11′x12′x13′x17′+x15′x17′x20′
得最小径集：
P1=﹛x1′x2′x3′x4′﹜
P2=﹛x5′x6′x7′x8′x12′x13′x14′x15′x16′x21′x22′﹜
P3=﹛x5′x6′x7′x8′x9′x12′x13′x17′x21′x22′﹜
P4=﹛x5′x6′x7′x9′x10′x11′x12′x13′x14′x15′x16′x21′x22′﹜
P5=﹛x5′x6′x7′x8′x9′x10′x11′x12′x13′x17′﹜
P6=﹛x15′x17′x20′﹜
通过计算得出控制事故的（六条）途径，即上述六组最小径集
（2）结构重要度分析：
根据判别法则，结构重要度顺序为：
IΦ（18）=IΦ（19）=IΦ（20）＞IΦ
（1）=IΦ
（2）=IΦ（3）＞IΦ（4）=IΦ（5）=IΦ（6）=IΦ（21）=IΦ（21）=IΦ（7）=IΦ（12）=IΦ（22）=IΦ（13）＞IΦ（8）＞IΦ（17）=IΦ（14）=IΦ（15）=IΦ（16）＞IΦ（19）=IΦ（10）=IΦ（11）
五、事故预想原因及对策表
电炉烫伤事故预想原因与控制对策
重要度序号
预想事故原因
控制对策
1
没穿戴或或穿戴护具不合格
开炉前由班长进行检查，严格按要求穿戴好护品。
2
安全意识淡薄
加强车间级安全教育，每周一开好安全会。
无关人员围观
电炉开炉后，疏散全部无关人员。
操作时正对炉门
按装挡护板，按规程侧门操作
出钢时距钢槽太近
出钢前人员撤离专人看护小水箱进水管。
3
开炉前炉底加石灰多
加石灰为料重2%~3%，无粉末，石灰石少并扒开。
没定期更换水箱
2个使用周期必须更换，并认真检查水箱质量
开炉时一次加矿石过多
批量小于100Kg批，间隔时间2-5分钟，炉温≮1580℃，块度为≯150㎜。
吹氧压力过大
氧压0.4~0.6Mpa，插入钢水200~300㎜。
炉内大爆料
立即抬起电极人员躲开。
4
爆炸物或密封容器入炉
装料工严格检查
入炉料含水分多
湿料严禁入炉
5
出钢时冲刷小水箱
出钢口要离水箱高度大于250㎜
出钢时翻炉太快
仔细观察，认真操作
6
冷却水停水
立即换备用水源
熔盐炉盐液烫伤事故预想方案
一、选题理由：
高、中温盐炉，系我厂专为模具等精加工件淬火处理的设备。
在淬火处理过程中，熔盐温度较高（中温炉800℃，高温炉1000℃以上），热辐射较强，环境恶劣，工人劳动强度较大；加之熔融盐液遇潮湿物体极易发生爆炸致使盐液溅出伤人；盐炉岗位是热处理车间人员密集的岗位，一旦发生事故会使多人受伤，造成严重的恶性后果。
因此，做好该岗位的安全防护，做到超前预测是热处理车间安全工作的关键。
二、工艺简介：
盐炉淬火就是利用电能转变为热能，将固态盐加热变成熔融状态的液态盐。
经过脱氧后，将需淬火的工件放入熔盐中，通过热传导的方式将工件加热到规定的温度，并保温适当的时间，取出以预定的冷却方式进行淬火的操作过程。
三、原因分析：
1、盐炉烫伤事故树分析图（附图1-1）
2、定性分析：
（1）求最小径集（原事故树的成功树如图1-2）
T′=A1′A2′
（B1′+B2′+B3′）×x1′x2′
=x1′x2′x3′x4′x5′+x1′x2′x6′x7′x18′x19′+x1′x2′x8′x9′x10′x11′+x12′x13′x14′x15′x16′x17′
得最小径集：
P1=﹛x1′x2′x3′x4′x5′﹜
P2=﹛x1′x2′x6′x7′x18′x19′﹜
P3=﹛x1′x2′x8′x9′x10′x11′+x12′x13′x14′x15′x16′x17′﹜
