08英文教案水电平衡Word格式文档下载.docx
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⒉TEXTBOOKOFSURGERY（医学原版改编双语教材）陈孝平主编
⒊OperativeSurgicalNoraPF主编
⒋SabistontextbookofSurgery.15thedition.DavidC.Sabiston主编
系、教研室
审查意见
课后体会
FluidandElectrolyte
Management
外科病人的体液失调
时间分配
概述10min
水钠代谢失调
脱水的分型临床表现诊断及治疗20min
水过多（中毒）的临床表现诊断及治疗10min
电解质失调
低血钾及高血钾20min
低血钙10min
其它电解质失调10min
酸碱平衡失调
代谢性酸中毒的诊断与治疗20min
其它酸碱平衡失调15min
小结5min
Aim
⒈Tounderstandtheconceptofbalanceoffluidandelectrolyteandtherelationshipofeachother。
⒉Tounderstandthediagnosisandtheprincipleoftreatmentofelectrolyteandfluidimbalance。
3.Hypovolemia,hypokalemia
4.Respiratoryacidosis,Metabolicacidosis
Medicalwords
Intracellularfluid（ICF）
Extracellularfluid（ECF）
Interstitial组织间的
Solute溶质
Ion离子
chloride,氯化物，
bicarbonate碳酸氢盐,
Organicphosphate有机磷酸盐
Sulfate硫酸盐
Potassium钾-kalemia
Sodium钠
Calcium钙-calcemia
Magnesium镁-magnesemia
Hypo:
[haipu]
Hyper:
[haip:
]
Depletion缺乏
Overload过多
Acidosis酸中毒
Alkalosis碱中毒
dehydration脱水
isotonic等渗的
hypertonic高渗性脱水
Formula,equation公式
Isotonic,等渗，等张
OP,osmoticpressure渗透压
一、概述
Bodywateranditsdistribution
功能性细胞外液
组织液
细胞外液（Na+）interstitial
ECF（20%）（15%）无功能性细胞外液
（1-2%）
血浆（5%）
plasma
细胞内液（K+）
ICF（40%）
第三间隙（thirdspace）液体
（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔液、胃肠道液、关节腔液、脑脊液等，占1%。
体液电解质的分布
细胞外液：
Na+、Cl-、HCO3-
细胞内液：
K+、Mg++、HPO4--、蛋白阴离子
二、水、电解质的正常代谢和平衡
㈠水的平衡：
四个方面
–1．体内与体外的平衡：
–成人每日水的出入量为2000~2500ml。
–肾脏对水的调节受抗利尿激素（ADH）的影响，ADH的分泌量受血浆渗透压和血容量的影响，肾脏要排出代谢废物，最少排尿量为500~600ml/日。
–最低限度需水量=最低限度尿量+不显性失水-内生水
2．消化道内外平衡
消化液每日分泌量为7000~10,000ml，绝大部分重吸收，仅有150ml经粪便排出。
3．血管内外平衡（Starling平衡学说）
体液从毛细血管内进入组织间隙，又从组织间隙进入毛细血管，即组织液生成与回流的动态平衡。
