阆中市人民政府法制办整理.docx
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阆中市人民政府法制办整理
行政处罚文书参考格式
（阆中市人民政府法制办整理）
2009年3月
目录
1．立案登记表
2．停工（核查）通知书
3．责令改正通知书
4．查封、暂扣物品（工具）决定书
5．证据先行登记保存通知书
6．案件移送单
7．案件立案审批表
8．调查询问笔录
9．现场检查笔录
10．证人证言笔录
11．案件处理审批表
12．行政处罚事先告知书
13．陈述申辩笔录
14．行政处罚听证告知书
15．行政处罚不予听证通知书
16．行政处罚听证通知书
17．行政处罚听证公告
18．行政处罚听证笔录
19．行政处罚听证意见书
20．陈述申辩、听证情况处理审批表
21．重大行政处罚案件讨论记录
22．案件调查终结报告
23．当场处罚决定书
24．行政处罚决定书
25．送达回证
26．延期（分期）缴纳罚款申请书
27．延期（分期）缴纳罚款审批表
28．延期（分期）缴纳罚款通知书
29．复工通知书
30．责令支付行政代履行费用通知书
31．查封、暂扣物品（工具）发还通知书
32．查封、暂扣物品（工具）发还清单
33．催缴通知书
34．案件结案审批表
35．行政处罚案件卷宗
36．卷内材料目录
37．立卷、验卷情况记载
38．重大行政处罚决定备案报告
格式文书1
立案件登记表
×××受案字[200×]第××号
案件来源
1.□投诉、举报，2.□巡查发现，3.□交办，4.□移送,5.□媒体爆光6.□其它
单位名称
或者
个人姓名
联系方式
受案
时间
案发
时间
200年月日
案发地点
当
事
人
情
况
法人或者其他组织
名称
负责人
姓名
职务
地址
联系电话
公民
姓名
性别
年龄
身份证号码
地址
联系电话
受
案
记
录
签字：
年月日
受
理
人
建
议
签字：
年月日
执法机构（科室）意见
签字：
年月日
备
注
格式文书2
xxx停工（核查）通知书
×××停字[200×]第××号
：
经查，你（单位）于____年月日，在，进行的行为，已涉嫌违反___________。
因你（单位）未能就上述行为提供合法依据，现责令你（单位）自接到本通知之日起，立即停止上述行为，并于_____年____月____日时，携带下列材料到___________________（地址：
，联系电话：
）接受调查处理：
1.上述行为的书面情况说明；
2.；
3.______________________；
4.______________________。
逾期不接受调查或继续实施上述行为的，本机关将依法查处。
特此通知。
（xxx局印章）
年月日
当事人签字:
日期:
______年_____月_____日
执法人员签字:
日期:
______年_____月_____日
（一式两联，第一联存卷，第二联交当事人。
）
格式文书3
xxx责令改正通知书
×××改字[200×]第××号
：
经查，你（单位）于_____年___月___日，在__________________，进行____________________的行为，已违反《》第条第款第（）项的规定，现责令你（单位）自收到本通知书之日起立即按下列要求改正：
1．立即停止上述行为；
2．
3．
4．
逾期未改正的，本机关将依法予以行政处罚。
特此通知。
（xxx印章）
年月日
当事人签字:
____________日期:
______年_____月_____日
执法人员签字:
___________日期:
______年_____月_____日
（一式两联，第一联存卷，第二联交当事人。
）
格式文书4
xxx行政机关查封、暂扣物品（工具）决定书
×××封、暂扣字[200×]第××号
当事人：
（姓名或名称）地址：
电话：
法定代表人：
职务：
电话：
你（单位）因年月日在进行
的行为，涉嫌违反了
第条第款第项的规定。
依据
第条第款第项的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（工具）予以：
1.□查封2.□暂扣
编号
名称
规格型号
单位
数量
备注
1
2
3
4
你（单位）必须在年月日前到接受处理。
如你（单位）不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议；也可以在三个月内直接向人民法院起诉。
（××行政机关印章）
年月日
当事人（签名）：
年月日
执法人员（签名）：
年月日
（一式三联，一联存卷，一联交当事人，一联交仓库）
格式文书5
xxx行政机关证据先行登记保存通知书
×××登存字[200×]第××号
：
经查，你（单位）于年月日在进行的什么行为，本机关拟作进一步查处。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，决定对你（单位）的下列物品作为证据予以先行登记保存。
