曲男哥论文慢性肾脏病患者虚弱现状的系统评价定稿Word文档下载推荐.docx

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【KeyWords】frailty;

chronickidneydisease;

systematicreview

依据美国肾脏病基金会（NationalKidneyFoundation,NKF）制定的CKD定义、分期及临床实践指南进行流行病学研究发现，我国普通人群中CKD的患病率约为9%～13%[1]，CKD已成为威胁人们健康的公共卫生问题，会引起心血管疾病、贫血、肾性骨营养不良等并发症，严重威胁患者生命健康，同时给患者家庭带来巨大的经济和照料负担。

虚弱是一种常见的多维综合征，包括身体和认知障碍、生理储备下降和应激反应较差等[2]，虚弱的危险因素众多，包括身体因素、疾病因素、营养状况和心理社会因素等。

Fried等[3]认为虚弱是一种由于多个生理系统累积功能下降而导致的生物学症状，表现为储备能力和抵御能力下降，最终对不良结局的易感性增加。

近年研究发现，CKD患者相较于普通人群，由于疾病和疾病相关因素，如蛋白质能量浪费、贫血、感染、中毒和荷尔蒙失调等，虚弱的发生率更高，Bao等[4]以Fried标准评估1576名CKD患者，虚弱发生率可高达73%，而Leen等[5]调查10256名CKD患者，同样以Fried标准评估患者，虚弱发生率仅为2.8%；

由此可见，CKD患者虚弱发生率差异性较大，虚弱的影响因素也存在着诸多不同，结论并不一致，因此有必要开展CKD患者虚弱现状的系统评价。

本研究旨在明确CKD患者虚弱的发生率及影响因素，为今后开展CKD患者虚弱的护理干预提供研究基础。

1资料与方法

1.1文献检索策略自2015年7月至11月系统检索了英语/中文公开发表的文献。

以英文关键词“frailty/fragilty/weakness,chronickidneydisease”计算机检索PUBMED、CINAHL、Embase中近10年的文献。

以中文关键词“虚弱/脆弱/衰弱、慢性肾脏病/透析/非透析”检索中国知网、维普、万方近10年的文献。

1.2文献的纳入标准和排除标准

（1）纳入对象为医院内诊断明确的CKD患者，包括CKD各期患者、慢性肾功能不全患者、终末期肾病患者和透析患者。

结局指标包括虚弱发生率和虚弱影响因素。

（2）排除实验性研究的文献，包括临床试验、现场实验、动物实验和类实验研究。

1.3文献质量的评价所有研究质量评价均由本文第一作者和接受过文献质量评价培训的老师完成。

文献类型包括横断面研究和队列研究，横断面研究选择美国医疗保健与质量局（TheAgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ）的横断面研究质量评价清单[6]，AHRQ清单包括11个条目，针对每个条目问题回答“是”、“否”、“不清楚”；

队列研究应用Newcastle-Ottawa-Scale（NOS）工具进行质量评估，内容涉及到研究对象的选择4个条目（4分）、组间可比性1个条目（2分）和结果测量3个条目（3分），共9分，得分越高，研究质量越好[7]。

独立评价文献质量后，2人对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.4资料的提取阅读文献提取资料，包括研究的设计、研究的对象、样本的入选标准和样本量、虚弱评价方法、结局指标等。

1.5资料的分析搜集资料以观察性研究为主，以单个率的meta分析评价资料，曹世义[8]指出，随着观察性研究越来越多，针对同一研究可能出现不同甚至相反的结果，观察性研究的meta分析通过定量合成，增加了样本量，为医护人员提供更稳定、更可靠的证据。

由于纳入研究存在较大的异质性，故未进行整体合并分析，但仍使用stata12.0软件对CKD患者虚弱的发生率进行了重新描述，将研究对象、评估工具相同的研究合并，最终3篇文献纳入单个率的meta分析。

2结果

2.1纳入文献的一般情况检索最初得到84篇文献，英文文献72篇，中文12篇，排除研究对象不符的文献60篇，阅读文献题目和摘要，排除实验性研究，仔细阅读文献，排除不必要的数据或数据不全的文献，相似或相同的文献选用与本课题最相关者，最终纳入9篇文献，其中中文0篇，英文9篇。

2.2纳入文献的方法学质量评价纳入的9篇文献中，7篇文献是横断面研究，2篇是队列研究，具体的评价指标和结果见表1。

表1纳入研究的具体内容和质量评价结果

纳入研究

国家

例数

研究类型

评价方法

评价结果

DeMarco等（2013）[9]