4．细胞内外平衡
通过Na+-K+泵以维持细胞内外体液平衡。
（二）电解质的平衡
1．Na+：
是维持细胞外液渗透压和容量的重要成分。
成人每日NaCl摄入量为6~10g，正常需要量为4.5g/日，多余由肾脏排出，
渗透压的产生OP,osmoticpressure
电解质阴阳离子+不离解的分子
重要离子：
细胞内---钾
细胞外---钠
肾脏对Na+的排泌功能较完善
其特点是
多进多排，少进少排，不进不排
肾小管对原尿中的Na+重吸收率为99.4%，促使Na+重吸收的激素是醛固酮（ADS）。
2．K+：
是细胞内液的主要阳离子。
正常需要量为2~3g/d，肾脏为排K+的主要器官，其特点是：
–多进多排，少进少排，不进也排。
血K+与酸碱平衡失调的关系：
–高血钾≒酸中毒低血钾≒碱中毒
3．Cl-：
是细胞外液的主要阴离子
与K+关系密切，Cl-↑→K+↑，Cl-↓时，为维持细胞外液阴离子浓度，HCO3-即增加，可造成低氯性碱中毒，此时K+移入细胞内，同时肾排出K+作用增强，导致低钾血症。
第二节体液代谢的失调
一、水和钠的代谢紊乱
根据细胞外液Na+浓度和渗透压分为：
㈠高渗性缺水（原发性缺水）：
失水多于失Na+。
–⒈病因：
⑴饮水不足；
⑵失水过多：
⒉临床表现
⑴轻度：
占体重3%，主要为口渴，软弱，疲乏等。
⑵中度：
占体重6%，主要为消瘦和“三少一高”。
⑶重度：
占体重9%，除上述症状外，主要表现精神症状，谵妄，狂躁，高热，甚至昏迷。
⒊诊断：
根据病史及临床表现，血清Na+>
150mmol/L，血液浓缩，血浆渗透压>
320mOsm/L。
⒋治疗：
在病因治疗的基础上给予液体补充
⑴正常基础需要量：
2000~2500ml/日
⑵已往丢失量：
A.按脱水程度：
轻（3%）中（6%）重（9%）
补5~10%GS：
1000ml2000ml3000ml
B.按血清Na+浓度：
补水量（ml）=（患者血Na+值-142）×
Kg体重×
4
（女3，男4，婴儿5）
⑶额外损失量：
根据情况，失什么补什么，失多少补多少。
㈡低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水）：
失Na+多于失水
⒈病因：
–⑴胃肠液持续丧失，
–⑵大创面渗液，
–⑶肾排水、Na+过多。
⒉临床表现：
出现疲乏，思睡，头晕，尿Na+↓，血Na+<
135mmol/L。
恶心，脉速及“三陷一低”，血Na+<
130mmol/L。
淡漠，木僵，周围循环衰竭，休克，昏迷，血Na+<
120mmol/L。
根据病史及临床表现
血Na+<
135mmol/L，尿Na+↓，尿比重<
1.010，血浆渗透压<
280mOsm/L。
⒋治疗
去除病因，纠正低渗及扩容
⑴正常基础需要量：
⑵已往丢失量：
–A，按缺Na+程度：
–轻（0.3g/kg）中（0.6g/kg）重（0.9g/kg）补0.9%NaCl：
1000ml2000ml3000ml
B，按公式
补Na+量（mmol）=（142-患者血Na+值）×
kg体重×
0.6
（女0.5）
⑶额外损失量：
根据实际情况补充。
㈢等渗性缺水
（急性缺水、混合性缺水）
水、Na+等比例丢失，是外科最常见的类型。
–⑴消化液大量丢失：
呕吐、腹泻、肠瘘等。
–⑵腹膜炎渗出、烧伤、放腹水。
尿少、厌食、疲乏、皮肤干躁、眼球下陷、脉细速，重者表现休克症状，常伴有代谢性酸中毒。
⒊诊断
主要依靠病史及临床表现，血Na+正常范围，红细胞压积增高，血液浓缩，尿比重增高。
⑶基础需要量：
2000ml，含NaCl4.5g。
⑷输液顺序：
先盐后糖，多用平衡盐溶液纠正酸中毒。
第三节电解质的失调
二、钾的异常
㈠低钾血症：
血清K+<
3.5mmol/L。
⒈原因：
–⑴摄入不足；
