儿科学第五章营养和营养障碍疾病山东大学期末考试知识点复习.docx

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儿科学第五章营养和营养障碍疾病山东大学期末考试知识点复习

第五章营养和营养障碍疾病

【学习指导】

第一节儿童营养基础

一、营养素与膳食营养素参考摄入量

营养素分为：

能量；宏量营养素（蛋白质、脂类、糖类）；微量营养素（矿物质，包括常量元素和微量元素；维生素）；其他膳食成分（膳食纤维、水）。

（一）儿童能量代谢

儿童总能量消耗量包括基础代谢率、食物的热力作用、生长、活动和排泄过程的能量消耗。

儿童能量的需要与年龄和不同的状态有关。

能量单位是大卡或千卡（kcal），1984年国家规定能量以千焦耳（kJ）为单位，1kcal=4．184kJ，或lkJ=0．239kcal。

（1）基础代谢率（BMR）：

小儿基础代谢的能量需要量较成人高，并随年龄增长、体表面积的增加而逐渐减少。

基础代谢所需能量，在婴儿约为55kcal（230．12kJ）／（kg.d），7岁时为44kcal（184．10kJ）／（kg.d），12岁时约为30kcal（125．52kJ）／（kg.d），成人时为25kcal（104．6kJ）～30kcal（125．52kJ）／（kg.d）。

