外科护理学二笔记 小炒 串讲 完全版Word文档下载推荐.docx
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高血压病人在手术过程中，血压会出现较大波动。
若血压骤升，心脏负荷加重，易诱发急性心力衰竭和心肌梗死；
若血压降低，可造成脑梗死和急性肾衰竭。
手术危险性取决于高血压程度及重要脏器继发性损害的程度。
【2.5】高血压病人的护理措施
（1）术前护理：
①常规做心电图、超声心动图、胸部X线摄片，电解质、肾功能和眼底检查。
②了解以往高血压的治疗情况，评估重要脏器功能。
③停用某些降压药。
④选择既可降压又可为麻醉创造条件的药物，将血压控制在180／100mmHg以下，持续用药至手术日晨。
⑤术前给予镇静药，使病人情绪稳定，有利于维持血压在安全范围内。
（2）术中护理：
①选择对循环系统影响最小的麻醉方法和用药，并加强麻醉管理。
②严密监测血压、心电图，必要时还应了解中心静脉压、尿量等。
③术中要彻底止血，以防术后出血。
（3）术后护理：
①继续进行血压、脉搏、心电图监测，维持血压相对稳定。
②使用多种方法，完善止痛，防止血压骤升③严格控制输液的量和速度。
第三节糖尿病病人
【2.6】糖尿病对手术的影响？
糖尿病病人手术死亡的主要原因是感染、电解质失衡等。
【2.7】糖尿病病人的护理措施
①警惕老年病人的隐性糖尿病。
②对有糖尿病病史者，要了解病人的饮食、用药以及血糖、尿糖、尿酮体、电解质、心和肾功能情况。
③术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，根据尿糖测定结果决定用量，择期手术病人，术前血糖宜控制在7.28～8.33mmol／
L和尿糖（±
）～（+）。
④积极治疗酮症酸中毒，纠正电解质紊乱，预防感染。
①选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。
②检测并控制血糖处于稳定状态，保持水、电解质平衡。
③严格无菌操作，按需使用抗生素预防感染。
①控制血糖，使其维持在相对正常水平。
②严密观察，及时发现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷、感染及心、肾功能改变。
③给予有效、足量的抗生素，预防或治疗感染。
第四节手术后病人疼痛的护理
【2.8】疼痛：
是个体对伤害性刺激的一种主观感受。
1986年国际疼痛研究会提出的概念为：
疼痛是一种不愉快的感觉及情绪体验，常与真实的或潜伏的组织伤害有关。
【2.9】术后镇痛：
是经适当时机、适当途径给药来治疗疼痛，让病人免受痛苦，降低因疼痛引起的不良反应，促进机体康复。
【2.10】术后镇痛的方法
给药方法有口服、肌内注射、静脉注射和静脉滴注、病人自控镇痛、椎管内用药、体腔内镇痛术。
【2.11】手术后病人疼痛的护理要点
（1）心理支持及健康教育：
护士要用理解和同情的态度去关爱疼痛病人，鼓励支持病人，耐心倾听其主诉，教会病人一些简单的缓解疼痛的方法，说明药物止痛的优缺点，需要时帮助病人学会使用自控注药泵。
（2）评估疼痛：
了解疼痛的程度、部位、原因及止痛效果。
（3）避免诱发和加剧疼痛的因素。
（4）采取适当的减轻术后疼痛的措施：
包括转移病人注意力、物理治疗、药物止痛的护理。
第三章外科休克病人的护理
第一节概论
【3.1】休克：
是机体受到强烈致病因素侵袭，以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌流不足，细胞急性缺氧，代谢紊乱，各重要脏器功能障碍的全身性病理过程。
【3.2】休克分类：
低血容量性休克感染性休克神经性休克过敏性休克、心源性休克，前两类为外科常见类型。
【3.3】休克的临床表现
（1）休克早期：
相当于微循环收缩期。
机体尚能代偿，病人表现为精神紧张、烦躁；
面色苍白、手足湿冷；
脉搏增快，血压正常或稍高，脉压变小；
尿量开始减少，尿比重增加；
呼吸过快、过深。
（2）休克期：
相当于微循环扩张期。
机体开始失代偿，病人表现为表情淡漠，反应迟钝；
口唇青紫，手足湿冷，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓；
脉搏细速，血压下降；
尿量进一步减少；
呼吸急促。
此期可有酸中毒及脏器功能改变的表现。
（3）休克晚期：
相当于微循环衰竭期。
病人情况进一步恶化，神志不清，甚至昏迷；
全身皮肤、黏膜由于严重缺氧，可出现明显发绀，四肢厥冷，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈更迟缓；
血压、脉搏可能测不清；
无尿；