–⑵经胃肠道排出增加；
–⑶经肾脏排出增加；
–⑷K+分布异常。
钾主要生理功能：
①参于细胞代谢
②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡
③维持神经肌肉组织的兴奋性
④维持心肌的正常功能
⒉临床表现及诊断：
⑴神经、肌肉系统：
–四肢无力，（最早的表现）四肢→躯干→呼吸；
–腱反射减退或消失，严重时呼吸困难。
⑵消化系统：
出现口苦，恶心呕吐，腹胀及肠麻痹。
⑶CNS：
精神不振，嗜睡，甚至昏迷。
⑷心血管系统：
出现：
心悸，心律失常，甚至室颤，血管扩张，血压下降，心脏扩大及心衰，最后心脏停跳于收缩状态。
⑸酸碱平衡紊乱
低钾血症导致碱中毒。
诊断：
根据病史，临床表现，血清K+浓度，ECG：
早期T波低平，变宽，双相或倒置，随后S-T段降低，Q-T间期延长并出现U波。
低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿。
一般细胞:
H+入细胞内,胞外碱中毒。
远曲肾小管细胞
Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了，H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。
⒊治疗：
积极治疗原发病
口服补K+最安全，常用10%KCl或枸椽酸钾10ml，3/日，不能口服及缺K+严重者，由静脉滴入稀释的KCl，一般3g/日，以5%GS500ml加入10%KCl10~15ml，滴速<
80滴/分。
※补钾注意事项：
⑴尿量应>
30ml/h，补K+才安全。
⑵禁忌将10%KCl直接静注，可致心跳骤停。
⑶浓度不宜过高，应控制在0.3%以下，滴速<
⑷K+进入细胞内速度较慢，补K+常需数日才能纠正细胞内缺K+，勿操之过急。
⑸补K+过程中应勤查血清K+浓度及ECG。
⑹同时纠正其他电解质及酸碱平衡失调。
㈡高钾血症：
血清K+>
5.5mmol/L
–⑴细胞内K+释出；
–⑵K+排出减少；
–⑶静脉补K+过多,输库血多。
无特异性,多见于急性肾衰竭患者
口周及四肢末梢发麻，肌肉酸痛，神志漠糊，血K+>
7mmol/L时，出现软瘫，呼吸困难。
早期血压升高，后期下降，心率缓慢，心律失常，传导阻滞，严重者舒张期停搏。
ECG：
T波高尖，Q-T及P-R间期延长，P波消失，QRS波增宽，房室传导阻滞。
诊断：
根据病史，临床表现，ECG及血清K+浓度
原则：
立即停止钾盐摄入，积极防治心律失常，迅速降低血K+浓度，处理原发病及恢复肾功能。
措施：
⑴处理心律失常：
10%葡萄糖酸钙20mliv，Ca++对K+有拮抗，并能减轻K+对心肌的毒性作用。
⑵降低血K+浓度
A，5%NaHCO3200mlVD。
B，20%GS500ml+普通胰岛素24IUVD2/日。
⑶对肾功能衰竭及血K+>
6.5mmol/L者，应行血液透析。
三、镁的异常：
㈠低镁血症：
血清镁<
0.70mmol/L。
长期胃肠引流、肠瘘、禁食、应用利尿剂等。
⒉临床表现：
精神紧张，烦躁不安，手足抽搐，腱反射亢进，心动过速，化验血清镁<
⒊治疗：
硫酸镁1~2g加入液体中静滴1/日。
㈡高镁血症：
血清Mg++>
1.20mmol/L
急性肾功能不全，摄入硫酸镁过多等。
–主要是神经系统受抑制，疲乏，嗜睡，腱反射消失，软瘫，血压下降，甚至心搏骤停。
–ECG：
T波升高，P-R间期延长，QRS增宽，与高钾血症相似。
–首先治疗原发病，改善肾功能，停止给镁制剂
–10%葡萄糖酸钙10~20mliv以对抗Mg++过多对心肌及神经系统的抑制作用。
四、钙的异常
㈠低钙血症：
血清Ca++<
2.25mmol/L
外科常见病因为