登记保存期间，由保管人负责妥善保管，任何单位和个人不得销毁或转移，否则将依法追究有关行为人的法律责任。
请你（单位）于年月日前携相关资料到
（地址:
电话:
）接受调查处理。
编号
名称
规格型号
单位
数量
备注
1
2
3
4
保存地点
保管人
年月日
见证人
年月日
当事人
年月日
执法人员
年月日
行政机关负责人签批：
（xxx行政机关印章）
年月日
（一式三联，第一联存卷，第二联交当事人，第三联交保管人。
）
格式文书6
xxx行政机关案件移送单
××移字[200×]第××号
送往
单位
案由
当
事
人
法人或者其他组织
名称
负责人
姓名
职务
地址
电话
公民
姓名
性别
年龄
身份证号码
地址
电话
移
送
原
因
移
送
材
料
材料名称
份数
页数
移送单位
接受单位
（xxx行政机关）
经办人：
签发人：
年月日年月日
经办人：
年月日
备注
（一式两份）
格式文书7
案件立案审批表
××立案字[200×]第××号
当
事
人
法人或者其他组织
名称
负责人
姓名
职务
地址
电话
公民
姓名
性别
年龄
身份证号码
地址
电话
案件来源
1.□投诉、举报，2.□巡查发现，3.□交办，4.□移送，5.□媒体爆光，6.□其它。
案
情
摘
要
办
案
人
员
意
见
签字：
年月日
执
法
机
构
意
见
签字：
年月日
机
关
负
责
人
意
见
签字：
年月日
备
注
格式文书8
调查询问笔录
案由：
时间：
年月日时分至时分
地点：
调查人：
执法证件号码：
记录人：
执法证件号码：
被调查人：
性别：
出生年月：
身份证号码：
地址：
电话：
工作单位：
职务：
邮编：
告知：
我们是xxx局的执法人员，现依法就有关情况进行调查。
这是我们的《行政执法证》（出示证件），请查验。
根据《中华人民共和国行政处罚法》等法律规定，如执法人员少于两人或执法证件与身份不符，你有权拒绝调查，如执法人员与案件有直接利害关系，你有权申请执法人员回避。
同时你应如实提供有关资料、回答询问，如作虚假陈述或拒绝、阻挠调查，将依法追究法律责任。
请你配合我们的调查询问。
你是否听清楚了？
答：
（听清楚了）。
问：
被调查人核对无误后签名：
调查人签名：
第页共页
笔录续页
问：
请你核对以上笔录，如核对无误，请你签字并按手印；如你不识字，我们可以读给你听，如果与你说的一致，请你按手印。
答：
（以上笔录共页，我已核对，无误。
）
被调查人：
（签名并按手印）年月日
调查人：
（签名）
（签名）
年月日
第页共页
格式文书9
现场检查笔录
案由：
检查地点：
检查时间：
年月日时分至时分
当事人：
（姓名或者名称）地址：
电话：
法定代表人：
职务：
检查人员：
证件号码：
记录人：
证件号码：
现场情况：
（记录现场检查的简要经过，检查中发现的问题、相关数据，根据需要可以附图、照相或者其他）
。
当事人签名：
年月日见证人签名：
年月日
检查人员签名：
年月日记录人签名：
年月日
格式文书10
证人证言笔录
案由
时间年月日时分至时分
地点
调查人证件号码：
记录人证件号码：
证人性别出生年月
身份证号码地址电话
工作单位职务邮编
告知：
我们是xxx局的执法人员，现依法就有关情况进行调查。
这是我们的《行政执法证》（出示证件），请查验。
根据《中华人民共和国行政处罚法》等法律规定，如执法人员少于两人或执法证件与身份不符，你有权拒绝调查，如执法人员与案件有直接利害关系，你有权申请执法人员回避。
同时你应如实提供有关资料、回答询问，如作虚假陈述或拒绝、阻挠调查，将依法追究法律责任。
请你配合我们的调查询问。
你是否听清楚了？
证言内容
问：
请你核对以上笔录，如记录无误，请你签字。
如你不识字，我们可以读给你听，如果与你说的一致，请你按手印。
（以上笔录共页，我已核对，无误。
）
证人：
（签名）年月日
调查询问人员（签名）
（签名）
年月日第页共页
格式文书11
案件处理审批表
×××案审字[200×]第××号
案由
承办
机构
当
事
人
法人或其他组
织
名称
负责人姓名
职务
地址
电话
公民
姓名
性别
年龄
身份证号码
地址
电话
案件事实经过及证
据
办案人处理意见及依据
签字：
年月日
办案部门意见
法制机构审核意见
签字：
年月日
机关负责人审批意见
签字：
年月日
备注
格式文书12
xxx行政机关行政处罚事先告知书
××罚告字[200×]第××号
：
经查，你（单位）于年月日，在
，进行
行为，违反了
的规定，根据规定，本机关拟对你（单位）作出的行政处罚。
根据《行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。
请你（单位）在收到本通知书之起三日内到（地址：
）进行陈述和申辩，逾期视为放弃上述权利。
联系电话：
。
（xxx行政机关印章）
年月日
当事人（签字）：