（2）食物的热力作用（thermiceffectoffood，TEF）。

（3）生长所需（growth）。

（4）活动消耗（physicalactivity）。

（5）排泄消耗（excreta）。

以上5部分能量的总和就是儿童能量的需要量。

一般认为基础代谢占能量的50％，排泄消耗占能量的10％，生长和运动所需能量占32％～35％，食物的特殊动力作用占7％～8％。

婴儿能量平均需要量为950kcal（3974．8kJ）／（kg.d），l岁后以每岁计算。

（二）宏量营养素

1．糖类为供能的主要来源。

6个月以内婴儿的糖类主要是乳糖、蔗糖、淀粉。

2岁以上儿童膳食中，糖类所产的能量应占总能量的50％～60％。

糖类产能＞80％或＜40％都不利于健康。

2．脂类是人体重要的营养素之一。

脂类是机体的第二供能营养素。

脂肪所提供的能量占婴儿总能量的45％（35％～50％），随着年龄的增长，脂肪占总能量比例下降，年长儿为25％～30％。

必需脂肪酸应占脂肪所提供的能量1％～3％。

3．蛋白质摄入对婴儿有潜在的损害。

4～6个月婴儿在乳量充足的情况下不必增加其他蛋白质的摄入。

儿童及青少年生长发育旺盛，处于人体发育成熟的关键阶段，应供给全面均衡的营养，包括充足的蛋白质供给。

蛋白质供能占总能量的8％～15％。

食物中优质蛋白质含量高，必需氨基酸比例恰当，如动物蛋白、大豆蛋白，生物利用率高，蛋白质供能占总能量的比例则较低。

1岁内婴儿蛋白质的推荐摄入量RNI为1．5～3g（kg.d）。

婴幼儿生长旺盛，保证蛋白质的供给量与质量是非常重要的，故儿童食物中应有50％以上的优质蛋白质。

食物的合理搭配可达到蛋白质互补。

（三）微量营养素

（内容略）

（四）其他膳食成分

（内容略）

二、小儿消化系统功能发育与营养关系

（一）消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收

1．蛋白质出生时新生儿消化蛋白质能力较好。

胃蛋白酶可凝结乳类，18个月时达成人水平。

2．脂肪新生儿胃脂肪酶发育较好；而胰脂酶几乎无法测定，2～3岁后达成人水平。

3．糖类0～6个月婴儿食物中的糖类主要是乳糖，其次为蔗糖和少量淀粉。

肠双糖酶的出现是肠功能发育的标志。

（二）与进食技能有关的消化道发育

1．食物接受的模式发展除先天的甜、酸、苦等基本味觉反射外，婴儿通过后天学习形成味觉感知。

2．挤压反射新生儿至3～4个月婴儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射。

3．咀嚼是有节奏的咬运动、滚动、磨的口腔协调运动。

咀嚼发育代表小儿消化功能发育成熟。

第二节婴儿喂养方法

一、母乳喂养

（一）人乳的特点

1．营养丰富

人乳营养生物效价高，含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育。

人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易于吸收，易被婴儿利用（表5—1）。

2．生物作用

（1）缓冲力小：

人乳pH为3．6（牛奶pH5．3），对酸碱的缓冲力小，不影响胃液酸度（胃酸pH0．9～1．6），利于酶发挥作用。

（2）含不可替代的免疫成分（营养性被动免疫）：

初乳含丰富的SIgA，早产儿母亲乳汁的SIgA高于足月儿。

人乳中的SIgA在胃中稳定，不被消化，可在肠道发挥作用。

（3）生长调节因子：

为一组对细胞增殖、发育有重要作用的因子，如牛磺酸、激素样蛋白（上皮生长因子、神经生长因子），以及某些酶和干扰素。

3．其他母乳喂养具有经济（仅1／5人工喂养费用）、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。

哺乳可加快母亲产后子宫复原，减少再受孕的机会。

二、部分母乳喂养

同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿为部分母乳喂养，有两种情况。

1．补授法母乳喂养的婴儿体重增长不满意时，提示母乳不足。

此时用配方奶或兽乳补充母乳喂养为补授法，适宜4个月内的婴儿。

2．代授法用配方奶或兽乳替代一次母乳量，为代授法。

母乳喂养婴儿至4～6月龄时，为断离母乳开始引入配方奶或兽乳时宜采用代授法。

三、人工喂养

4个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳（如牛乳、羊乳、马乳等）喂哺婴儿，称为人工喂养。

四、婴儿食物转换

（一）不同喂养方式婴儿的食物转换

均经历逐渐由乳类为主要食物转换为进食固体食物为主的过程。

（二）转乳期食物

见表5—2。

（三）婴儿期易出现的问题

主要包括：

溢乳；食物引入时间和方法不当；能量及营养素摄入不足；进餐频繁；喂养困难。

第三节维生素营养障碍

（一）营养性维生素D缺乏性佝偻病

营养性维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症。

佝偻病也同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。

【病因】

（1）围生期维生素D不足。

（2）日照不足。

（3）生长速度快。

（4）食物中补充维生素D不足。

（5）疾病影响。

【临床表现】本病在临床上可分期如下：

1．初期（早期）多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。

多为神经兴奋性增高的表现。

此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊；血清25-（OH）D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。

2．活动期（激期）早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进，钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。

6月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，可有压乒乓球样的感觉。

7～8个月时，变成“方盒样”头型即方头（从上向下看），头围也较正常增大。

沿肋骨方向从上至下如串珠样突起，以第7～10肋骨最明显，称佝偻病串珠。

手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。

1岁左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟（Harrison’sgroove）。

由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻（“O”型）或膝外翻（“X”型）。

患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。

严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。

此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。

X线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（＞2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。

3．恢复期以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。

血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1～2个月降至正常水平。

治疗2～3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘＜2mm，逐渐恢复正常。

4．后遗症期多见于2岁以后的儿童。

因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。

无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。

【诊断】依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。

以血清25-OHD水平测定为最可靠的诊断标准，血清25-OHD在早期明显降低。

但在一般医院无条件进行该项测定，故多数以血生化与骨骼X线的检查来进行诊断。

【治疗】目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。

治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日50μg～100μg（2000IU～4000IU），或1，25一（OH）2D30．5～2．0μg，1个月后改预防量400IU／d。

当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌内注射维生素D20万～30万IU一次，3个月后改预防量。