出现弥散性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭（MODS）。
【3.4】休克的诊断要点
（1）症状与体征：
病人有大量失血、失液、严重创伤或严重感染病史；
休克早期病人有精神紧张、烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏增快、脉压变小、尿量减少等表现。
如已有血压下降，表情淡漠，尿量少于30ml／
h，则提示已进入休克期。
（2）实验室检查：
血常规检查，动脉血气分析，动脉血乳酸盐测定，凝血功能检查及其他。
第二节低血容量性休克
【3.5】低血容量性休克的病理生理
低血容量性休克病人失血量小于20％时，微循环处于收缩期，机体尚能代偿，心、脑血供可维持；
失血量达20％～40％时，微循环扩张、淤血，血管壁通透性增高、血液浓缩、细胞缺氧；
出现代谢性酸中毒；
失血量大于40％时，微循环衰竭，机体失代偿，各器官功能衰竭。
【3.6】低血容量性休克的治疗原则
尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进脏器功能和正常代谢的恢复。
（1）补充血容量：
抗休克的首要措施是尽快恢复有效循环血量。
输液的种类主要为晶体液和胶体液。
一般先输晶体液，再输胶体液。
早期一般不输入葡萄糖液。
（2）病因治疗：
积极处理引起休克的原发病灶，对休克的根本好转十分重要。
（3）纠正酸中毒：
酸中毒的最后纠正有赖于休克的根本好转。
（4）心血管药物的应用：
可应用强心药和血管活性药物。
第三节感染性休克
【3.7】感染性休克的病理生理
感染性休克主要由于感染灶的病原微生物及其释放的各种毒素作用所致。
感染性休克的血液动力学改变有两种类型：
（1）高排低阻型（高动力型）：
较少见，常见于革兰阳性菌感染或休克早期。
特点是周围血管阻力低，血容量相对不足，心排出量代偿性增加。
（2）低排高阻型（低动力型）：
较常见也更严重，常见于革兰阴性菌感染或休克晚期。
特点是周围血管阻力增加，心排出量降低。
临床特点与低血容量性休克相似。
【3.8】感染性休克的临床表现
（1）体温突然上升达39～40℃以上或突然下降到36℃以下，可有寒战、脉搏细速、烦躁不安、心率加快、血压下降，呼吸改变常较早出现。
（2）高排低阻型病人表现为皮肤潮红、温暖、干燥，尿量不减。
低排高阻型病人表现为皮肤苍白、发绀、花斑、湿冷，尿量减少。
（3）易出现DIC和MODS。
【3.9】感染性休克的治疗愿则
感染性休克的治疗原则为：
休克未纠正前，在治疗感染的同时着重治疗休克。
休克好转后，着重治疗感染。
有时因原发病灶未去除，其细菌和毒素不断释放进入血循环，使休克难以好转或暂时好转后再度恶化，此时，须在积极抗休克的同时及时进行手术，引流脓液、清除坏死组织。
（1）补充循环血量，纠正酸中毒
（2）控制感染（3）维护重要脏器功能（4）正确使用血管活性药物，包括血管收缩剂和血管扩张剂。
（5）糖皮质激素的应用，临床主张早期、大剂量、短时间应用。
（6）营养支持。
第四节休克病人的护理
【3.10】休克病人的整体护理
l．护理诊断|护理问题
（1）有效循环血量不足|与失血、失液、血管张力改变等有关。
（2）组织灌流改变|与微循环障碍有关。
（3）有心排血量减少的可能|与心功能不全有关。
（4）有气体交换障碍的可能|与急性呼吸窘迫综合征有关。
（5）有排尿减少的可能|与肾衰竭有关。
（6）体温异常|与感染有关。
2．护理措施
（1）扩容治疗的护理：
输液扩容是抗休克的首要措施，特别对于低血容量性休克病人，及时补充血容量，一般可较快恢复。
扩容时注意观察血容量补足的表现；
合理安排输液顺序，早期快速输入晶体液；
及时调整输液速度。
（2）用药护理：
根据医嘱给药，注意配伍禁忌；
由于循环不良，吸收障碍，为保证疗效及防止药物蓄积中毒，一般不宜采用肌内及皮下注射，而采用静脉给药法；
使用血管活性药时注意监测血压以调节滴速；
使用强心苷类药物时，要把握剂量，注意观察药物疗效及副作用；
使用抗生素注意考虑对肝、肾功能的影响。
（3）病情监测：
一般监测项目包括意识，皮肤和黏膜色泽、温度，血压、脉搏、呼吸、体温、尿量；
特殊监测项目包括中心静脉压和肺毛细血管楔压。
（4）一般护理：
采取休克体位；
保暖但禁忌体表加温；
注意呼吸道的管理；
做好基础护理。
第四章外科感染病人的护理
第一节概述
【4.1】外科感染：
系指需要外科方法治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染。
外科感染一般具有以下特点：
（1）多数由几种细菌引起，少数可由单一病菌所致，但常发展为混合感染。
（2）多有明显的局部症状和体征。
（3）感染常比较集中在某个部位；
组织受破坏后形成瘢痕，可导致功能障碍。
【4.2】外科感染的分类
