成人艾滋病抗病毒治疗病历记录Word文档格式.doc

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病人是否死亡或转出？

□否（请跳至第2题）

□是（请指明终止原因）

□死亡→死亡日期：

□□□□年□□月□□日

死亡原因：

□艾滋病相关疾病□意外死亡□自杀

□其他□不确定

□转出→请填写转出日期：

*2.随访日期

*3.本次随访内容

□临床随访/领药□他人代领药（请跳至第8题）

4.临床随访情况

*4.1目前病人WHO临床分期

□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期

*4.2自上次随访以来，病人是否出现过以下艾滋病相关疾病/症状？

□是→请填写具体疾病/症状情况；

□否

疾病/症状类型（可多选）

处置

处置

门诊

治疗

住院治疗

门诊治疗

□皮肤损害

□

□播散性真菌病

□鹅口疮

□巨细胞病毒感染

□口腔毛状白斑

□肺外结核

□持续腹泻（＞1月）

□反复严重的细菌性肺炎

□持续或间断发热（＞38℃，＞1月）

□慢性单纯疱疹病毒感染

□复发性严重的细菌性感染（除外肺炎）

□带状疱疹

□肺结核

□弓形虫脑病

□播散性非结核分枝杆菌感染

□卡波济肉瘤

□食管念珠菌病

□脑淋巴瘤/B细胞非霍奇金淋巴瘤

□肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）

□其它

□耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）

*4.3自上次随访以来，病人是否出现过以下毒副反应？

□是→请填写（可多选）

□胃口改变□恶心呕吐□睡眠困难□腹部疼痛□皮肤干燥□出现皮疹

□四肢麻木□四肢疼痛□疲倦□体形改变□头发脱落□视力改变

□头痛□做清晰而生动的梦□其他：

□否

4.4病人目前体重

□□.□kg

*4.5最近7天抗病毒药物漏服

次

5.本次实验室检测结果（未检测项目保持空白）

T淋巴细胞亚群检测指标

检测结果

采血日期

CD4

个/μL

CD8

医疗机构代码□□□□□□—□□□

抗病毒治疗号□□□□

第□□□随访

成人艾滋病抗病毒治疗病历记录—随访及用药（表中*部分必须填写）

病毒学检测指标

HIV病毒载量

C/mL

注：

病毒载量若为“低于设备检测低限，检测不到”填写0，若“高于高限，检测不到”填写9999999，其他填写具体数值

其他检测指标

白细胞计数

109/L

总淋巴细胞计数

血小板计数

血红蛋白

g/L

血肌酐

μmol/L

血尿素氮

mmol/L

甘油三酯

总胆固醇

血糖

血淀粉酶

U/L

ALT

AST

T.BIL

HBsAg

□阳性□阴性

anti—HCV

耐药检测

□阳性→耐药药物名称：

、、、、、

□阴性

6.目前是否服用复方新诺明预防机会性感染？

□是□否

7.目前是否服用美沙酮？

*8.临床处置

□继续原抗病毒治疗方案

□继续抗病毒治疗，更换抗病毒治疗药物，换药原因为：

□药物相互作用

□副反应→请选择（可多选）

□外周神经炎□骨髓抑制□肝功异常□中枢神经症状

□皮疹□胰腺炎□恶心呕吐□其他

□一线治疗失败

□其他

□停止抗病毒治疗，停药原因为：

□治疗失败

□经济原因

□依从困难

□其他

*9.本次抗病毒治疗处方

药品名称

单位剂量（mg/片）

单次用药量（片/次）

服药方法（QD,BID,TID）

发药量（片）

*10.下次随访领药日期

*11.填表人：

*12.填表日期：

□□年□□月□□日*13.审核人：