一类甲等卫生院评审自查报告.docx
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一类甲等卫生院评审自查报告
一类甲等卫生院评审自查报告
—阿荣旗亚东中心卫生院
根据呼伦贝尔市卫生局《关于开展全市苏木乡镇卫生院等级评审工作的通知》呼卫字〔2011〕29号文件精神，按照《内蒙古自治区苏木乡镇一类卫生院评审办法》的要求，结合卫生部《医院管理评价指南》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，我院高度重视卫生院等级评审工作，并把它作为卫生院头等大事来抓。
在评审过程中，我院坚持卫生院等级评审工作与深化基层医药卫生体制改革相结合，注重乡村卫生服务一体化管理，加强卫生院内涵建设；坚持“以评促建，以建促评，评建结合，规范发展”，进一步促进卫生院管理的制度化、规范化和科学化，不断改进医疗质量和服务水平，推动卫生院各项事业又好又快发展。
现将我院开展等级卫生院评审工作情况汇报如下：
一、基本情况：
亚东中心卫生院位于亚东镇南二道街，卫生院占地面积5890㎡，医疗用房建筑面积1470㎡。
现有正式职工34人，卫生专业技术人员32人，占94%。
正式职工中有本科学历2人，大专学历10人，中专学历21人；医生中有副高级职称1人，主治医师1人，执业医师5人，执业助理医师10人；有在职护士7人；开设病床24张。
已开展内、外、妇、儿、五官、急诊、麻醉、公卫、X光、化验、心电、多普勒、理疗、手术等科室，主要设备有DR-X线摄像机、麻醉呼吸机、经颅多普勒、半自动生化分析仪、全血细胞分析仪、婴儿恒温箱、除颤监护仪、煎药机等。
上年度业务总收入375.8万元。
二、评审概况及各项指标得分：
（1）、基本要求基础管理（100分）
1．按自治区基层医疗卫生机构综合改革要求拟核定人员编制32人,已落实经费补助，绩效考核工作已经开始但不够具体。
（分值15分得分10分）
2.有年度工作计划，制定了人才培养五年计划，建立了专业技术人员档案和继续教育制度。
（分值10分得分10分）
3．按上级政策要求，实行院务每季公开、公示制度。
严格执行国家有关政策，对基本设备购置、维修、项目公开。
（分值10分得分10分）
4．医疗设备运行良好，设备使用率100%，无闲置浪费，有专人管理并有管理措施。
（分值10分得分10分）
5．实行院长任期目标责任制。
（分值5分得分5分）
6．实行全员聘用制，竞争上岗，开展了以服务数量和服务质量为核心、以岗位责任为基础的绩效考核工作，但不够细化和具体，需加以改进。
（分值10分得分5分）
7．住院病床使用率71.26%，病人平均住院天数4.5天。
（分值10分得分10分）
8．有防范和处理医疗事故及纠纷预案。
（分值10分得分10分）
9．有卫生院管理信息系统、新农合信息系统、公共卫生信息系统，各类信息系统未实现数据共享。
（分值20分得分15分）
（二）、卫生院规模与布局（90分）
1．辖区人口数22000人，开设病床共计24张，业务用房面积1470㎡，其中基本公共卫生服务管理用房180㎡.
