《陕西省初中学生综合素质评价档案》样例稿.docx
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《陕西省初中学生综合素质评价档案》样例稿
附件
陕西省初中学生综合素质评价档案
（样例稿）
姓名：
学籍号：
学校（印章）
年月日
陕西省教育厅制
陕西省初中学生基本情况登记表
市（区）县（市、区）学校级班
姓名
性别
民族
学生照片
加盖学校公章
曾用名
出生年月
身份证号
学籍号
学业水平考试考籍号
籍贯
户籍所在地
通讯地址等
联系方式
学
习
简
历
何年何月至何年何月
在何地何校学习
班主任
校级以上
（含校级）奖惩情况（限填5项以内）
时间
奖惩主要事实
奖惩部门
班主任审核确认
一、思想品德
（一）参加志愿服务情况
序号
服务对象
时间
情况记录
服务对象评价
指导教师
1
2
3
……
填表说明：
此表由学生自己填写，指导教师签字确认。
（二）参加班级和团队活动情况
序号
时间
具体内容
持续时间
情况记录
班主任、老师和
同学的评价
1
2
3
……
填表说明：
1.此表由班主任老师或同学填写，并签字确认。
2.可从数量和质量两个方面说明情况。
（三）公益劳动等其他有关情况（所做的其他有益于国家、社会、他人的事情等）
填表说明：
此表由学生自己填写，指导教师、家长、同学、劳动相关人等签字确认。
二、学业水平
（一）国家义务教育课程学习情况
学科
学习态度和学科优势情况
学业水平考试成绩
初一上
初一下
初二上
初二下
初三上
初三下
成绩
等级
道德与法治
语文
数学
外语
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
音乐
美术
体育与健康
填表说明：
1．此表由学科老师填写，学科教师签字确认。
2．学业水平考试成绩由教学管理部门根据省、市统一组织的科目及成绩呈现方式，由学校教务人员填写。
（二）劳动技术、地方课程、研究性学习情况
学期
课程名称
学习时长
考核成绩或学习等级情况
说明
1.
2.
3.
……
填表说明：
此表由指导教师填写，并签字确认。
三、身心健康
《国家学生体质健康标准》登记卡学校
单项指标
初一
初二
初三
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50米跑（秒）
坐位体前屈（厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐（女）（次）
1000米跑（男）/
800米跑（女）（分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐（女）（次）
1000米跑（男）/
800米跑（女）（分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
四、艺术素养
一级指标
二级指标
指标内容
分值
基础指标
1.课程学习
音乐、美术等艺术课程学习的出勤率、参与度和学习任务完成情况
25
2.课外活动
参加学校组织的艺术兴趣小组、艺术社团和各类艺术活动的表现
15
学业指标
3.基础知识
理解和掌握音乐、美术等艺术课程标准要求的基础知识的情况
25
4.基本技能
掌握和运用音乐、美术等艺术课程标准要求的基本技能的情况
25
发展指标
5.校外学习
自主参加校外艺术学习、参与艺术实践的情况（主要指参与社区、乡村文化艺术活动，学习优秀的民族民间艺术，欣赏高雅的文艺演出和展览等）
10
6.艺术特长
（加分项）
在学校现场测评中展现的某一艺术项目的特长（包括声乐、器乐、舞蹈、戏剧、戏曲、绘画、书法等）
10
五、社会实践
生产劳动、勤工俭学、军事训练、研学旅行、参观体验与社会调查、科学探究、手工制作、科技创新、创造发明等情况
序号
类别
名称
内容摘要
获得成绩或荣誉
指导教师
1
2
3
……
填写说明：
1．每项内容摘要一般300字以内。
2．此表由学生填写，指导教师审核签字。
六、学生自我陈述
学生签字：
注：
学生自我陈述重在用自己的成长事实来说明自己的兴趣、特长、发展潜能、成长规划等，语言要简明扼要。
七、教师综合描述、评价和成长建议
班主任签名：
年月日
注：
教师要原原本本地对学生的学习、生活行为表现和成长状况进行描述、客观评价和成长建议。
八、相关事实材料清单
（一）思想品德
1．
2．
……
（二）学业水平
1．
2．
……
（三）身心健康
1．
2．
……
（四）艺术素养
1．
2．
……
（五）社会实践
1．
2．
……
注：
相关事实材料指有关活动过程的照片、报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创作的作品以及支撑活动成果的其它有关材料。
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