临床技能考试特发性血小板减少性紫癜病例分析.docx

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临床技能考试特发性血小板减少性紫癜病例分析

临床技能考试特发性血小板减少性紫癜病例分析

快速记忆：

青年+出血+瘀斑+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP慢性型可能性大

试题编号：

49（2015年）

病历摘要

男性，27岁。

皮肤出血点和瘀斑3天，鼻出血1小时。

患者3天前无意中发现胸部和四肢皮肤有一些出血点，下肢有数出瘀斑，无任何不适，未予就诊和处理。

1小时前无明显诱因双鼻孔出血不止来急诊，耳鼻喉科检查见双鼻黏膜弥漫出血，纱布棉球压迫止血后来血液科诊治。

发病以来无尿血、便血及其他部位出血，无发热、关节痛和口腔溃疡。

既往体健，否认近期服用任何药物，无药物过敏史。

无烟酒嗜好。

无遗传病家族史。

查体：

T36.5°C，BP120/80mmHG。

胸部和四肢皮肤有多个出血点，下肢有数处瘀斑，均不高出皮面，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，双鼻孔棉球填塞，口腔颊黏膜未见溃疡和血疱，牙龈无出血，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，关节未见异常。

实验室检查：

血常规：

Hb136g/L，WBC8.5×109/L，分类N0.65，L0.32，M0.03，Plt15×109/L。

要求：

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：

15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

特发性血小板减少性紫癜（答出“血小板减少性紫癜”得2分）

4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1、病史：

有皮肤和鼻出血。

1分

2、无发热、关节痛和口腔溃疡等结缔组织病的表现，否认近期服用任何药物。

1.5分

3、查体：

皮肤见出血点和瘀斑，双鼻孔棉球填塞，口腔黏膜未见溃疡，肝脾不大，关节（-）。

1.5分

4、辅助检查：

血小板明显减少。

血红蛋白、白细胞总数及分类正常。

1分

三、鉴别诊断

4分

1、继发免疫性血小板减少性紫癜（如自身免疫病）

2分

2、药物免疫性血小板减少性紫癜

2分

四、进一步检查

5分

1、骨髓细胞学检查。

1.5分

2、血小板相关抗体。

1分

3、血清ANA、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体（C3和C4）测定。

1.5分

4、腹部B超。

1分

五、治疗原则

4分

1、血小板成分输注。

1分

2、静脉滴注大剂量免疫球蛋白。

0.5分

3、应用糖皮质激素。

1.5分

4、必要时加免疫抑制剂。

0.5分

5、必要时脾切除治疗。

0.5分

试题编号：

50（2015年）

病历摘要

女性，26岁。

间断牙龈和鼻出血伴皮肤出血点、紫癜5天。

患者5天来无明显诱因间断出现牙龈出血，刷牙时明显，同时间断有双侧鼻出血，出血量不多，并发现皮肤有出血点和紫癜，无发热、口腔溃疡和关节痛，未曾到医院检查和治疗过，发病以来饮食和睡眠好，无尿血、便血。

既往体健，否认近期服用过任何药物，无药物过敏史。

平时月经正常，仅最近一次月经量较前增多，爱人及一子体健，无遗传病家族史。

查体：

T36.5°C，BP120/80mmHG。

前胸和四肢皮肤可见散在出血点和紫癜，浅表淋巴结未触及。

巩膜无黄染，双鼻孔有陈旧血迹，牙龈有少量新鲜渗血，口腔颊黏膜未见溃疡、血疱和出血点，甲状腺不大。

胸骨无压痛，心肺查体未见异常。

腹平软，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：

Hb112g/L，WBC8.5×109/L，分类N0.65，L0.35，L0.35，Plt10×109/L。

尿常规、粪常规均未见异常。

要求：

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：

15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

特发性血小板减少性紫癜（答出“血小板减少性紫癜”得2分）

4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1、有牙龈和鼻出血及皮肤出血表现，最近一次月经量较前增多。

1分

2、无发热、口腔溃疡和关节痛等结缔组织病的表现。

否认近期服用任何药物。

1分

3、查体：

皮肤有出血点和紫癜，双鼻孔有陈旧血迹，牙龈渗血，肝脾不大。

1.5分

4、辅助检查：

血小板明显减少。

血红蛋白、白细胞总数及分类未见异常。

1.5分

三、鉴别诊断

4分

1、继发免疫性血小板减少性紫癜（如自身免疫病）

2分

2、药物免疫性血小板减少性紫癜

2分

四、进一步检查

5分

1、骨髓细胞学检查。

1.5分

2、血小板相关抗体（PAIg）检查。

1分

3、腹部B超。

1分

4、血清ANA、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体（C3和C4）测定。

1.5分

五、治疗原则

4分

1、血小板成分输注。

1分

2、大剂量免疫球蛋白静脉滴注。

0.5分

3、应用糖皮质激素。

1.5分

4、必要时行脾切除。

0.5分

5、必要时采用加免疫抑制剂治疗。

0.5分

试题编号：

65（2015年以前版本）

病历摘要：

女性，35岁。

牙龈出血伴皮肤出血点、瘀斑3天。

患者3天前无明显诱因间断出现牙龈出血，不敢用力刷牙。

同时发现皮肤有出血点和数处瘀斑，无发热、口腔溃疡和关节痛，病前未用过特殊药物，亦未曾到医院检查和治疗。

发病以来饮食和睡眠好，无尿血、便血和黑便。

既往体健，无药物过敏史，平时月经正常，仅最近一次月经量较前增多，爱人及一子体健，无遗传性疾病家族史。

查体：

T36.3℃，P68次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，前胸和四肢皮肤可见散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，牙龈有少量新鲜渗血，口腔颊黏膜未见溃疡、血疱和出血点，甲状腺不大。