–⑴双侧甲状腺次全切除术后，甲状旁腺误切或缺血所致。
–⑵坏死性胰腺炎使脂肪坏死皂化。
–⑶大量输血，血液保存时必需去除Ca++。
–⑷碱中毒或纠正酸中毒后，血清游离Ca++降低。
易激动，手足抽搐，肌痉挛和强直，腱反射亢进，Chvostek'
s征（+）,Trousseau征（+）。
处理原发病，10%葡萄糖酸钙10~20mliv，AT-101.25mg口服1/日。
㈡高钙血症：
血清Ca++>
2.75mmol/L
⑴甲状旁腺机能亢进；
⑵骨转移癌
疲乏，纳差，呕吐，头痛，肌肉酸痛，口渴，多尿，泌尿系结石。
主要是病因治疗，另可采用补液及EDTA等降钙措施。
第四节酸碱平衡的失调
一、概论：
⒈酸碱的定义：
⒉血液H+浓度与pH:
二、正常酸碱平衡的调节：
㈠体液的缓冲系统：
共有四组
–细胞外液两组：
⒈碳酸氢盐系统⒉血浆蛋白系统
–细胞内液两组：
⒊磷酸盐系统⒋血红蛋白系统
Buffersystems
AllbuffersystemsarelinkedtogetherthroughH+
Bicarbonatebuffersystem:
ofprimaryimportance,opensystemincommunicationwithexternalenvironmentviakidneys
Hemoglobinbuffer:
ofsecondimportance
Phosphatebuffersystem
Plasmaproteinbuffersystem
碳酸氢盐-碳酸系统
是最重要的缓冲系统，决定血液pH值。
根据Henderson-Hasselbalch方程式。
㈡呼吸系统的调节
当分母增大时，H2CO3分解为CO2和H2O，CO2由肺呼出，维持的20/1比值。
㈢肾脏的调节：
–肾脏通过排H+保Na+来调整分子的值。
表5—6代谢性和呼吸性指标的正常值
三、代谢性酸中毒
临床最常见
㈠病因：
酸性物质和积聚或产生过多，如失血性及感染性休克，糖尿病或长期不能进食，药物等；
HCO3-丢失过多，如严重腹泻，肠瘘，胆瘘，胰瘘；
肾功能不全，内生性H+不能排出或吸收减少。
㈡临床表现：
常见为疲乏、眩晕、精神萎糜、恶心呕吐、呼吸深而快、呼气带有酮味、颜面潮红，严重者心率快，血压低，腱反射弱，甚至休克昏迷。
㈢诊断：
根据病史，临床表现，血气分析：
pH<
7.35，CO2CP或HCO3-<
22mmol/L，尿呈酸性。
㈣治疗：
⒈去除病因，同时纠正水、电解质平衡紊乱。
⒉CO2CP>
16mmol/L，经纠正水、电解质紊乱后多可自行纠正。
⒊应用碱性药物：
5%NaHCO3
A．按公式计算：
–5%NaHCO3
–（ml）=（HCO3-正常值mmol/L-测定值）×
0.6
B．按酸中毒程度：
–轻度（CO2CP11~16mmol/L），补5%NaHCO3100ml。
–中度（CO2CP6~10mmol/L），补5%NaHCO3200ml。
–重度（CO2CP<
5mmol/L），补5%NaHCO3300ml。
C.临床经验：
pH值下降0.1补5%NaHCO33ml/kg。
BE负值增加-１补5%NaHCO31ml/kg。
补碱注意事项
⒈临床补碱应慎重，确诊有酸中毒且症状明显时补碱。
⒉按公式计算后，先补给计算量的1/2，宁酸勿碱。
⒊勤查血气，使CO2CP控制在18~22mmol/L。
⒋有水、电解质平衡失调时应首先予以纠正。
⒌临床诊断为较严重的代谢性酸中毒，但无法或来不及测定CO2CP时，可用5%NaHCO3200mlVD。
四、代谢性碱中毒
㈠病因：
⒈酸丢失过多；
⒉碱摄入过多；
⒊细胞外液缺K+。
㈡临床表现：
呼吸浅慢，因游离钙下降而出现腱反射亢进，手足抽搐，并有嗜睡，惊厥，常伴有低血钾症状，尿呈碱性。
根据病史，临床表现，