日期：
年月日
（一式两联，第一联存卷，第二联交当事人。
）
格式文书13
陈述申辩笔录
时间年月日时分至时分
地点
承办人证件号码：
记录人证件号码：
陈述申辩人性别出生年月身份证号码
工作单位职务住址电话
陈述申辩内容
问：
请你核对以上笔录，如记录无误，请你签字。
如你不识字，我们可以读给你听，如果与你说的一致，请你按手印。
（以上陈述或申辩笔录共页，我已核对，无误。
）
陈述申辩人（签名）：
年月日
承办人（签名）
（签名）
年月日
第页共页
格式文书14
xxx行政处罚听证告知书
×××听告字[200×]第××号
:
经查，你（单位）于年月日，在
，进行
的行为，违反了
的规定。
根据
的规定，本机关决定拟对你（单位）
作出的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有权要求举行听证。
若要求听证，请你（单位）在收到本通知书之起三日内向（地址：
号）提出，逾期视为放弃上述权利。
联系电话：
。
（××行政机关印章）
年月日
当事人签收：
日期：
年月日
（一式两联，第一联存卷，第二联交当事人。
）
格式文书15
××行政处罚不予听证通知书
×××不听字[200×]第××号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）就一案提出的听证要求，因（1.□超过法定期限，2.□不符合听证条件），本机关决定不予举行听证。
特此通知。
（xxx行政机关印章）
年月日
当事人签收：
日期：
年月日
（一式两联，第一联存卷，第二联交当事人。
）
格式文书16
××行政处罚听证通知书
××听字[200×]第××号
:
应你（单位）的要求，现决定于年月日时在（地址：
），就一案举行听证。
本次听证由（职务、姓名）担任主持人。
请你（单位）届时凭本通知和相关身份证明准时参加，若逾期或无故缺席，视为放弃听证。
请你（单位）凭本通知准时参加听证，并作好以下准备：
1.携带有关证据材料；
2.通知有关证人出席作证；
3.如申请主持人回避，请及时告知本机关，并说明理由；
4.如需委托代理人的，应向本机关出具听证授权委托书。
联系人：
，电话：
。
（××行政机关印章）
年月日
当事人签收：
日期：
年月日
（一式两联，第一联存卷，第二联交当事人。
）
格式文书17
×××行政处罚听证公告
××听公字[200×]第××号
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的有关规定，本机关定于年月日时，在（地点）公开举行
（何人、何事、拟给予何种行政处罚）一案的听证。
特此公告。
（××行政机关印章）
年月日
格式文书18
×××行政处罚听证笔录
案由:
时间:
地点:
听证方式:
主持人:
听证员:
记录人:
案件调查人：
当事人：
（姓名或者名称）
地址：
联系电话：
法定代表人（负责人）：
职务：
委托代理人：
性别：
地址或单位：
委托代理人：
性别：
地址或单位：
证人：
其他人员：
兹将听证内容记录如下：
第页（共页）
笔录续页
上述笔录共页，我已阅读，核对无误。
当事人：
委托代理人：
案件调查人：
（签章）
听证主持人：
听证员：
听证记录人：
（签章）
上述笔录本人证言部分已阅读，核对无误。
证人（签章）
第页共页
格式文书19
行政处罚听证意见书
案由:
时间:
地点:
方式:
主持人:
听证员:
记录人:
案件调查人：
当事人：
（姓名或者名称）
地址：
联系电话：
法定代表人（负责人）：
职务：
委托代理人：
性别：
地址或单位：
委托代理人：
性别：
地址或单位：
证人：
（姓名、性别、身份证号、地址或单位）
其他人员：
受本机关指定，由本人担任听证主持人，和听证员×××、×××一起就
一案组织听证。
现将听证情况总结如下：
（填写听证的主要过程，包括调查人员提出的违法事实、证据和处罚建议，当事人的陈述、申辩内容，双方争议的焦点，认定的主要证据，主持人的分析和处理意见。
）
听证主持人：
（签名）
听证员：
（签名）
听证员：
（签名）
年月日
附：
听证笔录及相关证据材料
第页（共页）
格式文书20
陈述申辩、听证情况处理审批表
案由
办案单位
办案人
当事人
类别
1.□陈述申辩，2.□听证
当事人提出的事实与理由
是否需要变更撤销处罚内容
□需要撤销
□需要变更
□不需要
变更
撤销
属性
□执法主体错误□事实不清□证据不足
□适用法律错误□程序违法□具有减轻情节
□具有从轻情节
原处罚意见
现处罚意见
变更法律依据
办案科室
意见
负责人（签名）：
年月日
法制
机构
意见
签名：
年月日
行政机关
负责人
审批意见
签名：
年月日
格式文书21
重大行政处罚案件讨论记录
时间地点
主持人记录人
参加人
案由
现将讨论情况记录如下：
（内容为：
1.承办人报告案情和提交处理意见；2.参加讨论审查意见；3.作出决定）