胸骨无压痛。

双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率68次/分，律齐。

腹平软，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：

Hb116g/L，WBC7.5×109/L，N0.65，L0.35，Plt12×109/L。

尿常规、粪常规均未见异常。

要求：

（同上）时间：

15分钟

总分22分

一、初步诊断及诊断依据

9分

（一）初步诊断

特发性血小板减少性紫癜

3分

（二）主要诊断依据

1．有牙龈出血和皮肤出血表现，最近一次月经量较前增多。

1.5分

2．无发热、口腔溃疡和关节痛等结缔组织病的表现。

1分

3．查体：

皮肤有出血点和瘀斑，牙龈渗血，肝脾不大。

1.5分

4．辅助检查：

血小板明显减少，而Hb、WBC计数及分类未见异常。

2分

二、鉴别诊断

4分

1．系统性红斑狼疮

2分

2．药物继发性血小板减少性紫癜

2分

三、进一步检查

4分

1．骨髓检查

1.5分

2．血小板相关抗体（PAIg）检查。

0.5分

3．腹部B超检查。

0.5分

4．血清ANA谱、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体（C3和C4）测定。

1.5分

四、治疗原则

5分

1．血小板成分输注。

1分

2．大剂量免疫球蛋白静脉滴注。

1分

3．应用糖皮质激素。

1.5分

4．酌情行脾切除。

0.5分

5．酌情采用免疫抑制剂治疗。

1分

试题编号：

69（2015年以前版本）

先锋医学联盟友情提示：

因第本题图片模糊，部分数据无法给大家提供，望谅解！

病历摘要

女性，28岁，农民，反复皮肤出血点、瘀斑半年，月经增多3个月。

半年前患者无明显诱因出现全身散在出血点、瘀斑，以大腿内侧多见，不高出皮面，压之不褪色，无鼻出血、牙龈出血，无血尿、血便，黑便及月经量增多，无发热、乏力、骨痛症状，出血点、瘀斑可自行消退，但反复出现，未引起患者重视，3个月前出现月经量增多，表现为月经期延长至9~10天，月经量增多，无腹痛，当地医院就诊做腹部B超未见异常，未查血常规，位于口服药（具体不详）治疗无明显缓解。

经两个月月经量仍多，并渐感头晕、乏力，活动后心悸，病程中无脱发、皮疹、口腔溃疡和关节痛。

精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，体重物明显变化。

既往体健，无食物及药物过敏史。

已婚：

育有一子，健康。

查体：

T36.7℃，P,100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，贫血貌，全身皮肤见散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴及未触及肿大，巩膜无黄染，咽无充血，口腔无溃疡，未见粘膜出血，？

？

？

？

？

，胸骨无压痛。

双肺呼吸音清晰。

心界正常，心尖闻及2/6收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，四肢关节无肿胀。

实验室检查：

血常规：

Hb87g/L,MCV?

，MCH26pg，MCHC28%，WBC7.3×109/L，N0.75，L0.25，Plt？

×109/L。

便常规，尿常规均未见异常。

骨髓检查：

增生？

？

？

？

，粒：

红=1：

？

，粒系占40%，各阶段形态和比例正常，红系占45%，成熟红细胞占?

?

