供应商认证申报表.docx
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供应商认证申报表
供应商认证申报表
产品类别
产品名称
企业名称（盖章）
详细地址
邮政编码
联系人
联系电话
申请日期
统一企业（中国）投资有限公司
1
填表说明
1．申请表需采用电子文档，用小四字体编辑。
打印后封面加盖企业公章，原件寄回，复印及无加盖公章无效；
2．填写要实事求是，不得弄虚作假。
如与后续实地评鉴所见不附，则作为严重缺失扣分；
3．企业名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致；
4．申报类别（如面粉类）及其产品（包括属性）应与验收规格标准相一致；
5．“*”号部分非必填项，但鼓励供应商填写；其他栏位必须填写，否则资料评价时将予以扣分。
6．不同品项需一一列出，可分别填报，也可在申报表中将涉及品项的部分重复复制，如“申报产品、销售情况、工艺流程图等”；
6．标准水平指与国际、国家标准相比；
7．企业主要原材料需注明产地。
面粉、香辛料、脱水菜类需注明产季及品种。
7．填写附件时如纸张不够，可自行附页；
8．此表用于首次申请认证、期满换证需重新填写。
9．按照《供应商认证办法》要求，附齐以下所需材料：
（1）企业营业执照、食品卫生许可证，食品生产许可证各1份；
（2）企业厂区布局图1份；
（3）如与国家或本司执行标准不一致，需提供企业产品标准1份；
（4）企业质量管理文件1份（文件明细及重要管理制度，如职责、原物料管理、制程工艺控管、工厂卫生管理、不合格品管理及投诉处理）。
（5）企业厂貌及生产线图片3张以上（可以E-mail传送）。
企业申报资料评价
审查组组长（签字）：
组员签字：
年月日
大陆研究所品保中心
产品质量评价
年月日（盖章）
供应商认证
审查组现场审查结论
审查组组长（签字）：
组员签字：
年月日
大陆研究所
审定意见
年月日
采购审定意见
年月日
高阶主管
审批意见
年月日
供应商认证编号
及有效期限
许可证编号：
有效期至年月日
3
企业概况一览表（表一）
基
本
情
况
企业名称
详细地址
联系人
E-mail地址
企业法人代表
经济性质
营业执照编号
卫生许可证编号
企业总人数
建厂时间
占地面积
米2
建筑面积
米2
仓储面积
米2
三金缴交*
员工月薪资（元）*
资
本
状
况
注册资本（万元）
流动资金*
万元
固定资产（现值）
万元
10年产总值*
万元
10年缴税金额*
万元
10年销售额*
万元
10年利润*
万元
优惠政策*
产
品
状
况
申
报
产
品
产品名称
及其品种
项目总投资
万元
年实际产量
日处理能力
投产时间
年利润
万元
年缴税额
万元
日生产时间
10年供应数量（吨）
其
它
主导产品名称
自荐优势产品
其他生产品种
新产品开发能力
4
质
量
保
证
能
力
是否属于食品质量安全市场准入管理产品
□是□否
证书编号
是否属于出口食品卫注册登记管理产品
□是□否
注册登记号
是否通过ISO质量管理体系认证
□是□否
证书编号
是否通过HACCP管理体系认证
□是□否
证书编号
获得其他认证情况
证书编号
获得政府奖励情况
品质管理责任单位
专职从事
质量工作人数
产品执行标准
标准水平
申报产品
主要性能指标
销
售
情
况
内销客户
名称、占比*
外销客户
名称、占比*
外销客户*
始供应时间（年）
特
殊
原
物
料
补
充
资
料
原料基地
基地管理
原料产季
原料品种等级
主要原料价格
（元/斤）
产品出品率
下脚品处理方式*
注：
特殊原物料补充资料指香辛料、脱水蔬菜、面粉等与农作物相关的原物料。
5
企业（集团公司、经济联合体）组织结构
（表二）
企
业
组
织
结
构
概
述
序号
分公司、生产厂点名称
（包括委外加工生产厂）
营业执照所在地
生产场所所在地
6
企业主要负责人员、质量技术人员—览表
（表三）
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
文化程度
专业
工作年限
工作岗位
7
企业主要生产设备、设施—览表
（表四）
序号
名称
规格型号
数量
完好状态
使用场所
生产厂及国别
购置日期
8
企业主要原材料、包装材料—览表
（表五）
序号
名称
规格型号
年需要量
产季
生产厂及国别
备注：
产季仅小麦原料填写
9
企业主要检测仪器、设备—览表
（表六）
序号
名称
型号
规格
精度
等级
数量
完好
状态
检定周期及日期
使用
场所
生产厂
及国别
购置
日期
10
生产工艺流程图
（表七）
需标注关键设备和参数
11
产品主要指标及检测方法
（表八）
序号
项目名称
控管指标
检测方法
编号
是否与大陆研究所标准一致
12
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