《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点Word下载.docx
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VKA
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NOAC:
任何临床情况
择期/NSTE-ACS*
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择期/NSTE-ACS”
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TT肝素（UFH或依诺肝素）
*NOAC及时中断；
#NOAC没有及时中断；
「减少剂最；
呵考虑比伐芦定作为替代
A=阿司匹林；
0氟毗格雷；
H二肝素；
O口服抗縦药物；
PC2经皮冠状动脉介入治疗；
图1房颤患者PCI术中抗栓策略。
在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮
抗剂进行预处理，P2Y12受体拮抗剂首选氯毗格雷。
对于使用维生素K拮
抗剂（VKA）的患者，氯毗格雷负荷剂量一般选择300mg。
无论是否中
断新型口服抗凝药（NOAC）治疗，氯毗格雷负荷剂量建议选择300mg或600mg。
对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者,术前通常无需停用VKA,但需检查国际标准化比值（INR）。
术中在活化凝血时间（ACT,维持n225秒）的指导下使用低剂量（30〜50U/kg）晋通肝素治疗。
对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药。
但若行择期PCI，可考虑在术前停药，通常术前停药12〜24小时，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间。
无论是否中断NOAC,术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。
PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC术前剂量治疗。
术中抗凝除了肝素类药物，也可考虑采用比伐芦定作为替代，但不推荐使用磺达肝癸钠。
（-）PCI术后及出院后抗栓治疗
PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
推荐大多数患者出院后采用OAC+单一抗血小板药物（首选氯毗格雷）双联抗栓治疗12个月，之后停用抗血小板治疗,给予OAC单药治疗。
根据患者的缺血和出血风险，可酌情考虑延长（>
12个月）或较早停用（如6个月）抗血小板治疗（图2）。
DAPD双联抚血小板治疗；
DES=药物洗脱支架；
NSAID二非笛体类抗炎药；
PPI=质子泵抑制剂；
SAPT二单一抗血帰沿疗
图2需要OAC治疗的房颤患者PCI围术期抗栓管理流程。
如无禁忌症，术后OAC治疗推荐首选NOAC,而非VKA。
应根据表2中经随机对照试验验证的方案给药。
表2ACS和/或PCI合并房颤患者NOAC的给药方案
药物
使用别量
减低帝JS
需昨屋的临床啊
达比加瞬
150mg毎日2次（高血1飙险）
110mg每日2次（高出血风险）
未验证
利伐师
15mg每日1；
欠
10mg每日1次
OW率3O~5OmL/min
5mg每日2次
2.5mg每日2次
满足下列3项中的2项时：
年龄巴80岁，体重S60kg或肌酹>
133pmol/L
艾多溯
60mg每日欠
30mg每日1次
肌酣青孵15巧0mL/min、体重w60kg或合并使用GPI
GPI=血小蹶槍蛋白受腕抗剂；
RCT=随机^照试验
注意：
利伐沙班10mgqd和2.5mgbid用于房颤患者不是其在中国获批的用法用量，不推荐说明书外用药。
RE-DUALPCI研究中以达比加群110mgbid为基础的双联抗栓治疗较三联治疗趋向増加缺血事件风险，因此血栓栓塞风险较高者推荐达比加群150mgbidz而出血风险较高者可选择110mgbid。
PIONEERAF-PCI硏究针对ACS和/或PCI合并房颤人群，硏究利伐沙班15mgqd+P2Y12受体拮抗剂及利伐沙班2.5mgbid+DAPT两种方案。
从卒中预防获益的角度，推荐采用利伐沙班15mg每日1次的双联抗栓方案。