（分值10分得分5分）
2．无危房，功能区划分科学合理，主要部门、科室分布示意图明了、
门牌规范、路标醒目、指示清晰。
（分值10分得分10分）
3．院内环境整洁，绿化面积占总面积的35%，基本达到净化、美化、绿化。
（分值10分得分5分）
4．门诊和住院区域设有扶手，未设有无障碍通道，每楼层设置厕所，
清洁卫生，有旱厕一座符合要求，有专人打扫，有防蝇设施。
（分值10分得分8分）
5．各类管理制度规范上墙、美观，并设有群众意见投诉箱，有专门领导负责。
（分值10分得分10分）
6．对卫生技术人员基本情况上墙公布，包括执业资质、职称、技术专长等信息供患者选择和监督。
（分值10分得分10分）
7．基本医疗设备齐全，符合“中心卫生院医疗设备配置标准”。
设备完好，运行正常，使用率100%。
（分值10分得分10分）
8．医疗固体废弃物进行集中毁形、焚烧。
设有焚烧炉一处、10吨化粪池一处，运行良好。
（分值10分得分10分）
9．设有新农合报销窗口，方便农牧民咨询，并及时结报。
（分值10分得分10分）（三）、科室设置（170分）
门诊部（60分）
1.门诊部、住院部、基本公共卫生服务部、行政办公区域布局合理，门诊设有预检咨询台、收费、划价、取药、检验等窗口标识清楚，位置方便病人，夜间有指示灯，抢救室基本设备完备，药品齐全，救护车完备，设有专人值班。
（分值10分得分10分）
2．设有内、外、妇、儿、五官、中医、康复等诊室。
各诊室使用面积15㎡。
（分值10分得分10分）
3．各科室独立设置，每个诊室设有一张检查床，部分科室仍用脸盆洗手，因水源原因没有洗手池。
（分值5分得分1分）
4．门诊换药室、治疗室、输液室齐全。
输液室使用面积40㎡，配备了输液椅、简易床等设备，有护士巡视。
（分值10分得分10分）
5.X光室房屋有铅防护设施，符合防护规定；检验室、B超室、心电室等齐全，并取得相关机构许可。
（分值5分得分5分）
6．药房分类放置西药、中蒙药，药品存放整齐、有序。
（分值10分得分10分）
7．消毒供应室单独设置，达到了验收标准。
（分值5分得分5分）
8．设置了相对隔离的感染性疾病门诊，但无相对独立的通道。
（分值5分得分0分）
住院部（40分）
1．病房内有取暖、采光、通风、供氧等设备，普通病房每床面积7.5㎡，单独设置了重症病房有独立卫生间。
（分值10分得分10分）
2．病房舒适，配有床垫、床单、被褥、暖水瓶、大小便器、床头柜、输液滑道、垃圾桶等必备设施，并能保持卫生、安静。
（分值10分得分10分）
3.妇、外科手术室分别设置，布局合理，墙面地面粘贴无害化瓷砖，设施完备，具有开展相应手术的设备。
（分值10分得分10分）
4.设有医生值班室、护士工作站，配药间透明。
（分值10分得分10分）
基本公共卫生服务部（70分）
1．基本公共卫生服务部有独立分区，未设置独立的健康人群通道。
（值10分得分5分）
2．设立预防接种门诊，妇女保健与儿童保健共用一室，有健康教育室、健康档案室。
（分值10分得分8分）
3．免疫接种门诊分类设置，设有候种室、接种室、观察室、登记室四室，疫苗分室接种，配有冷链设施，达到A类规范化免疫门诊要求。
（分值15分得分15分）
4．妇女保健、儿童保健共用一室，使用面积30㎡，配有相应设备。
（分值10分得分5分）
5．健康教育室使用面积40㎡，有供20人授课学习的桌椅设施，配有电视机、DVD等开展健康教育的设备。
（分值10分得分10分）6．健康档案室面积达到了25㎡，配备资料柜、计算机。
（分值15分得分15分）
（四）、人员配备（80分）
1．卫生技术人员共计32人,占职工总数的94%。
（分值20分得分20分）
2．卫生技术人员中38%有国家承认的大专及以上学历。
（分值10分得分8分）
3．在岗的各类卫生技术人员均具有国家法定的执业资格，无使用非卫生技术人员情况。
（分值10分得分10分）
4．卫生技术人员中，中级职称以上人员占9%，配备有一名中医执业医师。
（分值10分得分5分）
5．每床配备取得职业资格证的护士0.3人。
（分值10分得分0分）
6.辖区常住人口22000人,配有专职公共卫生人员5人。
（分值10分得分10分）
7.2010年后新考录的临床医师一名具备国家承认的大专学历。
（分值10分得分10分）
（五）、基本医疗（200分）
1．严格执行医疗技术准入制度，无超范围执业行为。
（分值10分得分10分）
2．急诊室、抢救室设立在交通便捷处，急诊室有便于识别的标识，对急诊病例24小时应诊、抢救并进行初步诊断和组织转诊，急诊医生能熟练掌握给氧、心肺复苏、吸痰、导尿、洗胃等急救技术。
（分值10分得分10分）