血pH↑、CO2CP↑、血K+↓、血Cl-↓、血Ca++↓。
⒈去除病因，纠正水、电解质平衡紊乱。
⒉轻度碱中毒（CO2CP<
40mmol/L），给予0.9%NaCl1000~1500+KCl3.0VD。
⒊当CO2CP>
40mmol/L时，给予氯化铵1~2g，口服3/日，不能口服者用盐酸精氨酸20gVD。
⒋低血钙者应用钙剂。
五、呼吸性酸中毒：
肺通气及换气功能障碍，CO2在血中蓄积，H2CO3↑。
–⒈呼吸中枢抑制；
⒉呼吸道阻塞；
⒊肺部疾病；
⒋呼吸肌麻痹及胸壁软化。
自觉气促，呼吸困难，疲乏无力，紫绀，胸闷，头痛，重者可有突发心室纤颤，谵妄，昏迷。
有呼吸功能受影响的病史及症状，血气分析：
pH下降，pCO2升高，CO2CP正常或升高。
⒈解除呼吸道梗阻，必要时气管插管或气管切开。
⒉改善肺通气和换气功能：
应用呼吸兴奋剂，人工辅助呼吸。
⒊避免应用纯氧吸入，以防中枢抑制，加重CO2潴留。
⒋呼吸性酸中毒严重者，可给予THAM治疗。
⒌伴有呼吸道感染者，应用抗生素治疗。
六、呼吸性碱中毒
肺换气量过大，CO2呼出过多，H2CO3↓，pH↑。
–⒈过度换气；
–⒉辅助呼吸过度；
–⒊CNS病损导致呼吸过快。
自觉眩晕，末梢有发麻及针刺感，肌肉痉挛，四肢抽搐，由于碱中毒使Hb与O2的亲合力升高，氧离曲线左移，氧难以在组织中释出，造成组织缺氧，可出现昏迷。
根据过度换气病史，结合血气分析：
pH↑，pCO2↓，CO2CP↓。
⒈积极治疗原发病，解除过度换气。
⒉减少CO2排出，采用纸袋面罩，回吸呼出的CO2。
⒊吸入含有5%CO2的氧气。
⒋有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂。
第四节临床处理的基本原则
一．根据临床资料（病史、体格检查、记录出入量和实验室检查）进行综合分析判断。
逐一分析下列问题：
1.有无水电解质代谢紊乱？
2．全身体液量是过少还是过多？
3．体液渗透压有无改变（是高渗还是低渗）？
4．有无酸碱平衡失调？
5.是否有钾、钙、镁、磷等离子代谢率乱
补液的一般原则：
1.积极治疗原发病，按实际情况补液。
2．尽快补足有效循环血容量。
3．迅速恢复体液的正常渗透压。
4．及时纠正酸碱平衡失调。
5．注意电解质平衡，补钾及保证热量供给。
6．严密观察病情，随时调整治疗方案，
减少并发症。
三．每日补液量的估计：
每日补液量=当日基础需要量+1/2以往丧失量+当日额外丢失量
四．补液实施的原则：
先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾，
边输入，边分析，边估计，边调整。
小结
一、水、电解质和酸碱平衡的概念及其相互关系。
二、介绍了体液代谢及酸碱平衡失调的诊断和治疗方法。
三、强调各种类型缺水、血钾失调及代谢性酸中毒的临床表现、诊断及具体治疗措施。
复习思考题
⒈正常体液、电解质的组成和分布特点是什么？
何谓功能性细胞外液和第三间隙？
⒉肾脏是如何参与水、电解质的代谢调节？
⒊各型脱水的病因、临床特点与治疗要点是什么？
⒋血钾失调的特征与治疗要点是什么？
⒌补钾的注意事项有哪些？
⒍代谢性酸中毒、碱中毒的诊治要点是什么？
⒎补液、补碱量的计算方法及补碱注意事项有哪些？
⒏水、电解质和酸碱平衡失调的判断要点及补液的实施原则有哪些？
⒐如何估计每日补液量？
5’
从海水的成份引出人体细胞的主要成份
问题：
<
红楼梦>
贾宝玉：
女人是水做的骨肉，女性体内含水更多吗？
长沙马王堆汉墓千年女尸引出酸碱对机体的重要性
Staring平衡学说
胞外钠为主，
胞内钾为主
尿液排钾的特点
10’
10
重点
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