关于农村空巢老人养老情况问卷调查Word文档下载推荐.docx

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2.您的年龄？

*

□A.50~60□B.60~70□C.70~80□D.80以上

3.您的收入水平：

□A.1000元以下□B.1000—2000□C.2000—3000

□D.3000—5000□E5000以上

4.您的婚姻状况属于下列哪种情况？

□A.有配偶同住□B.有配偶分居□C.丧偶

□D.离婚□E.未婚

5.什么原因不与子女住在一起？

*[多选题]

□A.子女上学□B.子女在外务工□C.子女结婚

□D.自己希望独居□E.其他

6.您愿意和子女住在一起吗？

□A.愿意□B.无所谓□C.不愿意

7.您对您目前的经济状况是否满意？

□A.非常满意□B.比较满意□C.一般□D.不太满意

□很不满意

8.目前的主要收入来源？

□A.退休金□B.子女供给□C.劳动收入□D.保险救济□E其他

9.您目前的身体状况？

□A.非常好□B.比较好□C.一般□D.比较差□E很差

10.服侍您日常生活的照顾者是有谁？

□A.配偶□B.其他亲属□C.朋友、邻居□D.志愿人员

□E.养老机构

11.您认为您和赡养人之间的关系如何？

□A.开诚布公，十分融洽□B.保持交流□C.各行其是

12.您觉得您和邻居的关系怎么样？

□A.很不好□B.不好□C.一般□D.还好□E.很好

13.您住的村里面有养老院或者其他养老机构么？

□A.有□B.没有□C.不知道

14.您愿意住敬老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？

15.您所在村的土地有被企业征用办厂的现象吗？

（选B、C跳过16题）*

□A.有□B.没有□C.不清楚

16.您所在的村大概有多少土地被征用？

□A.一小部分□B.不到一半□C.一半以上□D.大部分

17.生病了你会采取什么方式*

□A.不治疗□B.简单治疗□C.间歇性治疗

□D.正规治疗

18.今年看病和住院总共花费可多少钱？

___________元。

19.您有缴纳哪种保险？

□A.新农保□B.新农合□C.大病合作医疗

□D.没有缴纳任何保险

20.您对以下说法和态度是什么看法？

（1）您是否觉得自己老了：

□是 □否

（2）您是否感到现在不如年轻的时幸福：

（3）您是否喜欢结交朋友：

（4）您是否常常感到孤独或失落：

□是 □否

21.您是否担心下列问题*

□A.毫不担心□B不太担心□C.一般□D.比较担心

□E非常担心

（1）经济保障

（2）没钱就医

（3）需要时没人照顾

22.您有什么业余爱好？

□A.打牌、下棋□B.唠嗑□C.没有业余爱好

□D.其他爱好

23.您平常空闲时主要从事的活动？

□A.看书看报□B.看电视、看电影□C.棋牌麻将

□D.做家务、照顾儿女的小孩□E.锻炼身体□F.其他