美国

146

队列研究

NOS

7分

Roshanravan等（2012）[10]

336

8分

Bao等（2012）[4]

1576

横断面研究

AHRQ

Johansen等（2007）[11]

2275

Johansen等（2014）[12]

771

Lee等（2015）[13]

168

Leen等（2009）[5]

10256

Mansur等（2015）[14]

巴西

61

Reese等（2013）[15]

1111

9分

采用AHRQ标准对7篇横断面研究进行质量评价，其中7分的2篇，8分的4篇，9分的1篇；

采用NOS量表对其余2篇队列研究进行质量评价，其中8分的1篇，7分的1篇，所有文献评分均在7分或7分以上，说明方法学质量较好。

2.3CKD患者虚弱评估方法及发生率虚弱的评估方法：

一种采用Fried等提出的虚弱表型，包括5个指标：

体重下降、握力减弱、疲劳、活动减少和行走缓慢，每符合1项标准评1分，0~1分为无虚弱，2~3分为轻度虚弱，4~5分为虚弱。

另一种是Johansen等确立的标准，通过SF-36（健康调查简表）评估虚弱，评估四个方面：

肌无力（SF-36评分≥75分）、疲劳（SF-36评分≥55分）、躯体活动（患者关于体育活动的回答是否是“没有”或“几乎没有”）、每年非自主体重减轻超过5公斤；

其中确认肌无力评2分，没有肌无力评0分，其他条目评1分，总分≥3分的患者归类为虚弱（F），0-2分的患者是非虚弱（NF）。

通过阅读这9篇文献，调查16703名不同阶段合并/未合并透析的CKD患者可发现，虚弱的发生率波动较大，最低的仅为2.8%，最高可高达73%，详细见表2。

表2纳入文献基本情况

样本量

研究对象

评估工具

发生率

影响因素

透析患者

Fried标准

32.2%中等虚弱41.8%虚弱

年龄

Roshanravan等（2012）[10]

1-4期未透析

14%虚弱51.8%中等虚弱

CKD分级、eGFR、肥胖

终末期透析

73%虚弱

eGFR、年龄、性别

Johansen等（2007）[11]

67.7%虚弱

年龄、性别、血液透析

Johansen等（2014）[12]

Johansen标准

31.7%虚弱

53%虚弱

年龄、性别、肥胖

2~4期未透析

37.5%虚弱

年龄、高血压

CKD各阶段

2.8%虚弱

重症患者20.9%虚弱

CKD分期、eGFR

Mansur等（2014）[14]

3-5期未透析

42.6%虚弱

年龄、性别、心理状况

eGFR20-70ml/min/1.73m2

43%虚弱前期

7%虚弱

年龄、eGFR、性别

为得出更可靠的研究结果，将3篇文献合并，使用stata12.0进行单个率的meta分析，最终得出，CKD透析患者虚弱的平均发生率为44%，meta分析结果与森林图见图1、图2。