通过计算得出控制事故发生的三条途径，即上述三组最小径集。
（2）结构重要度分析：
根据判别法则，结构重要度顺序为：
IΦ
（1）=IΦ
（2）=IΦ（3）=IΦ（4）=IΦ（5）=……=IΦ（18）=IΦ（19）
四、事故原因预测语对策表
重要度序号
预想事故原因
控制对策
1
自己误伤
注意力集中，切不可光手触摸工件
他人操作不当烫伤
相互配合，取出工件避开旁人。
2
距离盐槽太近
出装工件，专人负责，旁人尽量远离盐槽
3
正对炉口
侧向观察、出装工件
4
无关人员围观
严禁无关人员近场
5
护品穿戴不全
加强安全教育，严格考核检查
6
护品质量不合格
及时向有关部门反映
7
护品损坏
及时缝补，防止烧坏
8
原材料、工具潮湿
经充分预热干燥后方可进入盐槽
9
误加硝盐
加强责任心，正确选用添加盐，严禁添加硝盐。
10
化盐方法不当
化盐时，炉口结疤必须打眼排气
11
带孔工件入盐方式不对
孔眼，管口严禁朝人
12
操作工与天车工不协调使盐液外溢
相互协作，平稳装炉
13
水套漏水
用3~4㎜厚钢板焊穿无渗漏。
五、一旦发生严重烫伤事故的处理方法：
1、发生烫伤事故后要沉着冷静，首先把烫伤部位的衣服脱掉，预防感染。
2、如果衣服着火，禁止恐慌乱跑，应原地不动，及时扑灭，如火势旺，应就地打滚，高声呼救，严禁用水救火，以免水溅盐槽，扩大事故范围。
3、及时和厂保健站及医院取得联系，并迅速派车将伤员送往医院进行抢救治疗。
4、发生事故后，班长及安全员应立即组织人员抢救，其余人员要坚守岗位，严格把关，防止连锁事故发生。
5、应把烫伤事故的经过及时向车间汇报。
6、按照“三不放过”的原则，事后要召开事故分析会，查找原因，接受教训，对不安全因素应立即整改。
桥式起重机作业时吊物挤、撞、打击伤害事故预想方案
一、编制说明
桥式起重机是我厂正常生产不可缺少的物料搬运机械设备。
目前，我厂有桥式起重机五台，分布于四个车间，由于桥式起重机主要是以空间直线合成运动形式来完成吊运工作的，且大多是与地面工作人员交叉作业，甚至有时作业空间较小，或在人行通道上方运行，如不谨慎操作，极易导致重伤和死亡事故的发生。
故此，以吊钩吊物因失控运行造成人体挤、撞打击伤害为研究对象，利用事故树进行科学的分析，提出预防措施，从而避免或降低人身伤亡事故的发生是非常必要的。
下面仅以吊物挤、撞、打击伤害为顶上事件进行专题分析。
二、事故树（附后图一）
三、定性分析：
1、求最小径集。
根据事故树最小径集最多个数判别方法判定得知，最小径集最多有33个，而最小径集只有3个。
所以，我们从最小径集入手进行分析较为方便。
由成功树（附后图二）写出结构函数式为：
T′=A1′+A2′+X15′=B1′B2′B3′B4′+x12′x13′x14′+x15′=x1′x2′x3′x4′x5′x6′x7′x8′x9′x10′x11′+x12′x13′x14′+x15′
从而得出三个最小径集为：
P1=﹛x1′x2′x3′x4′x5′x6′x7′x8′x9′x10′x11′﹜
P2=﹛x12′x13′x14′﹜
P3=﹛x15′﹜
2、结构重要度分析：
（1）因为x1′……x11′同在一个最小径集内，x12′x13′x14′同在一个最小径集内，所以根据判别结构重要度近似方法知：
x15′是单基本事件最小径集中的事件，其结构重要度最大。
且IΦ
（1）=IΦ
（2）=……=IΦ（10）=IΦ（11）、IΦ（12）=IΦ（13）=IΦ（14），故此，只要判定IΦ
（1）、IΦ（12）的大小即可。
（2）求结构重要度系数：
根据公式
得
IΦ
（1）=
=