外科感染通常分为非特异性和特异性感染两大类；
按病程可分为急性、亚急性和慢性感染三种；
按感染发生情况还可分为原发性感染、继发性感染和混合感染；
按病原体入侵途径分为内源性和外源性感染；
按发生条件分为条件性感染、二重感染、医院内感染等。
【4.3】外科感染的临床表现
（1）局部症状：
红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状。
（2）全身症状：
轻者可无全身症状，重者有发热、头痛、乏力、食欲减退、贫血等，甚至发生脓毒症和感染性休克。
（3）特殊表现：
如破伤风病人可出现强直性肌痉挛；
气性坏疽等产气菌引起的蜂窝织炎可出现皮下捻发音等。
【4.4】外科感染的病因
外科感染能否发病取决于病菌的致病因素和人体的易感因素。
病菌的致病因素包括病菌的黏附因子、荚膜或微荚膜，侵入组织病菌的数量与繁殖速率，病菌的胞外酶和毒素；
人体的易感因素包括局部因素、全身因素、条件因素。
【4.5】外科感染的病理生理
局部组织损伤后，致病菌入侵引起局部炎症反应，组织充血、水肿和坏死，局部出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现。
部分炎症介质、毒素还可进人血液，引起全身反应，表现为体温升高和白细胞计数增加等。
感染发生以后的病程演变，可以受下列因素的影响：
（1）致病菌的数量和毒力。
（2）局部组织结构、血液循环和局部受伤情况。
（3）全身抵抗力，与年龄、营养、一般情况有关。
（4）治疗是否及时和正确。
外科感染有三种结局：
（1）当机体抵抗力占优势时，感染局限化。
（2）人体抵抗力与致病菌的毒力处于相持状态时，转为慢性。
（3）致病菌的毒力超过人体抵抗力时，炎症扩散，引起全身感染。
【4.6】外科感染的治疗原则
l．局部治疗
（1）保护感染部位：
患部制动、休息，患肢抬高，以减轻肿胀、疼痛，使炎症局限化。
（2）局部因素：
外敷鱼石脂软膏、硫酸镁、疮疖消肿膏等药物，以改善局部血液循环，散瘀消肿，加速感染局限化，以及促使肉芽生长。
（3）局部湿、热敷或理疗：
炎症早期局部热敷，采用超短波或红外线等物理治疗，可改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进炎症吸收或局限化。
（4）手术：
包括脓肿切开引流和感染的组织器官切除。
2．全身治疗
（1）支持治疗：
可改善病人全身情况和增加抵抗力。
（2）应用抗感染药物：
正确、合理使用抗菌药物，并根据细菌学检查结果选择和调整药物。
（3）对症处理。
第二节浅部组织化脓性感染
【4.7】疖的病因、病理
疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩散到皮下组织。
致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌。
细菌在毛囊及皮脂腺内大量繁殖，产生毒素，并累及皮下组织，从而引起疖肿。
【4.8】疖的临床表现
疖开始为一局部红、肿、痛的圆锥形小隆起，逐渐增大，局部压痛，数日后结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色的小脓栓，脓栓脱出后排出少许脓液，炎症逐渐消退而痊愈。
疖一般无全身症状。
危险三角区的疖，如受挤压，病菌易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起颅内海绵状静脉窦炎，病人有寒战、高热、头痛，甚至昏迷，病死率高。
【4.9】疖的治疗原则
早期，局部可用物理治疗，敷鱼石脂软膏或中药膏。
出现脓头可待其自行排出，或于脓栓处点涂l0％石炭酸，有波动时应切开排脓。
全身反应较重者适当应用抗生素，嘱病人注意休息，多补充维生素并加强营养。
【4.10】疖病人的护理措施
（1）保持疖周围皮肤清洁，防止感染扩散到附近毛囊。
（2）疖初期，按医嘱给予中、西药外敷、热敷或理疗，促进炎症消退。
（3）排脓或切开引流者，及时清洁创面并换药，促进创口愈合。
（4）避免挤压面部“危险三角区”的疖，以防引起化脓性颅内海绵状静脉窦炎。
（5）对疖病者，按医嘱给予抗菌药物。
注意休息，加强营养支持。
【4.11】痈的病因、病理
痈是多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。
致病菌多为金黄色葡萄球菌。
【4.12】痈病的临床表现
局部出现稍微隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清；
随病变部位脓点增大、增多，中央区皮肤坏死，有多个脓栓，呈蜂窝状，溢出脓血样分泌物。