图1CKD透析患者虚弱发生率的meta分析结果

图2CKD透析患者虚弱发生率meta分析结果森林图

2.4CKD患者虚弱影响因素

2.4.1性别5篇文献[4,11,12,14,15]报道了性别与虚弱的关系，其中Mansur等[9]指出CKD虚弱患者中57.7%是女性（P=0.02）。

2.4.2年龄7篇文献[4,9,11-13,14,15]报道了年龄与虚弱的关系，Mansur等[14]研究表明未虚弱CKD患者的平均年龄为57.3±

11.4，虚弱CKD患者年龄为64.9±

10.3（p=0.0009），大于80岁的CKD患者虚弱发生率高达78.8%，可见年龄越大，虚弱的发生率也就越高。

2.4.3肾脏损伤程度CKD分期及eGFR反映了肾脏损伤程度。

Leen等[5]研究显示，1、2期CKD患者虚弱的OR值（比值比）为2.21，3b-5期CKD患者OR值为5.88，可见CKD分期与虚弱呈正相关。

Leen等[5]指出CKD患者虚弱的发生率更高，尤其是eGFR＜45mL/min/1.73m2；

但Bao等[4]提出透析患者eGFR与虚弱呈正相关（OR=1.44）。

2.4.4肥胖Roshanravan等[10]研究显示虚弱患者平均体质指数（BodyMassIndex,BMI）为34.7±

9.8[SD]kg/m2，未虚弱患者平均BMI为30.8±

6.8kg/m2。

Mansur等[16]的另一篇研究提出超重和肥胖与CKD患者虚弱有巨大关联，体重是虚弱与非虚弱的主要鉴别点，虚弱与肥胖密切相关（OR=6.63）。

2.4.5高血压Lee等[13]研究显示伴随高血压的CKD患者更易虚弱，高血压可导致CKD患者虚弱发生率升高。

2.4.6心理状况Mansur等[16]研究发现虚弱与心理健康相关，虚弱CKD患者的精神健康评分明显少于未发生虚弱的CKD患者（p<

0.05）。

2.4.7透析方式透析方式不同，虚弱发生率也不同，Johansen等[11]研究表明相对于腹膜透析，血液透析更容易引起虚弱，腹膜透析虚弱发生率的OR值为0.8。

3讨论

3.1纳入研究的方法学质量本次纳入的9篇文献中，7篇为横断面研究，使用AHRQ标准进行评价，均明确了资料的来源，列出纳入及排除标准，解释排除任何患者的理由，描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施，5篇（71%）给出了鉴别患者的时间阶段，4篇（57%）解释了如何处理丢失数据的；

2篇文献是队列研究，采用NOS量表进行评价，暴露组与非暴露组的代表性较好，研究控制了最重要的混杂因素，随访时间足够长，采用固定的档案记录确立暴露因素，所有文献评分均在7分及以上，说明方法学质量较好。

3.2CKD患者虚弱的发生率9篇文献研究结果表明虚弱发生率在2.8%-73%之间，具有很大的差异性。

9篇文献中，Leen等[5]的研究为大面积普查，纳入研究的10256样本年龄差异很大，CKD患者也处于疾病的不同阶段，但Leen等也明确指出，重症CKD患者虚弱的发生率为20.9%，Bao等[4]的研究对象为终末期肾病患者，且已开始透析，虚弱的发生率为73%；

Johansen等[12]的研究用2种方法评估相同患者的虚弱状况，发现虚弱发生率是不同的，基于自我报告虚弱发生率为53%，基于躯体功能虚弱发生率为31.7%，可见研究对象及测量工具不同对研究结果影响较大。

3篇进行单个率的meta分析的文献中，研究对象为透析患者，评估虚弱的方法是Fried的虚弱表型，平均患病率为44%，与Carlos等[17]研究结果一致，说明透析CKD患者虚弱的发生率较高，森林图显示透析患者虚弱发生率均在纵轴右边，且95%CI上下限均大于0，说明文献研究CKD透析患者虚弱发生率有意义。

3.3CKD患者虚弱的影响因素

3.3.1性别女性CKD患者的虚弱发生率高于男性，原因可能与体内激素和心理功能有关[18]。

但Lee等[13]研究发现性别与虚弱无关，原因可能是研究样本不同，也有可能是混杂因素的影响，比如年龄、肾功能等。

3.3.2年龄高龄CKD患者更易虚弱，DeMarco等[9]研究中虚弱的CKD患者平均年龄为62.9岁，中等虚弱CKD患者平均年龄为62.1岁，未虚弱患者平均年龄为55.1岁，可能原因是随着年龄增长，个体生理功能、应激能力下降，导致躯体功能和精神状态变差。

3.3.3肾脏损伤程度CKD分期与eGFR相关，CKD分期越向后，eGFR越低。

虚弱的几率与eGFR呈负相关，约1/5的虚弱患者eGFR＜40mL/min/1.73m2，虚弱也与CKD分期有关，1~2期CKD患者虚弱发生率为5.94%，5期患者则高达20.9%，原因是肾功能不全导致患者发生炎症、贫血，易引起虚弱。

Bao等[4]提出透析患者eGFR与虚弱呈正相关，过早的透析容易引起虚弱，原因是过早透析不利于残存肾功能的保留，因此eGFR与虚弱的关系应注意患者有无透析。

3.3.4肥胖Roshanravan等[10]研究发现虚弱与肥胖密切相关，由于炎症加剧、胰岛素抵抗等原因，CKD患者会出现骨骼肌功能障碍，握力下降、行走速度减慢，这些结果表明患者身体结构改变，脂肪量增加，骨骼肌质量和功能下降，更易出现虚弱。