【预防】现认为确保儿童每日获得维生素D400IU是预防和治疗的关键。

（1）围生期孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其他营养素的食物。

妊娠后期适量补充维生素D（800IU／d）有益于胎儿储存充足维生素D，以满足生后一段时间生长发育的需要。

（2）婴幼儿期预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。

早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU／d，3个月后改预防量。

足月儿生后2周开始补充维生素D400IU／d，至2岁。

夏季户外活动多，可暂停服用或减量。

（二）营养性维生素D缺乏性手足搐搦症

维生素D缺乏性手足搐搦症是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6个月以内的小婴儿。

【临床表现】主要为惊厥、喉痉挛和手足搐搦，并有程度不等的活动期佝偻病的表现。

1．隐匿型血清钙多在1．75～1．88mmol／L，没有典型发作的症状，但可通过刺激神经肌肉而引出体征。

2．典型发作血清钙低于1．75mmol／L时可出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。

3种症状中以无热惊厥最为常见。

【治疗】

1．急救处理

（1）氧气吸入：

惊厥期应立即吸氧，喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要时作气管插管以保证呼吸道通畅。

（2）迅速控制惊厥或喉痉挛：

可用10％水合氯醛，每次40～50mg／kg，保留灌肠；或地西泮每次0．1～0．3mg／kg肌内或静脉注射。

2．钙剂治疗如口服钙有困难，可给10％葡萄糖酸钙5～10ml加入10％、25％葡萄糖液10～20ml，缓慢静脉注射（10min以上），不可皮下或肌内注射以免造成局部坏死。

3．维生素D治疗急诊情况控制后，按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D。

第四节蛋白质-能量营养障碍

一、蛋白质-能量营养不良

蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM）是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。

临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。

急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。

临床常见3种类型：

能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的水肿型以及介于两者之间的消瘦一水肿型。

【诊断】根据小儿年龄及喂养史，有体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征进行诊断。

5岁以下营养不良的体格测量指标的分型和分度如下。

1．体重低下（underweight）其体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数一2SD，如在中位数一2SD～一3SD为中度；在中位数一3SD以下为重度。

2．生长迟缓（stunting）其身长低于同年龄、同性别参照人群值中位数一2SD，如在中位数～2SD～一3SD为中度；在中位数～3SL）以下为重度。

3．消瘦（Wasting）其体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数一2SD，如在中位数一2SD～一3SD为中度；在中位数～3SD以下为重度。

临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。

以上三项判断营养不良的指标可仅符合其中一项，也可同时存在。

符合一项即可诊断为营养不良。

二、单纯性肥胖

小儿单纯性肥胖（obesity）是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。

体重超过同性别、同身高参照人群均值的20％即可称为肥胖。

【临床表现】肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、5～6岁和青春期。

严重肥

胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足、呼吸浅快，故肺泡换气量减少，造成低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合征。

体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，但分布均匀，腹部膨隆下垂，严重肥胖可因皮下脂肪过多，使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹；因体重过重，走路时两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足。

女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别，后者可触到乳腺组织硬结。

肥胖男孩因大腿内侧和会阴部脂肪堆积，阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。

【诊断】小儿体重超过同性别、同身高参照人群均值10％～19％为超重；超过20％以上便可诊断为肥胖症；20％～29％为轻度肥胖；30％～49％为中度肥胖；超过50％为重度肥胖。

身体质量指数（hodymassindex，BMlI）是评价肥胖的另一种指标。

BMI是指体重（kg）／身长的平方（m2），小儿BMI随年龄性别而有差异，评价时可查阅图表，如BMI值在P85～P95为超重，超过P95为肥胖。

须与可引起继发性肥胖的疾病鉴别。

【预防】孕妇在妊娠后期要适当减少摄入脂肪类食物，防止胎儿体重增加过重；宣传肥胖儿不是健康儿的观点，摒弃“越胖越健康”的陈旧观念；父母肥胖更应定期监测小儿体重，以免小儿发生肥胖症。