泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书Word文件下载.doc
《泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书Word文件下载.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书Word文件下载.doc(1页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
发生外伤性
疾病时间
年月日时分
发生外伤性疾病地点
见证人姓名、
身份证号
见证人联系方式
事件起因及经过
本人声明:
以上所述情况属实,当时□有□无报警、□有□无叫120护送,如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。
声明人:
日期:
直系亲属担保:
本人与受伤患者为关系,担保以上所述情况属实,如有不实,本人将督促退回已报销医保基金,并承担连带责任。
担保人:
日期:
单位意见
(公章)年月日
首诊医院科室接诊情况
医生:
年月日
首诊医院
审核意见
(公章)
所属医保中心医务科意见
科长:
所属医保中心领导意见
年月日
备注:
1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用,由所属医保中心存档。
2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知单》方可进行医保刷卡结算,否则,患者发生的费用由所属医保中心拒付。
3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心,3天内申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、疾病证明书、首诊医院门诊病历、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。
4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀(精神病患者除外)、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。
5、患者所在单位填写意见时,应排除第4条情形方可盖章确认,否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理,单位和患者需承担责任。
6、首诊医院应如实填写接诊患者情况,该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。