IΦ（12）=
=
=
所以，结构重要度顺序为：
IΦ（15）>IΦ（12）=IΦ（13）=IΦ（14）>IΦ
（1）=IΦ
（2）=IΦ（3）=IΦ（4）=IΦ（5）=IΦ（6）=IΦ（7）=IΦ（8）=IΦ（9）=IΦ（10）=IΦ（11）
四、结论：
1、从事故逻辑关系看，有6个逻辑门，一个逻辑与门，最小割集33个，最小径集3个，造成事故的途径很多，而控制事故的途径很少，说明系统危险性较大。
2、从最小径集来看，如果人躲闪不及（x15′）这个基本事件不发生，就可以保证无挤、撞、打击伤害事件发生，或者说，避免人在吊物旁工作（x12′）、其它人员通过吊物运行途径（x13′）和危险区内（x14′）有人这三个基本事件的发生，也可防止挤、撞打击事故的发生，由此可知，人躲闪不及是最关键的基本事件，在吊物旁工作，其它人员通过吊物运行途径和危险区内有人，是较关键的基本事件。
3、从基本事件的结构重要度来看，人躲闪不及基本事件的结构重要度系数最大。
在吊物旁工作，其它人员通过吊物运行途径和危险区内有人，三个基本事件的结构重要度系数次之。
五、预防对策：
根据上述分析，对这类事故进行控制，采取预防措施时，应首先从对顶上事件影响大的基本事件或包含数目较少的基本事件的组合着手比较有效，即应首先控制人的不安全行为，因人躲闪不及这个基本事件，不易控制，所以，应控制操作人员尽量在危险区意外工作，尽量避免在吊物旁工作，控制其它人员不通过危险区，从事起重挂钩的操作人员在吊物起吊前应迅速离开危险区。
同时，也要控制违章操作、违章指挥或较为典型的时间，如物体倒塌、吊物摆动、用吊钩进行拉断作业，用吊物进行撞击作业，使控制器、制动器灵敏可靠，也能减少事故的发生。
故此，现根据事故树中的15个基本事件，制定事故预防对策表
桥式起重机作业时吊物挤、撞、打击伤害事故预想原因与对策
重要度序号
预想事故原因
预防对策
事后处理办法
1
吊物未放稳即摘钩使物体倒塌挤伤
吊物未放稳或无法放稳，禁止摘钩。
事故发生后，其它人员要沉着冷静，有条不紊的处理，并按以下步骤进行：
1、班长及安全员应立即组织人员抢救，并采取止血、人工呼吸等方法，其余人员坚守岗位，严禁脱岗，以免造成连锁事故发生。
2、及时和厂保健站及医院取得联系，并迅速派车将伤员送往医院进行抢救治疗。
3、派人分别向调度、主任、厂长汇报。
4、事后班长按照“三不放过”的原则，事后要召开事故分析会，查找原因，接受教训，对不安全因素应立即整改。
2
吊物码放超高不稳，使吊物倾倒挤伤
吊物码放高度不超过2米
3
吊物撞击其他物体挤撞伤人
天车工精心操作，指挥熟练认真，注意观察周围环境。
4
吊物放置不平，使物体倒塌挤伤
吊物未放平不得摘钩，如无法放平，应另选择地点放置。
5
歪拉斜吊挤撞打击伤人
天车工应坚决拒绝歪拉斜吊。
6
操作不熟练，使吊物挤、撞、打击伤人
无证人员禁止上车操作。
7
索具超限使用，使吊物坠落伤人
定期检查吊钩、吊具，发现问题立即更换。
8
用吊车进行拉断作业，使物体飞出伤人。
天车工应坚决拒绝拉断作业。
9
用吊物进行撞击作业伤人
禁止用吊物进行撞击作业
10
控制器是、制动器失灵，使吊钩、吊物伤人
定期进行检查，坚持日检。
11
在吊物旁工作被吊物伤身
挂钩后应尽快离开危险区。
12
其它人员路过被吊物伤身
应尽量使吊物不走人行道，并在危险区域设警示牌。
13
危险区有人
危险区应避免站人，闲散人员禁止逗留
14
人躲闪不及被吊物伤身
工作认真，精力集中
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