中国公民健康素养66条调查问卷Word格式文档下载.docx
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004.您的文化程度：
①不识字或识字很少②小学③初中
④高中/职高/中专 ⑤大专/本科 ⑥硕士及以上
005.您现在的职业：
①国家机关、党群组织负责人②企事业单位负责人③专业技术
人员
④办事人员和有关人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员
⑥商业和服务业人员⑦生产及运输设备操作工人
⑧学生 ⑨失业人员及下岗人员
⑩离退休人员 ⑪农民工⑫其他
006.您的婚姻状况：
①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他
007您是否从事的是医疗卫生方面的工作①是②否
008.您的家庭常住人口数 人（指每年在家居住半年以上）
009.去年，您全家的平均月收入是多少？
①<
500元②500～999元③1000～1999元④2000～
4999元
⑤5000～9999元⑥10000以上⑦不清楚
现在，我们想问您几个与健康有关的问题。
102.打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说
法：
①对②错③不知道
103.健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说
①对 ②错 ③不知道
104.心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：
105.体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法：
106洗手有助于预防流行性感冒,你认为这种说法
107.艾滋病是一种由艾滋病病毒引起的严重传染病，您认为下列
途径是否能传播艾滋病病毒？
（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）：
能
不能
不知道
a.输入被艾滋病病毒感染的血液和血液制品
①
②
③
b蚊虫叮咬
c.与艾滋病病毒感染者共用注射器
d感染艾滋病毒的母亲通过生产或母乳喂养传
给婴儿
E使用安全套可以降低艾滋病的感染机会
108.您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？
①140/95毫米汞柱②120/80毫米汞柱③150/100毫米汞柱
④不知道
109.您认为成年人腋下体温正常值范围是哪一项？
①35～36℃ ②36～37℃ ③37～38℃ ④不知道
110.您认为成年人的正常脉搏次数是多少？
①30～50次/分钟②60～100次/分钟③100～120次/分钟④不
知道
111.您知道我国有专门保护从事有毒有害工作的劳动者权利的法
律吗？
①有②没有③不知道
112.您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？
①传染病②慢性病③营养不良④不知道
113.出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状
时，哪种做法是最好的？
①先扛着，感觉严重时再看病②自己买些感冒药吃
③立即去医院看病④不知道
114.您认为肺结核病病人可以享受免费抗结核药物治疗吗？
①可以②不可以③不一定④不知道
115.蚊子、苍蝇、老鼠和蟑螂分别能传播哪一种疾病？
（请在调
查对象给出的选项上打“√”，并在右侧的□里填写对应的数字）
疟疾
鼠疫
痢疾
a.蚊子
④
b.苍蝇
c.老鼠
d.蟑螂
下面题目您可选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说
明。
）
116.您认为健康的生活方式包括哪些内容：
a.戒烟、限酒□ b.平衡膳食□ c.与人和睦相处□
d.多吃保健品、营养品□e.控制体重□f.多吃多睡□
g.经常运动□ h.不知道□
117.您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病?
a.肺癌□b.冠心病□c.慢性阻塞性肺病□
d.龋齿□e.白内障□f.影响胎儿发育□
g.不知道□
118关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：
a.戒烟越早越好□b.只要戒烟，就对健康有好处□
c.烟瘾是无法戒掉的□d.老年人没必要戒烟□
e.不知道□
下面想问您一些关于您日常行为习惯的问题。
（每题只选一个答
案）
请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：
201.您是否能做到不与他人共用毛巾？
①能②不能
202．您是否能做到每年进行一次健康体检?
①能 ②不能
203.您一般什么时候刷牙？
①早晨刷②晚上刷③早晚都刷④很少刷
204.成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：
①25克（半两） ②50克（1两） ③100克（2两）
④200克（4两）⑤自己的酒量⑥不知道
205.为了预防高血压，一般成年人每天吃盐不能超过多少克？
①2克②6克③9克④12克⑤不知道
206.以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：
①感冒必须马上吃抗生素②抗生素可以根据病情，自行购买
③抗生素应在医生指导下使用④抗生素既能杀灭细菌又能杀灭
病毒
⑤不知道
207.您认为下列说法正确的是：
①蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板
②切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉
③切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉④不知道
208.以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：
①过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃②不吃超过保质期
的食品
③过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃④不知道
209.您认为妇女怀孕后至少要进行几次孕期检查？
①3次 ②5次 ③7次④9次⑤不知道
210.如果被犬、猫抓伤、咬伤后，您会：
①立刻注射狂犬病疫苗
②应立即用肥皂和水清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗
③用水冲洗即可④用民间土方进行伤口处理⑤不知道
211.关于驾车，您同意下列哪个说法？
①开车可以不系安全带②骑摩托车必须戴头盔
③少喝点酒驾车没关系④车流少的时候，超速没关系。
⑤不知道下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说明。
212.饮用受到污染的水可能会引起哪些疾病？
a.甲肝□b.乙肝□c.中毒□d.癌症□
e.痢疾□f.麻疹□g.不知道□
213.关于婴幼儿喂养，您认为下列哪些说法是对的？
a.配方奶（奶粉）比母乳更有营养□b.开始喂母乳越早越好□
c.孩子出生后6个月添加辅食□d.辅食应首先添加谷物类的□
214.发现有人煤气中毒，您会：
a.开窗户□b.将煤气中毒者尽快移至空气新鲜、通风良好的地方□c.拨打急救电话□d.将煤气中毒者抬到凉的地方降温并灌低浓度的醋□
e.不知道□
下面我们想问您几个关于健康技能方面的问题。
301.当您需要紧急医疗救助时，应拨打：
①120 ②119 ③122④不知道
302.请您看答题卡：
这是一个药盒，您认为图中右上角的“OTC”的含义是什么？
①必须由医生开处方的药②不用医生开处方的药③不知道
303.请看答题卡：
下列标识代表什么意义，请标出相应的序号：
（请在右侧的□里填写对应的图号，如果不知道请直接填数字7在
相应的□内）
a.易燃
b.高压
c.放射性
d.生物安全
.易爆
f.剧毒
图号
5
6
3
4
1
2
以下题目您可选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说
304.发生火灾时，应该：
a.用湿毛巾捂住口鼻□ b.俯伏撤离火场□
c.立即拨打119□ d.乘坐电梯尽快逃离□
e.穿好衣服，带上贵重物品，尽快逃离□f.不知道□
305.请您用体温计演示您是如何测腋下体温的，并读出体温值：
①会测量②不会测量
我们的调查到此结束了，我们对您的合作再次表示衷心的感谢！
请调查员给本次的调查情况作出评价：
401.调查对象在回答下列问题时有困难吗？
请在符合情况的选项
上打“√”：
无困难
有些困难
有很多困难
401a.第一部分：
调查对象的基本情况
401b.第二部分：
健康理念和基本知识
401c.第三部分：
健康生活方式与行为
401d.第四部分：
健康技能
402.调查对象的合作情况如何？
①好②一般③较差
403.您认为调查对象回答问题的真实性如何？
调查员（签名）：
质控员（签名）：
调查日期：
□□□□年□□月□□日
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