参加人员签名：
第页（共页）
格式文书22
案件调查终结报告
当事人
概况
案件
经过
事实证据
法律依据
处理
意见
办案人签名：
日期：
年月日
领导审批意见
签名：
日期：
年月日
格式文书23
×××当场处罚决定书
№.××××××
当事人
法人或者
其他
组织
名称
负责人
姓名
职务
地址
电话
公民
姓名
性别
年龄
身份证
号码
地址
电话
经查明，你（单位）于年月日，在，进行的行为，违反了《》第条第款第（）项的规定。
根据《》第条第款第（）项的规定，本机关责令你（单位）立即改正行为，并决定给予1.□警告，2.□罚款人民币元（大写）的行政处罚。
履行方式：
1.□当场收缴，2.□于年月日前缴至银行（帐号：
）。
到期不缴纳罚款的，本机关将根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第
（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如你（单位）不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议；也可以在三个月内直接向人民法院起诉。
逾期不履行处罚决定的，本机关将依法强制执行或申请人民法院强制执行。
行政复议或行政诉讼期间，本处罚决定不停止执行。
执法人员签名：
年月日
处罚地点：
处罚票号:
××（行政机关印章）
年月日
执法人员已向我出示《行政执法证》，告知了处罚的事实、理由和依据以及陈述申辩权利。
我对上述违法事实和处罚均无异议。
当事人签名或盖章：
年月日
格式文书24
×××
行政处罚决定书
×××罚字[]第号
（当事人姓名或名称）：
经查，你（单位）于年月日在，进行（较详细叙述违法行为的事实、性质、情节和社会危害程度）违法行为。
以上违法事实有如下证据：
。
年月日你（单位）收到行政处罚事先告知书（听证告知书）后，未在规定时间内提出陈述申辩（听证）。
（于年月日向本机关进行陈述申辩（听证），称，本机关认为，不予采纳。
于年月日向本机关进行陈述申辩（听证），称，本机关认为，予以采纳。
）
你（单位）的行为已经违反了《》第条第款第（）项的规定。
根据《》第条第款第（）项的规定，本机关决定作出如下行政处罚：
。
罚款的履行期限与方式：
请你于接到本处罚决定书之日起15日内到银行（帐号：
）缴纳罚款。
逾期不缴纳罚款的，本机关将根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第
（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
其他处罚的履行期限与方式：
。
（没收非法财物的处罚决定，应附没收清单）
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向
申请复议，也可在接到本处罚决定书之日起三个月内直接向人民法院起诉。
逾期不履行处罚决定的，本机关将依法强制执行或申请人民法院强制执行。
行政复议或行政诉讼期间，本处罚决定不停止执行。
××（行政机关印章）
年月日
格式文书25
××送达回证
事由
受送达人
送达地点
送达文书
名称及文号
受送达人
签名或盖章
代收人签名或盖章及代收理由
送达时间
年月日时分
送达方式
见证人
签名或盖章
备注
送达人
注：
1.送达文书应当直接送交受送达人。
受送达人是公民的，本人不在,交他的同住成年家属签收；受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织负责收件的人签收；受送达人有委托代理人的，可以送交其代理人签收；受送达人已向行政机关指定代收人的，送交代收人签收。
2.受送达人或者他的同住成年家属拒绝接受文书的，送达人可邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在送达回证上记明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或盖章，把文书留在受送达人的住所，即视为送达。
3．直接送达文书有困难的,可以委托其他行政机关代为送达,或者邮寄送达。
4．受送达人下落不明，或者采用上述方式无法送达的，可以公告。
格式文书26
延期（分期）缴纳罚款申请书
×××局：
本人（单位）因，确实经济困难，无法立即足额缴纳规定数额的罚款，恳请贵单位批准延期或分期缴纳罚款。
申请人：
年月日
附：
经济困难情况证明材料
格式文书27
延期（分期）缴纳罚款审批表
案由
当事人
行政处罚
决定书编号
及处罚内容
当事人申请
延期（分期）
缴纳罚款理由
承办人核实情况及拟办意见
承办人：
年月日
执法科室
审核意见
负责人：
年
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