3．能对内（儿）、五官科常见病、多发病做出正确处理。
（分值10分得分10分）
4．能准确的对外伤和急腹症做出正确的诊断和处理，能开展常见外伤止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。
（分值10分得分10分）
5．能开展妇科常见病及产科的处理及剖腹产手术。
（分值10分得分10分）
6．能独立开展腹部手术。
（分值10分得分10分）
7．能开展中（蒙）西医结合治疗常见病、多发病、能开展针炙、推拿等服务。
（分值10分得分10分）
8．专业技术人员掌握常见病、多发病护理常规和技术操作，有防范医疗差错的管理制度及措施。
（分值10分得分10分）
9．建立了首诊负责制、医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重病例抢救、手术分级管理、术前讨论、查对制度、死亡病例讨论制度、交接班制度等13项核心制度，并严格执行。
（分值25分得分25分）
10．成立了控制医院感染组织、职责，建立了消毒隔离制度，传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人员严格执行无菌技术操作。
（分值25分得分25分）
11．按照“五专”严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品管理制度，入出库有登记。
（分值20分得分20分）
12．医疗文书书写规范，门诊处方率92%,住院病历甲级率85%。
（分值10分得分5分）
13．手术室、治疗室、供应室、分娩室等特定区域有规范的操作制度，布局合理，管理到位。
（分值10分得分10分）
14．实行24小时门诊、住院值班制度。
（分值10分得分10分）15．能开展血、尿、便常规及半自动生化分析、乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病检验，能开展DR-X线、心电图、B型超声检查。
（分值20分得分20分）
（六）、公共卫生（200分）
1．开展了以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等人群为重点建立农村居民健康档案，建档率78.8%，达到卫生局要求水平,未实施计算机管理。
（分值35分得分30分）
2．有健康教育领导组织，有工作计划、总结、工作记录，免费发放健康教育资料15种，健康教育宣传栏2个，内容每年更新12次，效果评价差距明显。
（分值25分得分20分）
3．国家免疫规划疫苗中基础疫苗免疫接种率99%，加强免疫接种率98%，完成上级卫生行政部门规定任务；严格执行《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》，有疫苗出入库登记簿、冷链温度监测记录，接种周期、接种形式、告知和各种资料等符合规范化门诊要求。
（分值20分得分20分）
4．建立了传染病报告和突发公共卫生事件报告制度，网络直报系统运行正常，做好了辖区内传染病疫情监测、疑似病例报告防治及重点传染病暴发疫情应急处置，配合专业公共卫生机构对非住院结核病、布病病人进行治疗管理。
（分值20分得分20分）
5．建立儿童保健手册，新生儿访视率92.7%，儿童系统管理率100%，
达到上级卫生行政部门规定指标，并进行体格检查和生长发育监测及评价，健康指导效果存在差距。
（分值20分得分15分）
6．建立了孕产妇保健手册、建册率94.4%，产前健康管理率及产后
访视率100%，并进行一般体格检查，达到上级卫生行政部门规定指标。
（分值20分得分20分）
7．对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理，规范化建档率57.2%
达到上级卫生行政部门规定指标，每年进行生活方式和健康状况评估，健康指导、健康教育和干预建议不到位。
（分值20分得分15分）
8．对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，并定期进行随访，随访质量亟待提高。
（分值20分得分15分）
9．对辖区内重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构的指导下对居家的重性疾病患者进行治疗随访和康复指导，但从业人员专业知识缺乏。
（分值20分得分15分）
（七）一体化管理（100分）
1．每月一次村医例会，通过例会及检查的方法对所辖乡村医生进行业务培训及技术指导，规范其诊疗行为。
（分值30分得分30分）
