围手术期处理12-3-15-艾开兴PPT文件格式下载.ppt

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污染、广泛、清创时间长、难彻底清理大血管手术异体植入：

血管、替代物、器官肿瘤手术,2023/5/2,13,1.2.4胃肠道准备,禁食：

术前8-12hr禁水：

术前4hr胃肠减压、洗胃普通灌肠：

肥皂水/灌肠剂清洁灌肠/口服泻药口服肠道制菌剂：

术前2-3天,2023/5/2,14,1.2.5其他Others,备皮导尿推迟手术：

发热、月经来潮镇静剂使用：

术前晚去除饰物及假牙等：

入手术室前带入手术室：

影像学资料、药物等,2023/5/2,15,2特殊准备SpecialPreparations,营养不良婴幼儿及老年病人心脏病人呼吸功能障碍病人肝脏病病人肾脏病病人糖尿病病人肾上腺皮质功能不全病人,2023/5/2,16,2.1营养不良Malnutrition,原因：

疾病导致代谢性改变以及进食不足结果：

低蛋白血症，水肿或合并贫血、血容量减少风险：

手术耐受力下降术后愈合能力减退抗感染能力降低指标：

血清白蛋白30g/L处理：

口服胃肠道营养静注高价静脉营养,2023/5/2,17,2.2高血压Hypertension,1.收缩压21.3Kpa，舒张压13.3Kpa（160/100mmHg）不需特别处理2.除外需仔细准备：

1）术前检测血压q6hq12h舒张压14.6Kpa，最好13.3Kpa（术前12天）2）已用降压药有效控制，继服至术晨3）未经控制择期手术-推迟,控制后进行急诊手术-严密监控，快速降压,2023/5/2,18,心功能状况,2.3心脏病HeartDiseases,2023/5/2,19,心脏病风险指数,分级及:

0-5分,1%；

:

6-12分,7%;

心脏并发症率:

13-25分,13%（2%）；

26分,78%（56%）,2023/5/2,20,术前准备纠正低钾、低钠纠正贫血心律失常者1）偶发房早，不需特别处理2）房颤伴心室律100次/分，用西地兰/心得安3）冠心病伴心动过缓50次/分，用阿托品/起搏器急性心梗6月，无心绞痛发作，严密监护，可手术5.心衰：

控制3-4周，可手术,2023/5/2,21,2.4呼吸功能不全RespiratoryDysfunction,术后呼吸系统并发症：

5.7术后死亡病人中，呼吸功能不全占25主要表现：

呼吸困难（哮喘，肺气肿）无症状者可耐受走二楼不感任何困难，可以实施任何腹部手术不必作肺功能检查静息时气体交换不足，已处于呼吸衰竭状态不能耐受,2023/5/2,22,肺功能评估,2023/5/2,23,术前准备应注意,改善肺活量，增加肺残气量停止吸烟2周，练习咳嗽及深呼吸使用扩支气管药物，增加肺活量麻黄碱、氨茶碱减轻支气管黏膜水肿口服地塞米松术前用药适量，避免呼吸抑制及排痰困难阿托品，镇静剂控制感染，或推迟手术雾化吸入，体位引流，抗生素,2023/5/2,24,2.5肾脏病RenalDiseases,肾脏功能排泄氮质代谢物调节水电解酸碱平衡调节血压、红细胞数量和钙含量排泄药物肾功能评估排尿频率、排尿困难、夜尿、失禁、无尿等肾病史、结石、糖尿病、高血压、冠心病等利尿剂使用情况实验室检查：

尿常规、尿素氮、肌酐、电解质等B超、IVP、同位素、肾小球滤过率等,2023/5/2,25,肾功能损害程度,1.轻、中度-耐受手术2.重度-透析下进行手术,2023/5/2,26,2.6糖尿病DiabetesMellitus,不是禁忌症但耐受性差、危险性大、死亡率高主要风险全程应激，可出现酮症酸中毒致昏迷易并发化脓性感染和败血症创口延迟愈合术前准备查尿酮体了解糖尿病严重程度查并发症，正确评估手术耐受力改善营养状况，使用胰岛素：