双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班（15/10mgqd,根据
肌軒清除率调整），在停用抗血小板治疗后应采用足剂量利伐沙班（20/15mg,根据肌軒清除率调整）。
三、稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
参考利伐沙班AFIRE研究的结果，根据CHA2DS2-VASC评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。
对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者，可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75〜100mg/d（或氯毗格雷75mg/d）。
对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKAO
表3高缺血风险与高出血风险定义
局缺血风险
高出血风险
需透析或eGFR<
15ml/min/1.73m2
四、特殊人群的抗栓治疗
1.高龄患者
高龄冠心病合并房颤患者是血栓栓塞高危人群，其抗栓策略可根据缺血/
血栓风险和出血风险确定。
建议对高龄患者加强综合管理,并适当调整抗
凝药物剂量。
2、肾功能不全患者
肾功能不全患者血栓栓塞及出血风险均増加，接受NOAC治疗的患者可
根据肾功能调整剂量。
NOAC在不同肾功能时的给药剂量参见图3。
需篇丨＞95|50-95[30-49丨件29及透析
无适应症1无适应症
I
叽qdJ无适应症
图3ACS和/ngPCI合并房颤患者不同肾功能时NOAC的剂量推荐。
对于肌肝清除率＜15ml/min和需透析的患者，不建议使用NOAC。
对于肌肝清除率在15〜29ml/min的患者，可以考虑除达比加群外其余三种低剂量NOAC治疗。
3、胃肠道疾病患者
胃肠道是冠心病患者抗栓治疗并发出血最常见的部位。
质子泵抑制剂
（PPI）可减少胃肠道出血风险，尤其是有胃肠道出血或溃疡史以及合并使用抗血小板治疗或OAC治疗的患者。
阿司匹林、双联抗血小板治疗
（DAPT）或OAC治疗的患者，如存在胃肠道出血高风险，推荐同时使用
PPIo
4、瓣膜性房颤患者
瓣膜性房颤定义为人工机械瓣膜置换或中重度二尖瓣狭窄时发生的房颤。
瓣膜性房颤患者的抗凝治疗应选用华法林。
五、特殊倩况下的抗栓治疗
k非心脏外科手术和CABGffl术期低出血风险手术且患者无出血危险因素，可不中断华法林治疗，但术前应严密监测INR，确定其位于治疗目标范围（INR2.0~3.0）。
高出血风险手术和/或患者伴有出血危险因素，术前应中断华法林治疗。
根据手术出血情况,在术后12〜24小时重新开始抗凝。
出血风险高的手术，可延迟至术后48〜72小时再重启抗凝。
低出血风险及出血容易控制的手术，无需中断NOAC治疗，在术后数小时可重启抗凝,高出血风险手术可在术后24-72小时重启抗凝治疗。
2、房颤导管消融圉术期
术前已服用华法林或NOAC的患者，围术期无需中断抗凝治疗。
鉴于房颤导管消融本身出血风险低，结合围术期抗凝的硏究证据,建议也无需中断抗血小板治疗。
3、华法林与NOAC之间转换
由华法林转为NOAC:
先停用华法林，密切监测INROINR<
2.0时，可立即给予NOAC。
INR在2.0~2.5时，可立即或最好第2天给予NOAC。
INR>
2.5时，应每1〜3天监测1次INR,到上述范围再开始给药。
由NOAC转为华法林:
继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半具他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。
华法林从标准剂量起始”并根据INR调整剂量。
如INRv2.0，应在1〜3天后重复检测INRo直至INR>
2.0时停用NOAC,并在1天后重复检测INR。
停用NOAC后第1个月内严密监测INR,直至INR稳定。
六、抗栓治疗的岀血风险管理
V定期风险评估并密切监测
动态评估患者的缺血和出血风险以明确治疗强度和疗程,及时调整治疗方案。
VKA治疗患者INR波动性大，更应密切监测。
NOAC治疗患者应监测肾功能，必要时根据肾功能调整剂量。
2、个体化的岀血处理
如发生出血，应对出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影响出血的因素（如肝肾功能、嗜酒、合并用药、既往出血史等）进行评估，并采取相应的措施。