3.3.5高血压虚弱与高血压关系的潜在机制不明确，虚弱与未虚弱的CKD患者收缩压和舒张压并无区别，需要进一步的研究以确定CKD患者高血压和虚弱之间的关联。

3.3.6心理健康状况心理健康状况影响CKD患者虚弱的发生率，原因可能是抑郁、沮丧等情绪会影响患者的生活质量，使其减少活动，最终导致虚弱发生。

反过来，虚弱导致患者长期卧床、活动减少，也会加剧精神方面症状。

3.3.7透析血液透析患者比腹膜透析患者更容易虚弱，血液透析患者有永久血管通路，较少发生虚弱，提示虚弱与缺乏永久血管通路有关，而永久血管通路与肾脏病转诊时间有关，即有通路的更容易很快转诊。

3.4纳入研究本身和本系统评价的局限性通过纳入文献可知，国内对CKD患者虚弱的研究较少，尚未有此方面研究的文献，仅有1篇文献为CKD未透析患者虚弱综合征的中西医运动管理。

由于研究样本的异质性较大，年龄有差异，所处CKD分期不同，同时有透析与非透析之分，受到诸多混杂因素的影响，虚弱发生率存在巨大差异，透析患者虚弱的发生率为44%。

其次，不同研究中虚弱评价工具不同，也会影响虚弱的发生率以及影响因素。

严格纳入同质性的研究对象，选择能够全面反映虚弱本质的评价工具，将有助于开展我国CKD患者虚弱发生率及影响因素的研究，为进一步探讨CKD虚弱患者的综合护理干预提供有力证据。

【参考文献】

[1]蔡广研，陈香美.慢性肾脏病并发症治疗现状及思考[J].中国实用内科杂志，2010，30

（2）:

102-103.

[2]郭桂芳.老年护理学[M].人民卫生出版社，2012，9：

312-314.

[3]FriedLP，TangenCM，WalstonJ，etal.Frailtyinolderadults:

evidenceforaphenotype[J].JGerontolABiolSciMedSci，2001，56（3）:

146-156.

[4]BaoY,DalrympleL,ChertowGM,etal.Frailty,dialysisinitiation,andmortalityinend-stagerenaldisease[J].ArchInternMed，2012，172（14）:

1071-1077.

[5]Wilhelm-LeenER，HallYN，KTamuraM，etal.FrailtyandChronicKidneyDisease:

TheThirdNationalHealthandNutritionEvaluationSurvey[J].AmJMed，2009，122（7）:

664-671.

[6]曾宪涛，刘慧，陈曦，等.Meta分析系列之四：

观察性研究的质量评价工具[J].中国循证心血管医学杂志，2012，4（4）:

297-298.

[7]何琼，黄渊秀，康文婧，等.2001－2010年我国伤害预防病例对照研究及队列研究文献质量评价[J].中华疾病控制杂志，2014，18（10）:

914-915.

[8]曹世义.观察性研究Meta分析在社会因素与健康研究中的应用——以吸烟为例[D].华中科技大学,2014.

[9]McAdams-DeMarcoMA，LawA，SalterML，etal.FrailtyasaNovelPredictorofMortalityandHospitalizationinIndividualsofAllAgesUndergoingHemodialysis[J].JAmGeriatrSoc，2013，61（6）:

896-901.

[10]RoshanravanB，KhatriM，Robinson-CohenC，etal.AProspectiveStudyofFrailtyinNephrology-ReferredPatientsWithCKD[J].AmJKidneyDis，2012，60（6）：

912-921.

[11]JohansenKL，ChertowGM，JinC，etal.SignificanceofFrailtyamongDialysisPatients[J].JAmSocNephrol，2007，18（11）:

2960-2967.

[12]JohansenKL,DalrympleLS,DelgadoC,etal.Comparisonofself-report-basedandphysicalperformance-basedfrailtydefinitionsamongpatientsreceivingmaintenancehemodialysis[J].AmJKidneyDis,2014，64（4）：

600-607.

[13]LeeSJ，SonH，ShinSK.Influenceoffrailtyonhealth-relatedqualityoflifeinpre-dialysispatientswithchronickidneydiseaseinKorea:

across-sectionalstudy[J].HealthQualLifeOutcomes，2015，29（13）:

70.

[14]MansurHN，ColugnatiFA，GrincenkovFR，etal.Frailtyandqualityoflife:

across-sectionalstudyofBrazilianpatientswithpre-dialysischronickidney