BG5.6-11.3，注意低血糖纠正水电解质酸碱紊乱（低钾）使用抗生素,2023/5/2,27,2.7肝脏病LiverDiseases,肝脏功能：

排泄、解毒、合成、分泌降低肝功能因素：

肝脏疾病（肝炎、肝硬化）低血压呼吸道不畅使用血管收缩剂结果：

手术危险性增加,2023/5/2,28,肝功能Child分级,任何指标属于某低一级，肝功能即为该级A级不影响手术，死亡率2%B级严格准备，死亡率10%C级不宜实施任何手术，死亡率50%,2023/5/2,29,术前准备注意,同时了解肾功能状况改善营养状况，护肝治疗纠正贫血改善凝血功能有水肿及腹水，限盐利尿，注意水电解质平衡门静脉高压上血者，可用心得安、施他宁等,2023/5/2,30,2.8下肢深静脉栓塞Deepvenousthrombosis,因素年龄40岁肥胖吸烟大手术（下肢、盆腔、肿瘤）麻醉血液相关疾病预防低分子量肝素抗凝剂置放静脉滤过器,2023/5/2,31,2.9会诊Consultation,有医学法律要求治疗意见不一致手术危险性极大合并症存在常规要求（麻醉科等）,2023/5/2,32,术后处理PostoperativeTreatment,2023/5/2,33,术后处理PostoperativeTreatment,监护卧床和起床饮食和输液引流管理缝线拆除和切口愈合记录各种不适处理,2023/5/2,34,监护Monitoring,生命体征：

体温、脉搏、呼吸、血压、尿量体液平衡:

入量出量（尿量、胃肠减压及各种引流量）重症患者：

中心静脉压、血氧饱和度、心电监护特殊手术：

颅内压、瞳孔、苏醒程度、末梢动脉循环,2023/5/2,35,卧床Sickbed,根据麻醉全麻未醒:

平卧,头转一侧蛛网膜下腔麻醉:

平卧或头低卧位根据术式颅脑术后:

15-30度头高脚低斜坡卧位颈胸术后:

高半坐卧位腹部术后:

低半坐卧位脊柱或臀部术后:

仰卧或腹卧位休克病人:

下肢抬高、头部躯干抬高,2023/5/2,36,起床BeUp,早期活动增加肺活量，减少肺部并发症改善血液循环,促进切口愈合减少下肢静脉淤血，防止深静脉血栓形成促进肠道和膀胱功能恢复,减少腹胀和尿潴留伴休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱、制动等特殊情况的病人不宜早期活动,2023/5/2,37,饮食和输液Food&

Transfusion,腹部手术和重危病人禁食至胃肠功能恢复（24-48hr）标志:

肛门排气;

非腹部手术全麻：

完全苏醒，恶心呕吐反应消失局麻：

术后即可硬麻：

6hr禁食期间输液、静脉营养,2023/5/2,38,引流管理DrainageManagement,乳胶片浅表部位，1-2天拔除.烟卷用于渗液多,引流液稠厚,4-7日拔除,久置易感染.乳胶管/双套管用于引流较多者，根据引流情况决定拔除时间负压引流胃肠减压肛门排气导尿管：

1-2天,2023/5/2,39,缝线拆除SutureBackout,根据切口部位、局部血供、年龄、营养状况头、面、颈部:

4-5天下腹部、会阴:

6-7天胸部、上腹部、背部、臀部:

7-9天四肢:

10-12天减张缝线:

14天,2023/5/2,40,切口愈合记录IncisionCicatrization,切口分类清洁切口（）缝合的无菌切口。

如甲状腺大部切除术,疝修补术可能污染切口（）术时可能带有污染的缝合切口。

如胃大部切除术皮肤不易彻底灭菌的部位6小时内伤口清创缝合新缝合的伤口再度切开污染切口（）临近感染区或组织直接暴露于感染物的切口如穿孔的阑尾切除术,肠梗阻肠坏死的手术,2023/5/2,41,愈合分级甲级愈合（甲）愈合优良,没有不良反应的初期愈合乙级愈合（乙）愈合处有炎症,如红肿,硬结,血肿,积液等,但未化脓丙级愈合（丙）切口化脓,需切开引流者,切口愈合记录IncisionCicatrization,2023/5/2,42,各种不适处理DiscomfortManagement,疼痛Pain发热Fever恶心,呕吐Nansea&

Vomit腹胀Flatulence呃逆Hiccough尿潴留Uroschesis,2023/5/2,43,疼痛Pain,疼痛评分法（Prince-Henry）0-咳嗽时无疼痛1-咳嗽时才发生疼痛2-安静无疼，深呼吸时疼痛3-静息时疼痛，轻，可忍受4-静息时疼痛剧烈，难忍受疼痛分级0（无）-咳嗽时无疼1（轻）-轻度可忍受，能正常生活，睡眠基本不受干扰；

咳嗽时轻度疼痛，但仍能有效咳嗽2（中）-中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；

不敢咳嗽，怕轻微振动3（重）-强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需要镇痛药治疗,镇痛效果判断标准无效治疗前后疼痛无变化中度缓解疼痛减轻，需用镇痛药完全缓解完全无痛,2023/5/2,44,疼痛Pain,切口疼痛剧烈疼痛：