建议患者不应因小出血或瘀斑而随意停止抗栓治疗。
3、合理使用PPI和NSAID
考虑应用PPI减少胃肠道出血，尤其是对于联合抗栓治疗的患者。
应避免使用非角体类抗炎药（NSAID）,因其可影响阿司匹林疗效,同时増加出血风险和血栓风险。
附录
对于房颤患者,卒中风险评估应采用CHA2DS2・VASc评分,出血风辭估应采用HAS-BLED评分
NOAC用于三联抗栓、双嘶栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证时应作为首选
合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者瞬VKA
严重肾功能不全患者（透析或肌酹清除率＜15ml/min）首选VKA++
如使用VKA,INR目标值在联合般时为2.0-2.5、单药治疗时为++
2.0-3.0z治疗目标范围内时间＞65%
OAC+抗血"
皈治疗的思者应考虑使用PPI,以降低胃肠道出血风险++CHA2DS2-VASci¥
^＞2的男性或的女性应长期抗凝治疗++
对于秋性t備好、CHA2DS2-VASci^为1的男性和为2敬性也+/士鈿跚台疗
acs和减pa合并房艇者帧歸疗
抗凝治疗患者如计划进行PCI*可采用写E房颤患者相同的抗血小板+十
治疗曲敬理
・如不了解冠脉病变严重程度,应延迟采用P2Y]2受体拮抗剂逬行预处理+/±
VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA,但+/±
需查INR_
NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于所使用的药物和肾功能
+/±
■通常术前停药12-24/Jx时，达比加騁肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间
•PC床后早期，例如当晚或次晨『应重新开始NOAC治疗+/±
VKA或NOAC治疗的患者行PQ,无论是否中断抗凝，术中使用低剂+/士
霸酬素（30-50U/kg）治疗，州鵬ACT调對慢一
术中抗凝可考虑采用比伐芦走（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后十十
1.75mg/kgi.h-i,鶴至术后3・4h）替代普通肝素十
ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗
・高缺血/血栓风险和低出血风险患者岀院后可继续使用阿司匹林（如三联治疗）至术后1个月,但很少超过1个月
・三瞒台疗时避免使用替格瑞洛禾暗拉格雷
大多数患者在出院后可采用双轍栓方案（OAC+P2Y12受体拮抗++
剂）
■P2Yh受体歸剂首选氯毗格雷+十
・对于高缺血和低出血风险患者,替瞬洛可能是合理的鳞+/土
■联合抗榕台疗时，鯉免使用普拉格雷
对于PCI术前使用VKA的患者,支架术后继续使用VKA是合理的,前提是患者INR控制良好,酰血栓栓劉出血并发症
大多数患者在仲寸停用池/」皈治疗-
・低缺血或高出血风险患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如S月）+/±
•高缺血和低岀血风险患者,考虑延长单一M血小板治疗（〉1年）+/士
停用抗血＜1皈治疗后，应继续予以卒中预防剂量的OAC++
・双联抗栓治疗砒］采用協IJ量利伐沙班（15mg每日1次，晦清瞬
30-50ml/minH^lOmg每日1次）,在停眯血小板治疗后，卿；
譌+/+率250ml/min时采用20mg每日1次,肌酹清除率30・49ml/min时采"
用15mg每日1；
欠,肌酹清除率15・29ml/min时可慎用15mg每日1况
離斷滿合并房额患者的揃錨疗
稳定性冠/鴻合并房颤患者根据CHA2DS2-VASC评分,如具有抗凝十+
指征,推湃中预删酗OAC单药治疗
不主张OAC联合抗血小板治疗,除非患者冠状动脉事件风险非常高”
且出血风险较低'
对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐洌0E）靈!
LL加用阿司匹林75・100mg/d（或氯0比格雷75+/±
mg/d）单—岚皿」皈药物治疗。
说明
推荐分类原则
与治疗或操作相关的证据状态
共识声明说明
研究证据或专家一嗨来用该治疗作
不应采取该治疗
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