病人除有局部剧烈疼痛外，多有明显的全身症状，如畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数增加等。
唇痈则易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎。
【4.13】痈的治疗原则
休息，加强营养，全身应用足量抗生素，出现脓点时及时手术。
【4.14】痈病人的护理措施
（1）痈早期局部护理同疖。
对痈表面已破溃或脓肿切开引流者，每日换药，纱条应填入伤口各个角落，达到充分引流，伤口内可用生肌膏促进肉芽组织生长。
（2）按医嘱及时、合理应用抗生素。
（3）高热病人给予物理降温或药物降温。
（4）疼痛严重者，遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物疗效。
（5）对伴严重全身反应的病人，嘱其注意休息，加强营养支持。
（6）注意观察病情变化，如病人出现脓毒症征象，应及时报告医师并配合救治。
【4.15】急性蜂窝织炎的病因和病理
急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥散性化脓性感染。
致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌或其他类型链球菌等，亦可为厌氧菌。
炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，也可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。
【4.16】急性蜂窝织炎的临床表现
病人均有高热、寒战、乏力、食欲减退、自细胞计数增加等，感染部位迅速发生红肿、剧痛、发热，向四周迅速扩大，与正常皮肤无明显分界。
病变中央部位常有缺血坏死。
深部的急性蜂窝织炎，局部红肿有时不明显，但局部水肿，有压痛；
口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息；
产气性皮下蜂窝织炎可有皮肤、皮下筋膜的广泛坏死，有捻发音，脓液恶臭，有明显全身症状；
新生儿皮下坏疽多见于背、臀等经常受压的部位。
【4.17】急性蜂窝织炎的治疗原则
休息，患肢抬高并制动；
局部热敷、中药外敷或理疗；
全身应用抗生素；
疑有脓肿时，应充分切开引流。
【4.18】急性蜂窝织炎病人的护理措施
（1）根据医嘱及时、合理应用抗菌药。
采集创面分泌物作细菌培养和药物敏感试验，为药物的选择提供依据。
（2）脓肿切开引流后，保持引流通畅，及时换药，促进切口愈合。
对厌氧菌感染者，予以3％过氧化氢溶液冲洗创面和湿敷。
（3）高热病人予以物理降温或药物降温。
（4）抬高患肢，以减轻疼痛。
疼痛严重者，遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物效果。
（5）嘱病人注意休息，加强营养支持。
多饮水，必要时按医嘱进行静脉补液。
（6）对于颈、面部感染的病人，注意观察其有无呼吸困难、发绀甚至窒息等症状，一旦发现，应立即报告医生，并配合医师进行气管插管等急救处理。
严密观察病人有无出现脓毒症征象，若发现相应症状，则应采取积极处理措施。
【4.19】丹毒的病因和病理
丹毒是皮肤网状淋巴管的急性炎症。
由B溶血性链球菌从皮肤、黏膜的细小伤口处入侵所致。
【4.20】丹毒的临床表现
发病急骤，有发热、头痛、畏寒、恶心等全身症状，局部红、肿、热、痛。
【4.21】丹霉的治疗原则
休息，抬高患肢。
局部用红外线照射，或用50％硫酸镁湿热敷。
全身应用大剂量青霉素或红霉素，并在症状消退后继续应用3～5天，以免复发。
【4.22】丹毒病人的护理措施
（1）根据医嘱及时、合理应用抗菌药，观察药物疗效。
（2）高热病人给予物理降温或药物降温。
（3）嘱患者休息，抬高患肢，根据医嘱局部给予理疗，以减轻肿胀和疼痛。
（4）丹毒属接触性传染病，需采取床边隔离。
（5）嘱病人注意皮肤清洁，及时处理小创口。
【4.23】急性淋巴管炎及淋巴结炎的病因和病理
急性淋巴管炎是皮内或皮下淋巴管的急性炎症，由致病菌从皮肤破损或感染处经组织的淋巴间隙进入淋巴管所致。
急性淋巴结炎为淋巴结的急性炎症。
急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结，或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。
【4.24】急性淋巴管炎及淋巴结炎的临床表现
浅层急性淋巴管炎，在病灶近侧沿皮肤淋巴管走行有一条或数条“红线”，向近心端延伸，硬且有压痛。
深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢肿胀、压痛。