胸腹部、骨关节等大手术后头颈、四肢及腹壁表浅手术24小时内：

最剧烈，不碰也痛24-48小时：

不碰不痛，碰就痛48小时后：

碰也不痛感染：

持续疼痛、减轻后加重、跳痛处理：

减少切口张力口服/肌注镇静止痛药镇痛泵,2023/5/2,45,发热Fever,术后24小时：

一般38.6,WBC10*109/L,BUN5mmol/L,感染部位：

静脉导管、泌尿系、肺和切口或并发症处理：

对症物理降温/退热药物查明原因，明确诊断，针对性治疗,2023/5/2,46,恶心呕吐Nansea&

Vomit,常见原因：

麻醉其他原因：

颅内高压、糖尿病酸中毒、尿毒症低钠或低钾血症急性胃扩张、胃瘫或肠梗阻处理原则：

根据原因处理对症-胃肠减压、镇静、镇吐,2023/5/2,47,腹胀Flatulence,早期：

手术刺激，胃肠功能受抑制肠，腔内积气过多持续腹胀：

腹膜炎或其他原因所致肠麻痹粘连性肠梗阻：

阵发性绞痛,肠鸣音亢进处理:

胃肠减压、肛管排气、灌肠，手术,2023/5/2,48,呃逆Hiccough,原因：

神经中枢或膈肌直接受刺激处理：

早期-压迫眶上缘CO2吸入镇静安眠药或解痉药胃肠减压顽固性-膈下感染，穿刺或手术引流,2023/5/2,49,尿潴留Uroschesis,原因：

骨盆、会阴部手术或脊柱麻醉后切口疼痛不习惯床上排尿预防：

术前锻炼处理：

热敷协助站立排尿镇痛留置导尿膀胱造瘘,2023/5/2,50,术后并发症处理Complications,2023/5/2,51,术后并发症Complications术后出血Bleeding切口感染IncisionInfection切口裂开IncisionDihiscence肺不张Drownedlung尿路感染UrethralInfection深静脉血栓形成DeepVeinThrombosis,2023/5/2,52,术后出血Bleeding,原因:

凝血障碍术中止血不完善原痉挛小动脉舒张结扎线脱落表现:

术后早期出现失血性休克中心静脉压0.49kPa，尿量25ml/h防治：

严格止血，结扎务牢，认真检查严密观察，确诊内出血，急诊探查,2023/5/2,53,切口感染Infection,原因：

细菌入侵、血肿、异物、缺血、抵抗力差表现：

切口疼痛加重或减轻后又加重体温升高,脉搏频速白细胞计数升高伤口红,肿,热,痛或波动感预防：

严格无菌操作手术技术精细加强围手术期处理处理：

使用有效抗生素局部理疗充分引流,2023/5/2,54,切口裂开Dehiscence,原因营养不良技术缺陷腹压突升分类完全裂开部分裂开防治切口减张腹带使用处理腹胀,2023/5/2,55,肺不张Drownedlung,预防锻吸,停止吸烟恰当固定和绑扎促进排痰,防止误吸,原因呼吸道疾病基础老年吸烟咳嗽无力,处理翻身咳痰雾化吸入化痰药物吸痰气管切开抗生素,表现发热,呼吸快,脉速湿罗音,呼吸音减弱或消失感染时,体温、白细胞升高PaCO2PaO2X片肺不张,2023/5/2,56,尿路感染UrethralInfection,诱因尿道感染史、尿潴留、器械操作检查表现尿频,尿急,尿痛,排尿困难,发热尿检有较多红细胞和脓细胞预防防止和及时处理尿潴留器械检查操作仔细处理维持充分尿量有效抗生素留置导尿,2023/5/2,57,深静脉血栓形成DeepVeinThrombosis,原因长期卧床,血流缓慢,静脉壁损伤,血液高凝状态表现腓肠肌部位疼痛伴压痛,下肢肿胀发白预防抬高下肢,积极的下肢运动,穿弹力袜术后补充水分减低血黏度高危人群预防性抗凝治疗下腔静脉滤器置放治疗抗凝剂使用低分子肝素活血化瘀,2023/5/2,58,思考,外科手术如何分类手术后不适和手术后并发症分别有哪些，如何区别，分别如何处理,2023/5/2,59,艾开兴医学博士主任医师博士生导师肝胆胰外科200233上海市宜山路600号上海交通大学附属第六人民医院,2023/5/2,60,谢谢,