，颗粒占22/25，？

？

？

？

？

？

？

？

？

要求：

（同上）时间：

15分钟

总分22分

一、初步诊断及诊断依据

9分

（一）初步诊断

1.特发性血小板减少性紫癜

2分

2.缺铁性贫血

1分

（二）主要诊断依据

1.特发性血小板减少性紫癜

（1）青年女性，慢性病程。

0.5分

（2）临床表现：

皮肤出血点、瘀斑，逐渐加重，伴月经量增多。

1分

（3）查体发现皮肤出血点、瘀斑，脾脏不大。

1.5分

（4）血常规提示：

血小板减少，白细胞计数及分类正常，小细胞低色素性贫血，骨髓巨核细胞增多，以髓粒巨为主，？

血小板减少。

1.5分

2.缺铁性贫血：

（1）慢性失血史（月经量增多），出现乏力、头昏、活动后心悸等贫血症状

0.5分

（2）贫血貌，心率快，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音

1分

（3）血常规检测符合小细胞低色素贫血，骨髓见成熟红细胞形态偏小，中心被染区扩大

1分

二、鉴别诊断

3分

1.药物继发性血小板减少性紫癜

1分

2.系统性红斑狼疮

1分

三、进一步检查

5分

1.抗血小板抗体，出凝血功能，骨髓检查

1分

2.血清蛋白电泳，免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM），补体（C3和C4）测定

1分

3.腹部B超检查

1分

4.血清铁和总铁结合力测定

1分

5.必要时进行妇产科检查

1分

四、治疗原则

6分

1.输注血小板

1分

2.静脉应用糖皮质激素

1分

3.大剂量免疫球蛋白静脉滴注

1分

4.必要时行脾切除

1分

5.必要时行免疫抑制剂治疗

1分

6.补充铁剂，治疗缺铁性贫血

1分

✧知识点扩展

Ø青年女性+出血倾向+血小板降低（小于100-109），红白细胞计数正常=血小板减少原因待查、ITP慢性型可能性大

◆辅助检查：

血小板（计数、平均体积、功能、生存时间）、出凝血功能检查、骨髓检查、PAIg及血小板相关补体PAC3、腹部B超、ANA谱、血清蛋白电泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4测定

◆治疗：

立即输注血小板、大剂量免疫球蛋白静滴5天、糖皮质激素治疗、免疫抑制剂、脾切除。

达那挫口服。

Ø发热+出血倾向+胸骨压疼+感染+贫血+全血细胞减少（原、幼细胞）=白血病

◆辅助检查：

骨髓活检/干细胞培养及细胞组织化学染色检查、染色体及融合基因、凝血象、腹部B超、肝肾功能。

◆治疗：

对症支持、化疗、骨髓移植。

Ø发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病

Ø早幼粒细胞白血病+多部位出血+PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC（弥散性血管内凝血）

3.淋巴瘤

快速记忆：

青年男性+双侧淋巴结无痛性肿大+病理大量单一异常细胞=非霍奇金淋巴瘤

试题编号：

48

病历摘要

男性，28岁。

发现左侧颈部淋巴结肿大10天，加重伴发热3天。

患者于10天前无意中发现左侧颈部淋巴结肿大，呈无痛性、进行性肿大，无其他不适，能正常上班，未到医院就诊，测体温38.5°C，行左侧颈部淋巴结活检，今日已出报告，收入院治疗。

发病以来无进食、睡眠好，大便、小便正常，体重下降不明显。

既往无结核和肝、肾疾病病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，家族史中无类似患者。

查体：

T38.6°C，P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHG。

无皮疹和皮肤出血点，左侧颈部有手术疤痕，左侧颈部可触及1个肿大淋巴结，右侧颈部可触及2个肿大淋巴结，最大约2×1.5cm大小，均活动，无压痛，其余浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，咽无充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，心肺查体未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：

Hb126g/L，WBC8.5×109/L，分类N0.58，L0.38，M0.04，Plt285×109/L。

尿妊娠试验（-），粪常规（-），粪隐血（-）。

左侧淋巴结活检：

淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的大细胞，细胞免疫表型为CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）

要求：

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：

15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

非霍奇金淋巴瘤

2分

弥漫性大B细胞型

1分

Ⅱ期B组

1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1、非霍奇金淋巴瘤：

（1）病史：

双侧颈部进行性、无痛性淋巴结肿大伴发热。

1分

（2）查体：

双侧颈部淋巴结肿大，均活动，无压痛。

1分

（3）左侧颈部淋巴结病理：

淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的细胞

1分

2、弥漫性大细胞型：

病理见单一异常的大细胞，其免疫表型为CD19（+），CD20（+）、CD22（+）。

1分

3、Ⅱ期B组：

根据目前资料病变局限于横膈一侧，至少累及两个淋巴结区，发热体温达38.0°C以上。

1分

三、鉴别诊断

4分

1、颈淋巴结结核

1.5分

2、系统性红斑狼疮

1.5分

3、坏死性淋巴结炎

1分

四、进一步检查

5分

1、骨髓细胞学检查。

1分

2、胸部X线片或CT。

1分

3、腹部B超或CT。

1分

4、血清学检查：

乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白及C反应蛋白。

1分

5、ANA、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体检查。

0.5分

6、肝肾功能检查。

0.5分

五、治疗原则

4分

1、首选CHOP方案化疗。

2分

2、有条件者加用CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）。

1分

3、完全缓解后可考虑行造血干细胞移植治疗。

1分

✧知识点扩展

Ø青年+双侧淋巴结无痛性肿大+病理大量单一异常细胞=非霍奇金淋巴瘤

◆分类：

弥漫性大细胞淋巴瘤；淋巴母细胞淋巴瘤

◆辅助检查：

X线，CT，淋巴结和组织活检

◆治疗：

放疗，化疗，联合化疗

Ø淋巴结肿大+全身症状+病理检查=霍奇金淋巴瘤

◆分类：

淋巴细胞为主型；结节硬化型；混合细胞型；淋巴细胞耗竭型；结节淋巴细胞为主型

◆辅助检查：

X线，CT，淋巴结和组织活检

◆治疗：

放疗，化疗，联合化疗