2．按照“一证五统一”的要求对所辖村卫生室档案和乡村医生档案进行建立、管理，卫生室的工作程序、规章制度、考评奖惩等进行统一管理。
（分值30分得分30分）
3．严格执行基本药物制度，实行药品零差率销售，村卫生室有100种以上符合国家基本药物目录的基本药物。
（分值40分得分40分）
（八）、财务管理（60分）
1．有健全的财务管理制度，财务负责人由院长担任，实行院长“一支笔”审批制度。
（分值20分得分20分）
2．未对所辖村卫生室进行财务管理。
（分值10分得分0分）3．严格执行现行《医院会计制度》按制度规定设立会计科目及帐薄，记帐及时，帐帐相符，帐实相符。
（分值10分得分10分）
4．卫生院收入、支出全部纳入预算管理，预算、决算按时进行，上报及时。
（分值10分得分10分）
5．物资采购（包括一次性用品）验收、入库、发放、报废等手续健全，能保证水、电、暖、被服、膳食供应、各种设施维修及时。
（分值10分得分10分）
一类卫生院评审总分值1000分，经过评审自查，亚东中心卫生院自查得分890分，达到一类甲等卫生院标准，请予核准。
三、存在问题：
在卫生院等级评审过程中发现，我院在工作中还存在诸多不足，主要表现在以下几个方面：
1．以岗位责任为基础的绩效考核工资制度实施的不够细化和明确。
2．卫生院各类信息未实现数据共享。
3．院内绿化面积未达到标准要求。
4．院内未设置无障碍通道。
5．诊室未单人设置或由检查床分隔，部分科室未安装洗手池。
6．未设置相对隔离的感染性疾病相对独立的通道。
7．病历书写等医疗文书不够规范。
8．基本公共卫生服务未设置独立的健康人群通道。
9．妇女保健、儿童保健共用一室。
10．健康教育效果评价质量不高，健康档案未实施计算机管理。
11．65岁以上老年人健康指导、健康教育和干预建议不到位，慢病随访质量亟待提高。
12．未设立专兼职会计，负责村卫生室财务管理。
四、改进措施：
在以后的工作中，我院会对存在的问题和不足进行认真的整改，主要措施有：
1．制定切实可行的工作方案，细化实施以岗位责任为基础的绩效考核工资制度。
2．统筹卫生院各类信息，安装信息软件实现数据共享。
3．健康档案在今年内实施计算机管理。
4．积极申请资金，重新规划建设院落，增加绿化面积，达到、绿化、美化、净化、亮化标准。
5．大力实施人才战略，进一步提高卫生专业人员学历教育，优化职称结构。
6．提高从业人员业务素质，加强对慢性病、65岁以上老年人等重点人群的随访、健康指导、健康教育和干预建议管理。
7．加强业务学习，提高处方、病历等医疗文书书写质量，严格执行各项制度。
8．设立专职会计，负责村卫生室财务管理。
以上为我院开展“一类甲等卫生院评审”工作的情况汇报，通过开展此项工作，使我们真正达到了以评审促管理，以评审促改革，以评审促建设，以评审促发展的目的，同时也看到了自身的不足，明确了努力的方向。
我们一定珍惜这次评审机会，虚心接受专家的指导和批评，认真整改存在的问题，并以此为今后工作的新起点新动力，进一步加强领导，以只争朝夕的工作态度，奋发有为的精神状态，求真务实的工作作风，不断推进医院管理的科学化、规范化、标准化建设。
亚东中心卫生院
2011年3月13日
附件2
自治区苏木乡镇一类卫生院等级评审申请表
卫生院名称
阿荣旗亚东中心卫生院
通讯地址
阿荣旗亚东镇
邮编
162772
法人代表
孟凡录
联系电话
医疗机构执业许可证编码
2101
执业范围
内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、五官科、中医科、麻醉科、中西医结合科、急诊医学科、防保科、心电、检验、医学影像
核定床位
24张
职工总数
34人
人员结构
医师总人数
20
人
员
职
称
结构
高级职称
医师
1
初级职称
医师
19
护士
护士
6
护理人员总数
7
药师
药师
2
其他
其他
医技2
医技人员总数
5
中级职称
医师
1
未认定
医师
护士
1
护理
工勤人员总数
2
药师
药剂
其他
其他
申请评定
一类甲等
申请时间
2011年3月13日
申请承诺：
坚决维护等级医院评审的公平、公正原则，如实向评审组提供所需资料，绝不弄虚作假。
申请单位法
人代表签字：
年月日
主管卫生行政部门意见：
负责人：
年月日
盟市卫生行政部门意见：
负责人：
年月日
自治区级卫生行政部门意见：
负责人：
年月日
注：
1.本表由申请单位认真、如实填写并经法人代表签字和加盖单位印章后逐级上报。
2.本表一式四份，评审苏木乡镇卫生院、主管卫生行政部门各一份，组织评审的卫生行政部门二份。
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