急性淋巴结炎引起受累淋巴结肿大、疼痛和压痛。
炎症较重者，可形成脓肿。
急性淋巴管炎及淋巴结炎均可引起全身症状。
【4.25】急性淋巴管炎及淋巴结炎的治疗原则
休息，抬高患肢；
积极治疗原发感染病灶；
局部热敷、理疗或外敷消炎药物；
淋巴结炎形成脓肿时切开引流；
有全身症状者，应用抗生素。
【4.26】急性淋巴管炎及淋巴结炎病人的护理措施
（3）抬高患肢，按医嘱给予中、西药局部外敷或湿热敷。
（4）嘱病人积极治疗原发感染病灶。
【4.27】脓肿的病因和病理
急性感染后，组织或器官内病变组织发生坏死液化，形成局限性脓液积聚，周围有一完整的脓肿壁者，称为脓肿。
【4.28】脓肿的临床表现
浅表脓肿局部有红、肿、热、痛，与正常组织分界清楚，压之常有剧痛，有波动感。
深部脓肿局部红肿及波动感多不明显，一般有疼痛和压痛，常有运动障碍，穿刺抽出脓液即可确诊。
【4.29】脓肿的治疗原则
脓肿尚未形成前，处理同疖、痈；
脓肿形成后，经穿刺证实，即应切开引流，同时应用抗生素。
第三节全身性外科感染
【4.30】脓毒症：
是伴有全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。
【4.31】脓毒症的病因
脓毒症发生的原因是致病菌数量多、毒力强、机体抵抗力降低或感染治疗不当。
【4.32】脓毒症的临床表现
（1）起病急，病情重，发展快，骤起寒战，高热或低温。
（2）头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量_出汗和贫血，神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。
（3）脉搏细速、呼吸急促或困难，肝、脾可肿大，严重者出现黄疸，皮下淤血。
（4）白细胞计数明显增高，核左移，出现中毒颗粒。
（5）代谢失调和肝、肾损害，尿中出现蛋白质、管型和酮体。
（6）病情发展，可出现感染性休克。
【4.33】脓毒症的辅助检查
（1）白细胞计数明显增高。
（2）在病人寒战、高热时抽血做血培养，必要时做骨髓培养。
（3）可有酸中毒、氮质血症、溶血，尿中出现蛋白、血细胞和酮体等。
【4.34】脓毒症的治疗原则
（1）积极妥善处理原发感染病灶。
（2）早期、足量应用广谱抗生素，根据致病菌选择有效抗生素。
（3）补充营养，输血，纠正水、电解质紊乱，提高机体抵抗力。
（4）对高热、烦躁等病人予以对症处理。
如发生休克，应抗休克治疗。
【4.35】脓毒症病人的护理措施
（1）密切观察病情变化
（2）控制感染（3）保证营养供给。
（4）正确采取血标本，做细菌培养最好在寒战、高热时抽血（5）预防并发症。
（6）给予心理支持。
第四节破伤风
【4.36】破伤风：
是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。
【4.37】破伤风的病理生理
破伤风杆菌产生外毒素，其中包括痉挛毒素和溶血毒素。
痉挛毒素作用于运动神经末梢引起随意肌紧张性收缩与痉挛，同时还可阻断脊髓对交感神经的抑制而导致血压升高、心率增快、大汗等；
溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。
【4.38】破伤风的临床表现
（1）潜伏期：
长短不一，平均为6～10天，最短24小时，长者几个月或数年。
（2）前驱期：
发病初期病人可有头痛、头晕、无力、烦躁不安和咀嚼肌酸胀或打哈欠等前驱症状，一般持续12～24小时。
（3）发作期：
病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭。
面部表情肌群收缩，形成“苦笑面容”。
颈部肌群持续收缩，使颈项强直。
背腹肌同时收缩，出现角弓反张。
四肢肌群痉挛表现为屈膝、弯肘，半握拳状。
呼吸肌痉挛可导致呼吸停止。
痉挛发作时，病人神志清楚、口唇发绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、大汗淋漓、表情痛苦。
严重破伤风病人易并发窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭。
【4.39】破伤风的预防措施
（1）正确处理伤口：
早期彻底清创，敞开伤口充分引流。
（2）主动免疫：
注射破伤风类毒素，使人体产生抗体获得自动免疫。
（3）被动免疫：
对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素。
注射前需做过敏试验或采用脱敏注射治疗。
【4.40】破伤风的治疗原则
（1）消除毒素来源
（2）破伤风
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