三申请表格Word格式文档下载.docx
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日期：
检验机构负责人签名：
检验机构（非法人单位）
被授权人签名：
1基本情况
检验机构名称
通讯地址
邮编
电话（含区号）
传真
E-mail
负责人
手机
职务
技术负责人
职称
质量负责人
联系人
电话
所属法人单位
法定代表人
法人类别
□社团法人□事业法人□企业法人
□其他
机构成立时间及批文
组织机构代码
机构总人数
技术员
助理工程师
工程师
高级工程师
仪器固定资产原值
（万元）
房屋面积
（平方米）
实验室面积
仪器设备总数
（台）
办公室面积
租用仪器资产原值
租用房屋面积（平方米）
租用仪器设备总数
机构设施特点
□固定□离开其固定设施的现场
□临时□可移动
分支机构、异地实验室（若有须填写，含名称、地址、邮编、电话）
2申请评审类型
2.1计量认证□首次评审□扩项评审□复查评审
2.2计量认证+审查认可（验收）□首次评审□扩项评审□复查评审
2.3计量认证+审查认可（授权）□首次评审□扩项评审□复查评审
3提供资料状况
3.1□本申请书一式两份
3.2□质量手册和程序文件各1份
3.3□新增审查认可（验收/授权）项目批准文件（若需要）
3.4□标准有效性证明材料
3.5□申请项目的检测报告（复印件）份（每个项目1~2份，复查项目分类提供）
3.6其他有关材料或证明文件
□法人证明材料（复印件）
□组织机构代码证书（复印件）
□若是股份制的检验机构，应提供股本资金投入证明材料（验资报告）（复印件）
□非法人机构提供法人授权证明材料（原件）
□国家有规定的特种行业（如：
压力容器、棉花、珠宝、无损检测、桩基、室内环境等）检验人员岗位资质证书（复印件）
□人员聘用劳动合同证明材料（复印件）
□若有分包项目，提供分包协议及分包方能力证明（复印件）
□首次申请或扩项项目提供参加能力验证的证明材料（若无，则提供典型项目的实验室间比对试验报告）（复印件）
□原计量认证/审查认可（验收/授权）证书附表（复印件）（扩项、复查时提供）
3.7□申请书电子文本1份
4近两年参加的能力验证活动和/或实验室间比对情况
序号
日期
项目名称
能力验证
组织单位
比对实验室
结果及评价
5申请新增项目的开展情况（包括项目筹建、试运行、评审情况）
6内审、管理评审情况
最近一次内审的时间：
年 月 日
1年来内审是否覆盖了全部部门和要素：
□是□否
最近一次管理评审的时间：
年 月 日
7技术负责人/质量负责人/授权签字人简历表
共页第页
姓名
性别
出生年月
文化程度
职务
职称
所学专业
毕业院校
毕业年月
□质量负责人 □技术负责人 □授权签字人（□首次推荐）
工作简历及相关检测工作经历：
授权签字人已获得批准的授权签字领域（非授权签字人或首次推荐此项不填）
获得批准日期
授权签字领域类别
相应证书附表的序号
注：
“授权签字领域类别”可填写食品，服装，车辆…等。
8检验机构推荐的授权签字人（检验报告批准签发人）
推荐授权签字领域
正体
签名
注1：
“推荐授权签字领域”填写“申请书表12中序号第╳项至第╳项”字样。
注2：
在“备注”栏注明“维持”、“新增”、“扩大范围”等情况（首次评审不填）。
9检验机构工作人员一览表
检验机构名称：
地址:
共页第页
年龄
文化
程度
毕业
时间
现在工作
岗位
从事本岗位年限
身份证号码
备注
“岗位”栏填写实验室主任、室主任、授权签字人、检测员、档案管理员等。
当一人多职时，在“备注”栏按下列序号注出该人的其它关键岗位：
①内审员②监督员③设备管理员④给出意见和解释人员。
注3：
异地实验室或分支机构的人员请分开填写。
10检测实验室仪器设备/标准物质配置表
共页第页
序
号
检测项目
类别
依据
标准号
检测项目/参数
近2年检测
次数
使用仪器设备/标准物质
顺序号
条款号/
方法标准号
编号
名称
型号
规格
测量
范围
准确度
等级/不确定度/最大允差
溯源
方式
最近
检/校
“检测项目/参数”栏请将每个申请的标准中的参数逐个填写。
“近2年检测次数”栏，10次以下据实填写，10次以上填写“>
10”，50次以上填写“>
50”。
“溯源方式”栏填写送校、自校、送检、自检、比对等。
注4：
异地实验室或分支机构请分开填写。
11检测能力分析一览表
检测能力
标准（方法）名称及编号（含年号）
总
项数
能检
%
限制
备注
注1:
“序号”为全部检测项目/参数的流水号。
“顺序号”为某产品或检测项目类别中的参数序号。
对同类检测项目，若既有产品又有参数时，按产品排列在前、参数在后依次排列。
注2:
“限制范围”：
填写不能做或只能做的检测方法，检测项目中不能做的参数等。
注3:
若能按照检测标准（方法）的全部要求，对检测项目进行全项检测时，在“检测项目/参数”栏内填写“全部项目或“全部参数”，反之填写“部分项目”或“部分参数”。
注4:
检测项目中有分包，在“限制范围”栏内填写为“xxx不能做，分包给xxx”。
注5:
扩项项目应在“备注”中注明“扩项”。
12申请计量认证/审查认可（验收/授权）项目表
检测依据的标准（方法）
名称及编号（含年号）
限制范围
注:
本表式填写说明参照表11注1～注5。
13申请机构法定代表人（签名）：
法人单位年月日（盖章）
14希望现场评审时间为年月日至年月日
15行业行政主管部门意见（无主管部门此项不填）：
年月日（盖章）
16市质量技术监督局审查意见：
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